早產(chǎn)兒的院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

1、早產(chǎn)兒的院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略,北京大學(xué)深圳醫(yī)院兒科 周于新,1.前言—早產(chǎn)兒救治的重點(diǎn),我國(guó)每年出生100多萬早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持治療是早產(chǎn)兒治療工作的重要方面隨著早產(chǎn)兒救治水平提高，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的要求越來越高在我國(guó)宮外生長(zhǎng)遲緩（EUGR）普遍存在（50%左右） Clark等對(duì)24371例早產(chǎn)兒的研究中發(fā)現(xiàn)，以體重、身長(zhǎng)、頭圍作為生長(zhǎng)參數(shù)，分別有28%，34%，16%低于第10百分位。 我國(guó)的多中心研究顯示，6

2、96例早產(chǎn)兒在出院時(shí)體重、身長(zhǎng)、頭圍分別有60%，58.9%，29.5%低于第10百分位，其中238例極低出生體重兒（very low birthweight ，VLBW）以體重為指標(biāo)，EUGR達(dá)82.9%。,,怎樣達(dá)到早產(chǎn)兒最佳營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和實(shí)現(xiàn)理想的生長(zhǎng)？面臨著許多挑戰(zhàn)。,矛盾—營(yíng)養(yǎng)程序化（nutritional programming）,營(yíng)養(yǎng)欠缺： 生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、遠(yuǎn)期智力發(fā)育受損 成年后

3、慢性疾病營(yíng)養(yǎng)過剩： 成年后代謝性疾病,怎樣才好？,美國(guó)兒科學(xué)會(huì) 應(yīng)給予充足和均衡的營(yíng)養(yǎng)素，使早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)速率和體 重增長(zhǎng)的成分接近相同胎齡的正常胎兒歐洲 為早產(chǎn)兒提供營(yíng)養(yǎng)素的質(zhì)和量要滿足類似于胎兒在宮內(nèi)的生長(zhǎng)和與之相符的滿意的功能狀態(tài),早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)要保質(zhì)保量,量：生長(zhǎng)速率（體重）質(zhì)：體成分和功能,我國(guó)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo),滿足生長(zhǎng)發(fā)育的需求促進(jìn)各組織器官的成熟預(yù)防營(yíng)養(yǎng)缺乏和過剩保證

4、神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育有利于遠(yuǎn)期健康 2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒學(xué)組,2.早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持途徑,經(jīng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)胃腸道外營(yíng)養(yǎng) 全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition ,TPN） 部分胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（PPN）,3.早產(chǎn)兒3階段營(yíng)養(yǎng)方案,過渡階段：生后頭10天內(nèi)，疾病影響生理 學(xué)不穩(wěn)定。 通常需TPN或PPN。穩(wěn)定生長(zhǎng)階段：逐步過渡到經(jīng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)出院后階段：使

5、用如PDF等經(jīng)口喂養(yǎng)。,4.早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)生理特點(diǎn),各器官功能不成熟：吸吮吞咽能力、食管胃的運(yùn)動(dòng)、小腸結(jié)腸等功能均不成熟各種消化酶分泌少且不完善：胃蛋白酶、胰蛋白酶、脂肪酶、膽鹽、淀粉酶、乳糖酶等活力不足。,5.早產(chǎn)兒各營(yíng)養(yǎng)素需要量,液體量：不同胎齡從60~80~100ml/kg.d開始。穩(wěn)定后液體量范圍150~180ml/kg.d。早期強(qiáng)調(diào)適當(dāng)限制液體。能量： 早產(chǎn)兒所需能量要高。至少>100kcal/kg.d。小于

6、胎齡兒需要更多。在來源上糖的比例不能太高，否則會(huì)使CO2產(chǎn)生過多或使蛋白質(zhì)氧化而得不到利用。,各營(yíng)養(yǎng)素需要量,蛋白質(zhì)： 1.蛋白能量比值（protein to energy ratio,P/E）和能量供應(yīng)同等重要。當(dāng)P:E適宜 （>3~3.6g/100kcal），攝入能量>100kcal/kg.d時(shí)，可使脂肪組織的比例接近宮內(nèi)參考值和正常足月兒。 2.早產(chǎn)兒蛋白質(zhì)供應(yīng)還應(yīng)補(bǔ)足其累計(jì)蛋白質(zhì)缺失。故體重1000~1

