修改早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)及喂養(yǎng)

1、早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持葉杰清,,為早產(chǎn)兒提供充足和均衡的營(yíng)養(yǎng)是保證其生命質(zhì)量的物質(zhì)基礎(chǔ)。如何在早產(chǎn)兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求的迫切性及對(duì)營(yíng)養(yǎng)供給的耐受性之間找到最佳切入點(diǎn)是目前研究的熱門話題。,生命早期營(yíng)養(yǎng)意義深遠(yuǎn),大多數(shù)早產(chǎn)兒出生時(shí)適于胎齡 部分到矯正胎齡足月時(shí) ——“小于胎齡兒(EUGR)” 造成早產(chǎn)兒傷害不良事件在宮外 生后各種合并癥 不良環(huán)境因素 營(yíng)養(yǎng)攝入不足,早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持目

2、標(biāo)：,營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)不僅是達(dá)到相似胎齡正常兒在宮內(nèi)體重生長(zhǎng)速率。而且要達(dá)到相似的成分和功能狀態(tài)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。滿足生長(zhǎng)發(fā)育的需求促進(jìn)各組織器官的成熟預(yù)防營(yíng)養(yǎng)缺乏和過剩保證神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育有利于遠(yuǎn)期健康,三個(gè)年齡階段,,,,不同體重標(biāo)準(zhǔn)反映了出生前宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 儲(chǔ)備的差異，而不同的年齡階段則反映了隨著生后的成熟其生長(zhǎng)和代謝的變化。在制定營(yíng)養(yǎng)方案時(shí)應(yīng)根據(jù)每個(gè)早產(chǎn)兒、每個(gè)階段的不同特點(diǎn)來進(jìn)行調(diào)整和規(guī)劃，不可千篇一律照搬教條。,早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)

3、養(yǎng)支持,喂養(yǎng)時(shí)間 喂養(yǎng)內(nèi)容 喂養(yǎng)途徑 喂養(yǎng)方法 喂養(yǎng)監(jiān)測(cè),早產(chǎn)兒能量需求 110～135 kcal/kg/day （ELBW可達(dá)150 kcal/kg/day） 母乳喂養(yǎng)量達(dá) 180 ml/kg/day 滿足生長(zhǎng)需要,喂養(yǎng)時(shí)間,早期微量喂養(yǎng) 更是促進(jìn)消化功能成熟 不僅是給予營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),,以往PN主張

4、推遲到生后數(shù)日才開始。原因與VLBW分解氨基酸的能力以及剛出生數(shù)日內(nèi)普遍病情危重影響耐受程度有關(guān)。目前主張生后數(shù)小時(shí)就開始應(yīng)用氨基酸是為了避免早期營(yíng)養(yǎng)不良。早產(chǎn)兒剛出生時(shí)，存在營(yíng)養(yǎng)輸入的暫時(shí)中斷，盡可能將其減少到最小是積極營(yíng)養(yǎng)的第一個(gè)目標(biāo)。,喂養(yǎng)時(shí)間,延遲喂養(yǎng)腸粘膜發(fā)育障礙 微量喂養(yǎng)：指奶量<10-20ml/Kg.d的喂養(yǎng)方法，適用于早產(chǎn)兒尤其極低出生體重兒，在病情不穩(wěn)定的最初階段，主要目的是促進(jìn)胃腸道成熟。,

5、微量喂養(yǎng)的好處：有助于胃腸道組織結(jié)構(gòu)成熟。促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)功能的成熟。提高胃腸道粘膜酶的分泌和活性。提高胃腸激素的水平。有助于促進(jìn)腸蠕動(dòng)和膽紅素在糞便中的排泄，減少膽紅素腸-肝循環(huán)。,喂養(yǎng)時(shí)間,體重＞1000g 無臨床異常情況 生后 12小時(shí)內(nèi)腸道內(nèi)喂養(yǎng) 體重＜1000g 無臨床異常情況 　 圍產(chǎn)期重度窒息 生后 24~48小時(shí)腸道內(nèi)喂

6、養(yǎng) 　　　　2~3 周內(nèi)達(dá)到完全腸內(nèi)喂養(yǎng),早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,喂養(yǎng)內(nèi)容,母乳 母乳 + 母乳添加劑(鐵強(qiáng)化) 早產(chǎn)兒配方奶 捐贈(zèng)奶 早產(chǎn)兒出院后配方奶,,乳類選擇：首選母乳，但母乳也不能提供嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育的全部營(yíng)養(yǎng)要素。最理想的選擇是母乳＋母乳強(qiáng)化劑。母乳優(yōu)點(diǎn)：蛋白含量高，乳清蛋白比例高，容易消化、吸收；包含各種免疫因子及促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育的成分；減少發(fā)生代謝綜合征的發(fā)生幾率（肥胖、高血壓、

