早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持矛盾及處理

1、早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持矛盾及處理,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院新華醫(yī)院2010 廣東,早產(chǎn)兒早期腸道內(nèi)喂養(yǎng)矛盾,吞咽不協(xié)調(diào) 胃食管返流 胃潴留 吸入 喂養(yǎng)相關(guān)性低氧血癥,早產(chǎn)兒早期腸道內(nèi)喂養(yǎng)矛盾,乳糖不耐受 蛋白質(zhì)過敏 應(yīng)激性潰瘍 NEC 感染等,早產(chǎn)兒早期腸道喂養(yǎng) 矛盾機(jī)理,機(jī)械性消化－消化道動(dòng)力 食物向前推進(jìn) 食物與消化液充分混合 化學(xué)性

2、消化－消化液 食物分解成小分子,從胃腸道動(dòng)力特點(diǎn) 分析矛盾機(jī)理 吸吮、吞咽 食管運(yùn)動(dòng) 胃動(dòng)力 小腸運(yùn)動(dòng) 結(jié)腸、肛門直腸運(yùn)動(dòng),,,,,,,32,,34,吸吮、吞咽,,吸吮、吞咽 12～15 周開始出現(xiàn) 26～28 周可有較協(xié)調(diào)吸吮動(dòng)

3、作 32～34 周基本發(fā)育成熟 AACN Clinical issues 2004, 15(1): 83~86,食管運(yùn)動(dòng) （32 周食管蠕動(dòng)存在） 食管上端括約肌 食管體部 食管下端括約肌 AACN Clinical issues 2004, 15(1): 83~86,胃運(yùn)動(dòng)

4、 基本電節(jié)律 胃內(nèi)因素 十二指腸因素,胃運(yùn)動(dòng) ＞33 周胃蠕動(dòng) 逐漸發(fā)育成熟 AACN Clinical issues 2004, 15(1): 83~86,,,,,無收縮活動(dòng)期,無規(guī)律活動(dòng)期,規(guī)律收縮期,小腸運(yùn)動(dòng),Ⅰ,Ⅱ,,Ⅲ,小腸運(yùn)動(dòng) ＜ 31 周小腸呈低幅無規(guī)律收縮

5、 無向前推進(jìn)活動(dòng) AACN Clinical issues 2004, 15(1): 83~86,結(jié)腸運(yùn)動(dòng) 足月兒與成人相似 早產(chǎn)兒不清楚 直腸肛門運(yùn)動(dòng) 足月兒不清楚 AACN Clinical issues 2004, 15(1): 83~86,從胃腸道消化吸收特點(diǎn) 分析矛盾機(jī)理 碳水

6、化合物消化吸收 脂肪消化吸收 蛋白質(zhì)消化吸收,碳水化合物消化吸收,多糖 唾液和胰淀粉酶量和活性低 不到足月兒的30％ （出生12～16周后逐漸成熟） 雙糖 乳糖酶量和活性低 乳糖不耐受 （36周達(dá)到足月兒水平） 單糖 17～20周即可吸收,脂肪消化吸收,脂酶 32～34周＜65％攝入脂肪消化吸收

7、 舌脂酶 胃脂酶 胰脂酶 膽鹽 早產(chǎn)兒低 32～36周為足月兒的1/3～1/2,,膽鹽,,中鏈甘油三酯,,膽鹽,長(zhǎng)鏈甘油三酯,蛋白質(zhì)消化吸收,胃 20周胃蛋白酶、胃酸分泌 早產(chǎn)兒 PH＞7 胃蛋白酶量少 小腸 蛋白酶、氨基肽酶活性可,胃腸道激素調(diào)節(jié) 胰腺外分

8、泌功能,早產(chǎn)兒早期腸道內(nèi)喂養(yǎng) 矛盾處理,矛盾處理,喂養(yǎng)目的 喂養(yǎng)時(shí)間 喂養(yǎng)途徑 喂養(yǎng)方式 喂養(yǎng)內(nèi)容 喂養(yǎng)監(jiān)測(cè) 喂養(yǎng)影響因素,喂養(yǎng)目的,是促進(jìn)消化功能成熟 不僅是給予營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),喂養(yǎng)時(shí)間,沒有證據(jù)表明延遲喂養(yǎng) 會(huì)降低 NEC 發(fā)生率 有證據(jù)表明延遲喂養(yǎng) 腸粘膜發(fā)育障礙 早期腸道微量喂養(yǎng) 指生后4天以內(nèi)開始喂養(yǎng)

9、,Cochrane Database Syst Rev 2002, ( 2 ):CD001970,喂養(yǎng)時(shí)間,體重＞1500g 無臨床異常情況 生后 12小時(shí)內(nèi)腸道內(nèi)喂養(yǎng) 極低出生體重兒 無臨床異常情況 現(xiàn)多數(shù)于生后頭 3天內(nèi)腸道內(nèi)喂養(yǎng) 2~3 周內(nèi)達(dá)到完全腸內(nèi)喂養(yǎng),喂養(yǎng)途徑,經(jīng)口喂養(yǎng) ＞1500g ＞32w 胃管喂養(yǎng) 1000~1500g ＜32w 幽