7、800g早產(chǎn)兒推薦量為3.5~4.0g/kg.d，<1000g推薦量為4.0~4.5。出院前將上述劑量逐步減少。早期大量使用氨基酸是安全的，對(duì)近遠(yuǎn)期預(yù)后有明顯益處。 3.早產(chǎn)兒還需要某些特殊的氨基酸。由于氨基酸代謝酶的發(fā)育問題，早產(chǎn)兒需要更多的半胱氨酸、牛磺酸、精氨酸、谷氨酰胺。而要防止酪氨酸、苯丙氨酸等過多。,各營(yíng)養(yǎng)素需要量,脂肪 1.使用含中鏈甘油三脂（MCT）與長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT）的20%脂肪乳劑比較好。 2.

8、根據(jù)不同胎齡從0.5~1g/kg.d開始?？芍饾u達(dá)到 3.5~4g。 經(jīng)腸道喂養(yǎng)量更大。 3.經(jīng)腸道喂養(yǎng)注意到EPA及DHA的添加。并添加了肉堿。長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)肉堿的添加？ 4.危重病人肝細(xì)胞轉(zhuǎn)化脂肪酸能力受損，應(yīng)減少劑量，<1.5g/kg.d。嚴(yán)重?cái)⊙Y、黃疸、血小板減少時(shí)慎用。 5.在配置時(shí)最后加入。不能和二價(jià)離子如鈣劑合用。,碳水化合物,1.從4~6mg/kg.min開始。每日增加1~2mg。 如糖速小于

9、4mg/kg.min仍有高血糖發(fā)生，可用胰島素0.05~0.1U/kg.h。但注意低血糖更重要。2.外周靜脈輸糖濃度<12%。3.早產(chǎn)兒經(jīng)胃腸喂養(yǎng)可發(fā)生乳糖不耐受。,其他,1.電解質(zhì)：注意鈣、鎂的補(bǔ)充。2.維生素：水溶性維生素用水樂維他、脂溶性用維他利匹特。3.微量元素：安達(dá)美或派達(dá)益兒。注意單獨(dú)補(bǔ)鐵，劑量2~3mg/kg.d。高劑量鐵可致：增加感染、生長(zhǎng)遲滯、影響其他營(yíng)養(yǎng)素吸收和代謝，還可能損傷早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜成熟。,6.如

10、何實(shí)現(xiàn)早期大劑量方案,早產(chǎn)兒（特別是小早產(chǎn)兒）生后最初幾天病情多不穩(wěn)定，可能出現(xiàn)RDS、感染、代謝紊亂，心功能不全等多種疾病和問題，有時(shí)需限制液體量或應(yīng)用其他藥物，如何實(shí)現(xiàn)早期應(yīng)用大劑量氨基酸是個(gè)問題。,standardized concentrated parenteral nutrition formulation,Colin等[35]嘗試用濃縮方案來解決這個(gè)問題，研究針對(duì)出生體重<1500的早產(chǎn)兒，比較常規(guī)個(gè)體化方案（iNP

11、N)和濃縮方案（scNPN)的有效性。例如150ml/kg的液體量，scNPN中營(yíng)養(yǎng)液濃縮于85ml/kg中，其余50ml/kg液體由10%的葡萄糖代替（或含有電解質(zhì)）。在iNPN中，出現(xiàn)病情變化時(shí)，減慢營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度，添加其他藥物，以保持每日液體量的穩(wěn)定；scNPN中， “保護(hù)性”劃出兩部分液體，若需要臨時(shí)加藥（如抗生素、電解質(zhì)、及其他對(duì)癥處理藥物等），先調(diào)整50ml/kg這部分液體，而保持營(yíng)養(yǎng)液不變；當(dāng)腸內(nèi)喂養(yǎng)增加時(shí)，也先減少