7、II型糖尿病、心腦血管病等）,母乳添加劑,以牛乳為原料 強(qiáng)化成分主要為蛋白質(zhì) 礦物質(zhì)及維生素 粉劑或液體 先給半量 24h 能夠耐受給全量,母乳添加劑—指征,體重≤1500~2000g 母乳喂養(yǎng)達(dá) 50~100ml/kg /day 體重＞1500g 需密切關(guān)注高危兒 PN＞2w （鈣、磷不足） 體重增

8、長(zhǎng)緩慢 喂養(yǎng)量受限 出院時(shí)仍生長(zhǎng)遲緩可繼續(xù)使用 到矯正胎齡40周或更長(zhǎng)（52周）,母乳,有下列情況酌情考慮 母親HIV或HTLV不建議母乳喂養(yǎng) 母親HBV攜帶者 母親活動(dòng)性TB 母親CMV感染或攜帶者 母親單純皰疹病毒、梅毒螺旋體感染 母親接受同位素診療、抗代謝藥或 化療藥物治療,喂養(yǎng)內(nèi)容,早產(chǎn)兒配方奶 熱卡

9、 蛋白質(zhì) 乳糖 礦物質(zhì) 維生素,,,,,,喂養(yǎng)內(nèi)容,早產(chǎn)兒配方奶 適用于胎齡 ＜ 34周 體重 ＜ 2千克,,早產(chǎn)兒配方奶的特點(diǎn)：（適用于體重<2000g早產(chǎn)兒）蛋白含量高，乳清蛋白：酪蛋白為60：40或70：30，供應(yīng)足量胱氨酸。脂肪中中鏈脂肪酸占40％，易于消化吸收。亞麻酸含量高，利于促進(jìn)腦細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育。碳

10、水化合物中60％為多聚葡萄糖，不增加血漿滲透壓。鈣、鈉含量增加；維生素及微量元素的強(qiáng)化。,喂養(yǎng)內(nèi)容,水解蛋白和氨基酸配方奶 出生時(shí)有高過敏風(fēng)險(xiǎn)早產(chǎn)兒 —水解蛋白配方奶 出生后發(fā)生牛奶蛋白過敏早產(chǎn)兒 —氨基酸配方奶 發(fā)生喂養(yǎng)不耐受或內(nèi)外科并發(fā)癥 —短期使用,補(bǔ)充維生

11、素和礦物質(zhì),強(qiáng)化母乳或早產(chǎn)兒配方奶 喂養(yǎng)量＜ 100~150ml/kg/day 補(bǔ)充維生素A、D、C 維生素D 需要量 800~1000 IU/day 非強(qiáng)化母乳或嬰兒配方奶 補(bǔ)充多種維生素 鐵強(qiáng)化配方奶或鐵強(qiáng)化HMF提供 Nutr Clin Pract 2009, 24: 36

12、3-376,鐵的補(bǔ)充,出生體重 1500~2500g 補(bǔ)充鐵劑 2mg/kg /day 出生體重 ＜ 1500g 補(bǔ)充補(bǔ)充鐵劑 2~4mg/kg /day 補(bǔ)充時(shí)間自生后2~6周開始 至生后6~12個(gè)月,喂養(yǎng)量,0.5～1ml/kg /h 12～24ml/kg /d,,Cochrane Database Syst Rev

13、2005, ( 3 ):CD000504,不同體重早產(chǎn)兒喂養(yǎng)量,喂養(yǎng)途徑,經(jīng)口喂養(yǎng) ≥32w 吸吮吞咽功能協(xié)調(diào) 胃管喂養(yǎng) ＜32w 吸吮和吞咽功能不全 因疾病不能經(jīng)口喂養(yǎng) 經(jīng)口喂養(yǎng)不足的補(bǔ)充,喂養(yǎng)方式選擇：取決于吸吮

14、、吞咽、呼吸三者協(xié)調(diào)的發(fā)育成熟度。直接哺乳：病情穩(wěn)定、胎齡>34周、呼吸<60次/分管飼法：<32周早產(chǎn)兒或由于疾病本身和治療上的因素不能直接喂養(yǎng)者。,喂養(yǎng)途徑,經(jīng)幽門管喂養(yǎng) 嚴(yán)重胃排空延遲 嚴(yán)重胃食管返流 喂養(yǎng)相關(guān)低氧血癥 反復(fù)呼吸暫停 上消化道畸形,喂養(yǎng)途徑,胃造瘺術(shù) 長(zhǎng)期管飼 先天畸

15、形 食管氣管瘺 食管閉鎖 食管損傷 生長(zhǎng)遲緩,喂養(yǎng)方法,間斷喂養(yǎng)（q6h～q2h） 胃腸激素釋放 胃潴留減少 喂養(yǎng)相關(guān)低氧血癥 持續(xù)喂養(yǎng) （微泵） 喂養(yǎng)相關(guān)低氧血癥改善 喂養(yǎng)不耐受減輕,喂養(yǎng)方法,間斷和持續(xù)喂養(yǎng)交替 刺激胃腸激素釋放 喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低 達(dá)到完全胃腸喂養(yǎng)時(shí)間短 非營(yíng)養(yǎng)性吸吮

