早產兒eugr與營養(yǎng)支持

1、早產兒宮外生長發(fā)育遲緩與營養(yǎng)支持,NICU 李芬,Company Logo,EUGR 定義,宮外生長發(fā)育遲緩(Extrauterine Growth Restriction,EUGR ),◆ 早產兒在出院時生長發(fā)育計量指標(包括體重、身長或頭圍)在相應宮內生長速率期望值的第10百分位水平以下(≤生長曲線的第10百分位)。 Clark RH，Thomas P，Peabody J．Extrauter

2、ine growth restriction remains a serious problem in prematurely born neonates [J]．Pediatrics，2003，111(5)：986—990.,Company Logo,EUGR 發(fā)生率,■ Clark — 美國 124個NICU 24371個胎齡在23～34周的早產兒 EUGR發(fā)生率： 體重－28％、身長－34％、 頭圍－16％ ■

3、 Radmacher — 200名ELBWI EUGR發(fā)生率：66％～86％■ 單紅梅 —上海市5家三甲醫(yī)院的1196例早產兒 EUGR發(fā)生率：體重－49.7% 、頭圍－23.1％,Company Logo,EUGR 的發(fā)生及影響因素,早產兒為何會發(fā)生EUGR？,早產兒臟器發(fā)育 不成熟,,難以耐受常規(guī)喂養(yǎng),早產兒的多種并發(fā)癥及相關疾病,,,難以達到推薦的營養(yǎng)攝入標準,,,EUGR,Company

4、 Logo,EUGR 的發(fā)生及影響因素,AAP推薦的早產兒營養(yǎng)攝入標準與現(xiàn)狀,■ 推薦：熱卡 — 120kcal/kg.d 蛋白質 — 3.0g/kg.d■ 現(xiàn)狀：Embleton等對105個BW≤1750g，GW≤34w 的早產兒進行每日營養(yǎng)攝入量的統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn),,Next page,Company Logo,EUGR 的發(fā)生及影響因素,Company Logo,EUGR 影響因素：

5、■ 最重要 出生體重、出生胎齡■ 其次 生理性體重下降的發(fā)生、追趕性生長的缺乏■ 其它 男性、生后第1天需要機械通氣、住院期間使用激素、 生后28d時仍需呼吸支持、NEC等 ■ IUGR患兒出院時往往發(fā)生EUGR,EUGR 的發(fā)生及影響因素,Company Logo,EUGR 對預后的影響,■ Lucas et al 在大腦發(fā)育的敏感期營養(yǎng)不良的早產兒7～8歲時IQ值較低；

6、■ 8月齡時頭圍低于正常值預示著8歲時低的IQ值； ■ 流行病學資料 SGA和1歲時身材矮小者之后發(fā)生高血壓、糖尿病、中風的風險較高；■ Baker et al 低出生體重早產兒在成人期罹患冠心病的比例較高 ；,Company Logo,EUGR 對預后的影響,NICHD 對600個ELBWI的預后進行了觀察,■ 對象：600個BW在501～1 000g間的ELBW患兒； ■ 方法：根據(jù)他們生長

7、速度的快慢分成4組，在糾正胎齡18～22月齡時進 行隨訪； ■ 結果：隨著1至4組生長速度的加快(從12.0g/kg.d至21.2g/kg.d)，腦性癱 瘓、Bayley精神發(fā)育指數(shù)(MDI)<70、運動發(fā)育指數(shù)(PDI)<70、神經檢測異常、神經發(fā)育不協(xié)調、需要再次入院治療的發(fā)生比例大大降低； 隨著頭圍增長速度的增快亦有著相似的結果； ■

8、結論：ELBW患兒在NICU住院期間的生長速度對于糾正胎齡18～22月時的神經發(fā)育和生長情況產生了顯著且獨立的影響；,Company Logo,營養(yǎng)支持方法,Company Logo,腸外營養(yǎng),早產兒生后胃腸道外營養(yǎng)的補充是急需的！,■ 國外多項臨床研究證實 VLBWI生后1d起開始腸外營養(yǎng)，可以減少生后體重的下降程度、提高生長速度、保證患兒處于正氮平衡，并防止新生兒早期營養(yǎng)不良的發(fā)生；該方法可被剛出生的VLBWI耐受，未增

9、加代酸、高膽固醇、高甘油三酯的發(fā)生風險；■ 林新祝等 早期足量的腸外營養(yǎng)可以降低EUGR發(fā)生率、平均住院天數(shù)、應用腸外營養(yǎng)的天數(shù)、生后體重下降輻度，并提高生后第3天時的熱卡攝入量及每日體重增長克數(shù)，RTBW時間及經胃腸達到攝入標準的時間也有縮短；,Company Logo,早產兒腸外營養(yǎng)指南 by YU VY,d1起應用，補充量6～10g/kg.d，適當調整劑量保持血糖水平在2.6～10mmol/L；胰島素僅用于葡萄糖

