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文檔簡介
1、早產(chǎn)兒的院內(nèi)營養(yǎng)支持策略,北京大學深圳醫(yī)院兒科 周于新,1.前言—早產(chǎn)兒救治的重點,我國每年出生100多萬早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持治療是早產(chǎn)兒治療工作的重要方面隨著早產(chǎn)兒救治水平提高,對營養(yǎng)支持的要求越來越高在我國宮外生長遲緩(EUGR)普遍存在(50%左右) Clark等對24371例早產(chǎn)兒的研究中發(fā)現(xiàn),以體重、身長、頭圍作為生長參數(shù),分別有28%,34%,16%低于第10百分位。 我國的多中心研究顯示,6
2、96例早產(chǎn)兒在出院時體重、身長、頭圍分別有60%,58.9%,29.5%低于第10百分位,其中238例極低出生體重兒(very low birthweight ,VLBW)以體重為指標,EUGR達82.9%。,,怎樣達到早產(chǎn)兒最佳營養(yǎng)狀態(tài)和實現(xiàn)理想的生長?面臨著許多挑戰(zhàn)。,矛盾—營養(yǎng)程序化(nutritional programming),營養(yǎng)欠缺: 生長發(fā)育遲緩、遠期智力發(fā)育受損 成年后
3、慢性疾病營養(yǎng)過剩: 成年后代謝性疾病,怎樣才好?,美國兒科學會 應(yīng)給予充足和均衡的營養(yǎng)素,使早產(chǎn)兒的生長速率和體 重增長的成分接近相同胎齡的正常胎兒歐洲 為早產(chǎn)兒提供營養(yǎng)素的質(zhì)和量要滿足類似于胎兒在宮內(nèi)的生長和與之相符的滿意的功能狀態(tài),早產(chǎn)兒的營養(yǎng)要保質(zhì)保量,量:生長速率(體重)質(zhì):體成分和功能,我國早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持目標,滿足生長發(fā)育的需求促進各組織器官的成熟預(yù)防營養(yǎng)缺乏和過剩保證
4、神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育有利于遠期健康 2009年中華醫(yī)學會兒科分會新生兒學組,2.早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持途徑,經(jīng)胃腸道營養(yǎng)胃腸道外營養(yǎng) 全胃腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition ,TPN) 部分胃腸道外營養(yǎng)(PPN),3.早產(chǎn)兒3階段營養(yǎng)方案,過渡階段:生后頭10天內(nèi),疾病影響生理 學不穩(wěn)定。 通常需TPN或PPN。穩(wěn)定生長階段:逐步過渡到經(jīng)胃腸道營養(yǎng)出院后階段:使
5、用如PDF等經(jīng)口喂養(yǎng)。,4.早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)生理特點,各器官功能不成熟:吸吮吞咽能力、食管胃的運動、小腸結(jié)腸等功能均不成熟各種消化酶分泌少且不完善:胃蛋白酶、胰蛋白酶、脂肪酶、膽鹽、淀粉酶、乳糖酶等活力不足。,5.早產(chǎn)兒各營養(yǎng)素需要量,液體量:不同胎齡從60~80~100ml/kg.d開始。穩(wěn)定后液體量范圍150~180ml/kg.d。早期強調(diào)適當限制液體。能量: 早產(chǎn)兒所需能量要高。至少>100kcal/kg.d。小于
6、胎齡兒需要更多。在來源上糖的比例不能太高,否則會使CO2產(chǎn)生過多或使蛋白質(zhì)氧化而得不到利用。,各營養(yǎng)素需要量,蛋白質(zhì): 1.蛋白能量比值(protein to energy ratio,P/E)和能量供應(yīng)同等重要。當P:E適宜 (>3~3.6g/100kcal),攝入能量>100kcal/kg.d時,可使脂肪組織的比例接近宮內(nèi)參考值和正常足月兒。 2.早產(chǎn)兒蛋白質(zhì)供應(yīng)還應(yīng)補足其累計蛋白質(zhì)缺失。故體重1000~1
7、800g早產(chǎn)兒推薦量為3.5~4.0g/kg.d,<1000g推薦量為4.0~4.5。出院前將上述劑量逐步減少。早期大量使用氨基酸是安全的,對近遠期預(yù)后有明顯益處。 3.早產(chǎn)兒還需要某些特殊的氨基酸。由于氨基酸代謝酶的發(fā)育問題,早產(chǎn)兒需要更多的半胱氨酸、牛磺酸、精氨酸、谷氨酰胺。而要防止酪氨酸、苯丙氨酸等過多。,各營養(yǎng)素需要量,脂肪 1.使用含中鏈甘油三脂(MCT)與長鏈甘油三酯(LCT)的20%脂肪乳劑比較好。 2.
