重癥icu的腹部感染的處理

1、ICU的腹部重度感染的處理 ------損傷控制性外科的治療理念,青海大學附屬醫(yī)院肝膽胰外科 樊海寧,Affiliated Hospital of Qinghai University,病例回顧,才讓南杰，男，42歲，住院號：1100222012-6-29 右脛骨平臺粉碎性骨折2012-8-1 右脛骨平臺粉碎性骨折術后感染2012-8-5 腹膜炎、后腹膜膿

2、腫2012-8-11 十二指腸瘺、升結腸瘺、腹腔膿腫 后腹膜感染,Affiliated Hospital of Qinghai University,,如何面對患者腹部嚴重感染？1.手術治療-------清除感染同時控制感染源2.手術方案？（最小的創(chuàng)傷解決嚴重的感染） （1） 通過側腹膜切開引流？ 是否能徹底清除？

3、 是否能夠控制感染源？ （2） 剖腹探查？ 最佳方案？,,,,破腹探查術 腹腔沖洗引流術胃造瘺術 （減壓） 空腸造瘺十二指腸引流術 空腸造瘺（腸內營養(yǎng)）右上腹部負壓沖洗引流術（結腸溝十二指腸之間）,術后40天 空腸造瘺,,外科新理念

4、：損傷控制性手術,,急性重癥胰腺炎的DCS腹部創(chuàng)傷的DCS急性化膿性膽管炎的DCSDCS在肝臟外科手術中的應用DCS在胃腸道外科手術中的應用………………………,Affiliated Hospital of Qinghai University,損傷控制性外科 Damage control surgery（DCS）,損傷控制性手術 Damage control operation（DCO）,,或稱,DCO

5、是近年來創(chuàng)傷外科領域中涌現(xiàn)出來的 一個極有實用價值的外科原則,Affiliated Hospital of Qinghai University,在救治嚴重創(chuàng)傷病人時 改變以往在早期就進行復雜、完整手術的策略 而采取分期手術的方法 首先以快捷、簡單的操作，維護病人的生理機制，控制傷情 的進一步惡化，使遭受嚴重創(chuàng)傷的病人獲得復蘇的時間和機會，

6、 然后再進行完整、合理的手術或分期手術 。,即：3個階段原則： 1 初期簡化手術 2 緊接著進行ICU復蘇 3 最后進行確定性手術,DCS,？,處理致命性損傷,處理非致命性創(chuàng)傷,Damage control surgery,Affiliated Hospital of Qinghai University,其核心思想是將外科手術看作是復蘇過程整體的一個部分，認為嚴重創(chuàng)傷病人的預后是由病人

7、的生理極限決定，而并不是靠外科醫(yī)師進行解剖關系的恢復這種努力換來的！把存活率放在中心地位放棄追求手術成功率的傳統(tǒng)手術治療模式,核心,不同于常規(guī)手術 也不同于一般的急診手術 歐美和日本等國已作為嚴重創(chuàng)傷救治的原則,Affiliated Hospital of Qinghai University,起源可以追溯到20世紀前期，二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭期間,由于受戰(zhàn)爭環(huán)境，一時間可能產生大批的傷員，加上條件的限制，分級救治和Ⅱ期手

8、術的概念在戰(zhàn)傷救治中得到充分發(fā)展，并成為創(chuàng)傷救治的標準程序,雛形,DCS 的起源,Affiliated Hospital of Qinghai University,當時Pringle、Halsted、Schroeder等分別報道了肝 損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術的方法 二戰(zhàn)結束前，該技術一直是肝損傷的主要治療措施,然而，1955年以后，隨著外科技術的進步，加之文獻報道填塞術后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不