10、攝入量低至6g/kg.d時血糖值持續(xù)>15mmol/L并伴有糖尿和滲透性利尿表現(xiàn)的患兒；胰島素靜脈維持劑量0.05μ/kg.h，在持續(xù)高血糖時適當增加劑量；,碳水化合物,d1：60～80ml/kg.d，逐漸增加，1w末達120～150ml/kg.d；胎齡<28w的早產兒置于最大濕度環(huán)境中(90%)至少7d；生后每日體重丟失量在5%～15%之間為適度；,液體量,靜脈氨基酸可從生后第1天開始添加，最高攝入量為3.5g/kg

11、.d，起始劑量約為最高劑量的1/2；,蛋白質,推薦熱卡攝入量為120kcal/kg.d(伴有慢性肺部疾病者更高)；,熱量,,Company Logo,與氨基酸同時開始添加，生后1d內可從1g/kg.d起始，之后兩天內加至2g/kg.d及3g/kg.d；,脂肪,配制腸外營養(yǎng)時必須在脂肪乳劑后添加，以減少配制過程中由于管壁吸附及光降解作用造成的損失；,維生素,礦物質攝入量：鈉(3～5mmol/kg.d)、氯(3～5mmol/kg.d)、

12、鉀(1～2mmol/kg.d)、鈣(1.5～2.2mmol/kg.d)、磷(1.5～2.2mmol/kg.d)、鎂(0.3～0.4mmol/kg.d)；微量元素包括：鋅(6～8μmol/kg.d)、銅(0.3～0.6umol/kg.d)、硒(13～25nmol/kg.d)、錳(18～180nmol/kg.d)、碘(8nmol/kg.d)、鉻(4～8nmol/kg.d)、鉬(2～10nmol/kg.d)；,礦物質及微量元素,早產兒

13、腸外營養(yǎng)指南 by YU VY,Company Logo,腸內營養(yǎng),微量腸內喂養(yǎng) (minimal enteral nutrition,MEN),■ 定義 連續(xù)5天以上不以營養(yǎng)素與能量供應為目的的經腸道喂養(yǎng)，液體量不高于10ml/kg/day；■ 優(yōu)點 促進胃腸激素的分泌及胃腸功能的成熟； 個別RCT報道它除了可以促進早產兒腸道的蠕動外，還可以減少阻塞性黃疸及骨質礦化不全的發(fā)生；

14、■ 相關研究 近期一組RCT報道，生后48h內開始MEN的NRDS患兒與48h后開始的患兒相比，需要腸外營養(yǎng)支持、達到全腸內營養(yǎng)、以及需要使用氨茶堿、機械通氣的時間明顯縮短，并且總的體重下降百分比有下降；,Company Logo,腸內營養(yǎng),,,,,,,Company Logo,腸內營養(yǎng),母乳,■ 母乳是乳品來源的最佳選擇！,■ 優(yōu)點 營養(yǎng)：早產母乳中蛋白質含量高；乳清蛋白比例高；脂肪和乳糖量較低；鈉鹽較高；鈣

15、磷易于吸收。 胃腸道：胃排空快；母乳中的某些成分，包括激素、肽類、氨基酸、糖蛋白，對小腸的成熟起一定作用。,免疫：早產母乳中的乳鐵蛋白、溶菌酶、分泌型IgA、干擾素和低聚糖有助于保護早產兒防御感染，減少NEC的發(fā)生。 神經發(fā)育：早產母乳中富含長鏈多不飽和脂肪酸（如DHA、AA）和牛磺酸，促進早產兒視網膜和中樞神經系統(tǒng)的發(fā)育。 心理：直接哺乳增進母子感情，增強母性和母親信心。 遠期健康： 母乳

16、喂養(yǎng)時間越長，將來發(fā)生代謝綜合征（肥胖、高血壓、Ⅱ型糖尿病、心腦血管?。┑臋C率越低。,Company Logo,腸內營養(yǎng),腸內營養(yǎng),1、早期母乳可促進腦白質的發(fā)音，IQ>8分2、骨骼發(fā)音：理論上能降低成年骨折的發(fā)生率。3、過敏性疾?。阂粋€隨機對照研究提示：濕疹、哮喘、食物過敏的發(fā)生率均下降4、早產兒需要更多的蛋白質、磷、鈣離子、能量和微量元素。,Company Logo,腸內營養(yǎng),為何要添加母乳強化劑？,■ 母乳喂養(yǎng)的早

17、產兒在生后初期的生長情況比較令人滿意，但到產后30天時早產兒母親的乳汁內各種營養(yǎng)素的含量很低，已不能滿足早產兒生長的需要。因此，此時需進行母乳強化劑的添加。 2.不提倡使用強化配方奶促足月小樣兒快速生長（早期快速生長，將付出遠期的健康代價）。,Company Logo,腸內營養(yǎng),母乳強化劑（Human Milk Fortifier ）,■ 成份 牛乳清蛋白或其水解產物，以葡萄糖聚合物或麥芽糖復合劑為主要成份的碳水化合物，鈉、鈣