8、根據(jù)不同胎齡從0.5~1g/kg.d開始。可逐漸達到 3.5~4g。 經(jīng)腸道喂養(yǎng)量更大。 3.經(jīng)腸道喂養(yǎng)注意到EPA及DHA的添加。并添加了肉堿。長期靜脈營養(yǎng)肉堿的添加? 4.危重病人肝細胞轉(zhuǎn)化脂肪酸能力受損,應(yīng)減少劑量,<1.5g/kg.d。嚴重敗血癥、黃疸、血小板減少時慎用。 5.在配置時最后加入。不能和二價離子如鈣劑合用。,碳水化合物,1.從4~6mg/kg.min開始。每日增加1~2mg。 如糖速小于
9、4mg/kg.min仍有高血糖發(fā)生,可用胰島素0.05~0.1U/kg.h。但注意低血糖更重要。2.外周靜脈輸糖濃度<12%。3.早產(chǎn)兒經(jīng)胃腸喂養(yǎng)可發(fā)生乳糖不耐受。,其他,1.電解質(zhì):注意鈣、鎂的補充。2.維生素:水溶性維生素用水樂維他、脂溶性用維他利匹特。3.微量元素:安達美或派達益兒。注意單獨補鐵,劑量2~3mg/kg.d。高劑量鐵可致:增加感染、生長遲滯、影響其他營養(yǎng)素吸收和代謝,還可能損傷早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜成熟。,6.如
10、何實現(xiàn)早期大劑量方案,早產(chǎn)兒(特別是小早產(chǎn)兒)生后最初幾天病情多不穩(wěn)定,可能出現(xiàn)RDS、感染、代謝紊亂,心功能不全等多種疾病和問題,有時需限制液體量或應(yīng)用其他藥物,如何實現(xiàn)早期應(yīng)用大劑量氨基酸是個問題。,standardized concentrated parenteral nutrition formulation,Colin等[35]嘗試用濃縮方案來解決這個問題,研究針對出生體重<1500的早產(chǎn)兒,比較常規(guī)個體化方案(iNP
11、N)和濃縮方案(scNPN)的有效性。例如150ml/kg的液體量,scNPN中營養(yǎng)液濃縮于85ml/kg中,其余50ml/kg液體由10%的葡萄糖代替(或含有電解質(zhì))。在iNPN中,出現(xiàn)病情變化時,減慢營養(yǎng)液的輸注速度,添加其他藥物,以保持每日液體量的穩(wěn)定;scNPN中, “保護性”劃出兩部分液體,若需要臨時加藥(如抗生素、電解質(zhì)、及其他對癥處理藥物等),先調(diào)整50ml/kg這部分液體,而保持營養(yǎng)液不變;當腸內(nèi)喂養(yǎng)增加時,也先減少
12、這部分液體直至零后才考慮減少營養(yǎng)液。,結(jié)果,比較發(fā)現(xiàn),需要使用胰島素控制的高血糖發(fā)生率scNPN比較少,雖無統(tǒng)計學意義,但至少說明scNPN不會增加糖不耐受的發(fā)生率;住院費用比iNPN減少38%;14天的蛋白質(zhì)熱卡的攝入量scNPN較高(2.5g/kg·d vs.3.5g/kg·d,P<0.001;96kcal/kg·d vs. 125kcal/ kg·d,P:0.04);scNPN組
13、38例胎齡<29周的小早產(chǎn)兒實際輸入的營養(yǎng)量為目標量的98.3%(80.5~102.2%)。因為scNPN留出了部分液體來適應(yīng)病情變化,可提高靜脈營養(yǎng)的效率,使早期大劑量輸注蛋白質(zhì)及快速增加至足量成為可能,有利于維持正常的生化和代謝穩(wěn)定,減少住院費用。此研究的氨基酸初始劑量尚小(1g/kg·d開始,以1g/kg·d遞增)即可出現(xiàn)差異,若以更大劑量開始,常規(guī)方法可能更難以實現(xiàn)營養(yǎng)液的完全輸入。,7.腸外營養(yǎng)的監(jiān)測
14、,體格測量:體重、身長及頭圍,與生長曲線圖相對照。各種生化指標測定:評價脂肪蛋白質(zhì)、電解質(zhì)及礦物質(zhì)等代謝情況(及早發(fā)現(xiàn)高脂血癥、高氨血癥、膽汁淤積癥、電解質(zhì)紊亂等問題),以作出相應(yīng)調(diào)整。機體組分:測定LBM(lean body mass,無脂肪體重)及脂肪分布。測肱三頭肌皮褶厚度、中臂圍等?;蛴秒p能X線吸收儀進行直接測定。,8.腸內(nèi)營養(yǎng),1.開始時間:3天之內(nèi)盡可能開始,可促進早產(chǎn)兒胃腸成熟,盡快達到足量喂養(yǎng),以減少胃腸外營養(yǎng)時間,
15、減少相關(guān)并發(fā)癥。2.方法:直接經(jīng)口,胃管喂養(yǎng)(間歇或持續(xù),以前者為好),鼻空腸喂養(yǎng)。問題:喂養(yǎng)不耐受;NEC,促進早產(chǎn)兒喂養(yǎng)成功的措施,早開奶微量喂養(yǎng):<20ml/kg.d母乳喂養(yǎng):可降低早產(chǎn)相關(guān)疾病的發(fā)生率,如喂養(yǎng)不耐受、NEC、CLD、ROP、生長和神經(jīng)發(fā)育遲緩。但需用母乳強化劑HMF(human milk fortifier)。非營養(yǎng)性吸吮逐漸增加奶量:<20ml/kg.d。,促進早產(chǎn)兒喂養(yǎng)成功的措施,不輕
16、易禁食:對禁食“度”的把握比較困難。保持大便通暢:每天予灌腸或開塞露通便。,NEC的預(yù)防,產(chǎn)前類固醇早期限制液體盡量予母乳喂養(yǎng)益生元和益生菌:應(yīng)用Ⅰ型寡糖混合物(GosFos)初步顯示可增加糞便中雙崎桿菌數(shù)、降低大便PH值、減少大便黏度、增加胃腸道運輸。因此假設(shè)可以加快喂養(yǎng)進度、減少NEC、減少感染等。 益生菌可明顯減少NEC的發(fā)生,但出于對益生菌是否含有可引發(fā)感染的物質(zhì)還不確定,故對免疫功能不成熟的極低出生體重兒的應(yīng)
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