12、這部分液體直至零后才考慮減少營(yíng)養(yǎng)液。,結(jié)果,比較發(fā)現(xiàn)，需要使用胰島素控制的高血糖發(fā)生率scNPN比較少，雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但至少說明scNPN不會(huì)增加糖不耐受的發(fā)生率；住院費(fèi)用比iNPN減少38%；14天的蛋白質(zhì)熱卡的攝入量scNPN較高（2.5g/kg·d vs.3.5g/kg·d，P<0.001；96kcal/kg·d vs. 125kcal/ kg·d，P:0.04）；scNPN組

13、38例胎齡<29周的小早產(chǎn)兒實(shí)際輸入的營(yíng)養(yǎng)量為目標(biāo)量的98.3%(80.5~102.2%)。因?yàn)閟cNPN留出了部分液體來適應(yīng)病情變化，可提高靜脈營(yíng)養(yǎng)的效率，使早期大劑量輸注蛋白質(zhì)及快速增加至足量成為可能，有利于維持正常的生化和代謝穩(wěn)定，減少住院費(fèi)用。此研究的氨基酸初始劑量尚?。?g/kg·d開始，以1g/kg·d遞增）即可出現(xiàn)差異，若以更大劑量開始，常規(guī)方法可能更難以實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)液的完全輸入。,7.腸外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)

14、,體格測(cè)量：體重、身長(zhǎng)及頭圍，與生長(zhǎng)曲線圖相對(duì)照。各種生化指標(biāo)測(cè)定：評(píng)價(jià)脂肪蛋白質(zhì)、電解質(zhì)及礦物質(zhì)等代謝情況（及早發(fā)現(xiàn)高脂血癥、高氨血癥、膽汁淤積癥、電解質(zhì)紊亂等問題），以作出相應(yīng)調(diào)整。機(jī)體組分：測(cè)定LBM（lean body mass,無脂肪體重）及脂肪分布。測(cè)肱三頭肌皮褶厚度、中臂圍等?；蛴秒p能X線吸收儀進(jìn)行直接測(cè)定。,8.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),1.開始時(shí)間：3天之內(nèi)盡可能開始，可促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸成熟，盡快達(dá)到足量喂養(yǎng)，以減少胃腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間，

15、減少相關(guān)并發(fā)癥。2.方法：直接經(jīng)口，胃管喂養(yǎng)（間歇或持續(xù)，以前者為好），鼻空腸喂養(yǎng)。問題：喂養(yǎng)不耐受；NEC,促進(jìn)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)成功的措施,早開奶微量喂養(yǎng)：<20ml/kg.d母乳喂養(yǎng)：可降低早產(chǎn)相關(guān)疾病的發(fā)生率，如喂養(yǎng)不耐受、NEC、CLD、ROP、生長(zhǎng)和神經(jīng)發(fā)育遲緩。但需用母乳強(qiáng)化劑HMF（human milk fortifier）。非營(yíng)養(yǎng)性吸吮逐漸增加奶量：<20ml/kg.d。,促進(jìn)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)成功的措施,不輕

16、易禁食：對(duì)禁食“度”的把握比較困難。保持大便通暢：每天予灌腸或開塞露通便。,NEC的預(yù)防,產(chǎn)前類固醇早期限制液體盡量予母乳喂養(yǎng)益生元和益生菌：應(yīng)用Ⅰ型寡糖混合物（GosFos）初步顯示可增加糞便中雙崎桿菌數(shù)、降低大便PH值、減少大便黏度、增加胃腸道運(yùn)輸。因此假設(shè)可以加快喂養(yǎng)進(jìn)度、減少NEC、減少感染等。 益生菌可明顯減少NEC的發(fā)生，但出于對(duì)益生菌是否含有可引發(fā)感染的物質(zhì)還不確定，故對(duì)免疫功能不成熟的極低出生體重兒的應(yīng)