16、 刺激迷走神經(jīng)興奮 促進(jìn)胃泌素胃動(dòng)素分泌,喂養(yǎng)后監(jiān)測(cè),喂養(yǎng)不耐受監(jiān)測(cè) 喂養(yǎng)后生長(zhǎng)監(jiān)測(cè),,喂養(yǎng)不耐受的判斷：奶量的潴留大于30-50％腹脹、腹壁靜脈曲張、嘔吐、便血呼吸暫停NEC表現(xiàn)小胎齡、低出生體重、機(jī)械通氣、臍插管、開奶延遲、胎糞粘稠、SGA通常是喂養(yǎng)不耐受的常見原因。,喂養(yǎng)不耐受監(jiān)測(cè),每隔 2～4 小時(shí)監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留乳汁量 ＜所需喂養(yǎng)量的25～50％繼續(xù)喂養(yǎng) 監(jiān)測(cè)腹圍、腸鳴音

17、次數(shù) 大便的次數(shù)和性質(zhì) 膽汁返流或嘔吐 嚴(yán)重呼吸暫?；蛐膭?dòng)過緩 嚴(yán)重心肺功能不全,喂養(yǎng)后生長(zhǎng)監(jiān)測(cè),,早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)支持,蛋白質(zhì) 10～15% 脂肪 30～40% 碳水化合物 50～60% 維生素 礦物質(zhì) 水分,早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)分配,早產(chǎn)兒不同日齡液體需要量,氨基酸 含必需 半必需 條件必需 目標(biāo) 3.5～4.0 g/kg·d 起始 1.5～2.

18、0 g/kg·d 遞增 0.5～1.0 g/kg·d 監(jiān)測(cè) 體重、身長(zhǎng)、血PH、BUN 血漿蛋白和血氨等,早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng),脂肪 20% Lipofundin（含MCT/LCT） 總量 3.0g/kg·d 起始 1.0 g/kg·d

19、 遞增 每1～2 天 0.5～1 g/kg 輸注時(shí)間 > 16h/d 禁用或慎用 嚴(yán)重肝膽疾病、高脂血癥、重癥感染、 出血傾向、BPC↓等,早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng),葡萄糖 目標(biāo) 6～8 mg/kg·min 起始 4～8

20、mg/kg·min 速度 1～2 mg/kg·min 增加（或減少） 最大不超過 11～14 mg/kg·min 濃度 12.5% （中心靜脈置管可達(dá)20%） 維持血糖 7.0mmol/L左右（可耐受8.3mmol/L） 監(jiān)測(cè) 血糖、尿糖、血?dú)獾?早產(chǎn)兒腸外

21、營(yíng)養(yǎng),電解質(zhì) 鈉 2.0～3.0 mmol/kg·d 出生2～3天后 鉀 1.0～2.0 mmol/kg·d 出生5～7天后 氯 3.0～5.0 mmol/kg·d 鈣 0.6～0.8 mmol/kg·d 磷 1.0～1.2 mmol/kg·d

22、 鎂 0.3～0.4 mmol/kg·d,早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng),維生素 水樂維他 Soluvit 1 ml/kg·d 維他利匹特 Vitalipid 1 ml/kg·d 微量元素 安達(dá)美 Addamel 1 ml/kg·d,早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng),給藥途徑

23、 外周靜脈 （PVC） ＜2周 中心靜脈 （CVC） 經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC） 臍靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè) 體格生長(zhǎng) 內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè),早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng),,出生體重>1800g的早產(chǎn)兒，且所有生長(zhǎng)參數(shù)均達(dá)到相當(dāng)胎齡的第25百分位者：可轉(zhuǎn)換為22kcal/oz（73kcal/100ml）的過渡配方奶或強(qiáng)化母乳

24、。糾正月齡4-6個(gè)月，且所有生長(zhǎng)參數(shù)均達(dá)到相當(dāng)月齡的第25百分位者：可轉(zhuǎn)換為20kcal/oz（67kcal/100ml）的標(biāo)準(zhǔn)配方奶或純母乳。,目前的推薦,早期積極的腸外營(yíng)養(yǎng) 盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 首選母乳喂養(yǎng) 低體重早產(chǎn)兒強(qiáng)化母乳喂養(yǎng) 不能母乳喂養(yǎng)以早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng),,絕大多數(shù)早產(chǎn)兒都存在累積性營(yíng)養(yǎng)不良， 這種營(yíng)養(yǎng)不良可造成難以改變的不良后果 從營(yíng)養(yǎng)學(xué)角度講早產(chǎn)是一種急重癥，需要 裝備齊全的新生兒監(jiān)護(hù)病房