10、門管喂養(yǎng) ＜1000g 嚴(yán)重胃排空延遲 嚴(yán)重胃食管返流 喂養(yǎng)相關(guān)低氧血癥 反復(fù)呼吸暫停,Seminar Neonatology 2001 , 6(5):417～24,喂養(yǎng)方法,間斷喂養(yǎng) （q6h～q2h） 胃腸激素釋放 胃潴留減少

11、 喂養(yǎng)相關(guān)低氧血癥 持續(xù)喂養(yǎng) （微泵） 喂養(yǎng)相關(guān)低氧血癥改善 喂養(yǎng)不耐受加重,喂養(yǎng)方法,間斷和持續(xù)喂養(yǎng)交替 刺激胃腸激素釋放 喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低 達(dá)到完全胃腸喂養(yǎng)時(shí)間短 非營(yíng)養(yǎng)性吸吮 刺激迷走神經(jīng)興奮 促進(jìn)胃泌素胃動(dòng)素分泌 J Perinatol 2000,

12、20(1): 46~53,喂養(yǎng)內(nèi)容,120 kcal/kg/day （60～80 kcal/kg/day ） 50% 　基礎(chǔ)代謝　 12.5%　新組織合成　　　 12.5%　排泄所需　　 25%　 儲(chǔ)備 母乳喂養(yǎng)達(dá) 180 ml/kg/day 滿足生長(zhǎng)需要,喂養(yǎng)內(nèi)容,母乳 母乳 + 母乳添加劑(鐵強(qiáng)化) 早產(chǎn)兒配方奶 庫(kù)奶 早產(chǎn)兒出院

13、后配方奶,母乳,蛋白質(zhì)含量高但利用低 鈣磷含量不足 含有較多生長(zhǎng)必須脂肪酸 免疫保護(hù)作用 室溫下 4h 冰箱 2~4℃ 48h 低溫冰箱 -20 ℃ 3月,母乳添加劑,以牛乳為原料 強(qiáng)化成分主要為蛋白質(zhì)、礦物質(zhì) 及維生素 每 100ml 增加 14 大卡 粉劑或液體 先給半量 24h 能夠耐受給全量,母乳添加劑,指征 體重≤1500g 胎齡

14、≤34w 母乳喂養(yǎng)達(dá) 100~150ml/kg /day 體重＞1500g 需密切關(guān)注高危兒 PN＞2w （鈣，磷不足） 體重增長(zhǎng)緩慢 喂養(yǎng)量受限 母乳喂養(yǎng)量不足 可用液體奶 ( 強(qiáng)化 ) Nutr Clin Pract 2009, 24: 363-376,早產(chǎn)兒配方奶,熱卡高 強(qiáng)化

15、蛋白質(zhì) 乳糖含量低 中鏈脂肪酸含量高 強(qiáng)化鈣，磷，鐵 強(qiáng)化維生素,喂養(yǎng)內(nèi)容,母乳 母乳 + 母乳添加劑(鐵強(qiáng)化) 早產(chǎn)兒配方奶 庫(kù)奶 早產(chǎn)兒出院后配方奶,補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì),強(qiáng)化母乳或早產(chǎn)兒配方奶 喂養(yǎng)量＜ 100~150ml/kg /day 補(bǔ)充維生素A、D、C 非強(qiáng)化母乳或嬰兒配方奶 補(bǔ)充多種維生素 鐵強(qiáng)化配方奶或鐵強(qiáng)

16、化HMF提供 需要量＞ 2mg/kg /day Nutr Clin Pract 2009, 24: 363-376,喂養(yǎng)量,0.5～1ml/kg /h 12～24ml/kg /d,,Cochrane Database Syst Rev 2005, ( 3 ):CD000504,不同體重早產(chǎn)兒喂養(yǎng)量,喂養(yǎng)后監(jiān)測(cè),喂養(yǎng)不耐受監(jiān)測(cè) 喂養(yǎng)后生長(zhǎng)監(jiān)測(cè),,喂養(yǎng)不耐受監(jiān)測(cè),每隔 2～4 小時(shí)

17、監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留乳汁量 ＜所需喂養(yǎng)量的25～50％繼續(xù)喂養(yǎng) 監(jiān)測(cè)腹圍、腹壁顏色及腸鳴音次數(shù) 腸穿孔征象 大便的次數(shù)和性質(zhì) 膽汁返流或嘔吐 嚴(yán)重呼吸暫?；蛐膭?dòng)過緩 嚴(yán)重心肺功能不全,Pediatrics 2003, 111 ( 4 pt 2 ): e461～70,喂養(yǎng)后生長(zhǎng)監(jiān)測(cè),Seminar Neonatology 2001 , 6(5):417～24,皮質(zhì)激素嗎啡茶堿