18、、磷、鎂等大量電解質，以及一些微量元素和維生素； ■ 優(yōu)點 增加患兒的氮儲備，促進生長和骨質礦化；■ 用法 當患兒奶量達到100ml/kg.d或全腸內喂養(yǎng)的時候即可添加強化劑，最終的營養(yǎng)攝入目標是180ml/kg.d的含有強化劑的早產兒母乳；,Company Logo,腸內營養(yǎng),HMF相關研究 (by Mukhopadhyay et al),■ 對象：166名早產兒（BW≤1 500g，胎齡≤3

19、4w）；■ 方法： 將患兒隨機分組，試驗組母乳喂養(yǎng)并添加HMF，對照組純母乳喂養(yǎng)，觀察兩組患兒體重、身長、頭圍的生長情況；■ 結果：試驗組與對照組相比,體重(15.1、12.9g/kg.d，P<0.01)、頭圍(0.83、0.75cm/w，P <0.01)增長更快，并且具有顯著性差異；試驗SGA亞組與對照SGA亞組相比，體重(16、12.9g/kg.d， P=0.002)和身長(1.09、0.92cm/w，P =0.

20、042)增長明顯；AGA亞組中，試驗組的身長有顯著增長(1、0.82cm，P =0.006)，但體重和頭圍在二組間無明顯變化，但對照組中的喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象更常見。 ■ 結論：為VLBW患兒添加母乳強化劑后生長更快，此現(xiàn)象在SGA亞組(體重和身長)比AGA亞組(身長)更顯著；,Company Logo,腸內營養(yǎng),早產兒配方乳（Preterm Formula）,■ 早產兒母乳來源困難時的最佳替代品；■ 為了適應早產兒的生長和營養(yǎng)需求，進

21、行了特殊營養(yǎng)素的添加，并且熱卡含量也相對較高；■ 有研究證實長期服用早產兒配方乳可以促進患兒的視覺成熟、提高生長速度和IQ值、特別對于具有發(fā)生發(fā)育遲滯高危因素的SGA患兒和男性患兒來說，尤為重要；,Company Logo,各種早產兒配方乳的共同特點,■ 蛋白含量高，乳清蛋白與酪蛋白比例為60∶40或70∶30，供應足量的胱氨酸?！?脂肪中中鏈脂肪酸占40%，易于消化吸收。亞油酸含量高，利于促進嬰兒腦細胞的生長發(fā)育?！?碳水

22、化合物中60%為多聚葡萄糖，供給所需要熱量，不增加血滲透壓。 ■ 鈉含量增加，補充早產兒腎排鈉量增加的需要?！?鈣含量為正常母乳含量的3倍，使Ca∶P接近2∶1?！?維生素和微量元素的強化。,Company Logo,腸內營養(yǎng),出院后配方乳（Postdischarge Formula,PDF）,■ 成份 介于早產兒乳與足月配方乳之間，含有高水平的蛋白質、鈣、磷、鋅，并富含維生素和微量元素；■ 相關研究

23、 Lucas等對284例早產兒分別進行PDF及普通配方乳喂養(yǎng)直到生后9月，結果顯示PDF組患兒在體重、身長方面都比配方乳組有顯著優(yōu)勢，體重、身長分別平均增加370g及1.1cm，并且身長方面的差異一直持續(xù)至生后18月齡；二組間的區(qū)別在男性患兒中表現(xiàn)更加顯著，其身長差異在18月齡時達1.5cm；,AAP推薦在早產兒生后9月內服用PDF!,腸內營養(yǎng),1、PDF（post discharge formula）2、早產兒出院時

24、生長遲緩和營養(yǎng)不良；予PDF后在體重、身高上均有差異。3、更好的骨礦物質量（骨礦化程度不、同），生長趨勢更好4、出院后快速增加，不會增加心血管疾病的風險。,營養(yǎng)規(guī)劃,1、大腦：營養(yǎng)不良的患兒，IQ較低；4周的營養(yǎng)規(guī)劃有利于早產兒的腦發(fā)音，而且營養(yǎng)不良產生的影響是永久性的，可影響患兒的認知功能、運動功能及大腦結構。2、心血管疾?。哼^快生長對患兒遠期將產生較大影響：肥胖、冠心病、高血壓等3、出生后加速生長假說：加重遠期心血管疾病和血

25、壓的風險,,1、正常新生兒：最佳規(guī)劃期是出生時；而早產兒需高營養(yǎng)促進快速生長，并不促進心血管疾病的發(fā)生。2、12g/kg.d 有利于心血管疾病 15g/kg.d （宮內速率生長）無循證醫(yī)學證據(jù) 18g/kg.d 最佳生長結局（新生兒期生長速率）,Company Logo,總結,為了使早產兒得到最佳的營養(yǎng)支持，減少EUGR的發(fā)生,Company Logo,為了早產兒的健康 我們還要付出努力！,Than