9、再作為主流外科技術而逐年棄用,創(chuàng)傷期確定性治療,隨著，麻醉學的發(fā)展、ICU的出現(xiàn)及外科手術水平的提高,,,Affiliated Hospital of Qinghai University,10多年過去后，人們在總結上述治療的結果時,技術的提高患者的死亡率卻沒有明顯降低?；蛘哒f 那些復雜的高難度手術并沒有取得良好的療效 相反復雜的高風險手術、長時間的麻醉進一步加重 患者內環(huán)境的紊亂，而引發(fā)病人術后的MOF等嚴重

10、 并發(fā)癥是導致患者死亡的主要原因,Affiliated Hospital of Qinghai University,20世紀70年代以后，肝周紗布填塞技術又逐漸獲得認可，并在某些嚴格適應癥的病人中獲得較好的效果Feliciano等在1981年采用該技術治療10例嚴重肝損傷大出血的病人，存活率達90%,Affiliated Hospital of Qinghai University,1983年Stone等回顧總結了31例嚴重創(chuàng)傷

11、并發(fā)凝血障礙患者的救治經驗，他們發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)傷早期若施行簡單的手術控制損傷，可以挽救原來認為不可挽救的危重患者,由于嚴重創(chuàng)傷患者初始手術期間經常會發(fā)生威脅生命的體溫不升、 代謝性酸中毒和凝血障礙 如果不采取簡單有效的方法結束手術并糾正上述異常，患者的圍手 術期內死亡率可達90％以上,提出“損傷控制外科（damage control surgery，DCS）”理念,DCS提出,Affiliated Hospital

12、of Qinghai University,Rotondo等和Brenneman等分別報告了應用DCS救治嚴重多發(fā)傷患者的成功經驗,美國賓夕法尼亞大學的創(chuàng)傷治療小組制定了腹部貫通傷病人“損傷控制”的操作規(guī)范，包括控制出血后迅速結束手術，持續(xù)積極的ICU復蘇以及再次確定性手術，這是文獻中“損傷控制性手術”的首次報道,1993年,,,DCS理論初步形成,DCS發(fā)展,Affiliated Hospital of Qinghai Univers

13、ity,1997年，Rotondo等對過去20年來采用“損傷控制”原則治療肝損傷的文獻進行了回顧，所統(tǒng)計的495例病人中，死亡率為44%，并發(fā)癥發(fā)生率為39%；合并肝外傷創(chuàng)傷的病人，死亡率增加到60%，并發(fā)癥發(fā)生率增加到43%；兩者相加，總死亡率為52%，并發(fā)癥發(fā)生率為40%由于既往的臨床實踐中，這群極危重病人的存活率為0所以，盡管“損傷控制性手術”的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高，其原則仍逐漸獲得認可,DCS發(fā)展,Affiliate

14、d Hospital of Qinghai University,,在阿富汗、伊拉克戰(zhàn)爭中，這一理念得到了進一步深化。Gawande于2004年在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上著文描述損傷控制性手術在戰(zhàn)傷中的實際應用。,,DCS理論深化,“損傷控制”可以理解為有雙重含義 既控制原發(fā)損傷造成的嚴重后果—— 出血和污染，使之不再發(fā)展 又控制手術本身帶來的損傷，保存?zhèn)麊T的 生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時間,Affi

15、liated Hospital of Qinghai University,,腹部重度感染的損傷控制性外科？ 腹腔感染帶來的機體內環(huán)境的紊亂、免疫功能紊亂、膿毒癥和多器官功能障礙 手術的目的是控制感染 1、首先是外科手術創(chuàng)傷的損傷控制，降低手術本身對機體的創(chuàng)傷，以最低限度的創(chuàng)傷換取最大程度的成功和病人康復（沖洗、引流）； 2、其次是控制嚴重腹腔感染的并發(fā)癥，尤其是對腹腔大出血的損傷控制。,A

16、ffiliated Hospital of Qinghai University,,1、手術創(chuàng)傷的損傷控制： 2003年黎介壽院士提出，腹腔感染手術治療的目的是清除腹腔內化膿壞死組織，充分控制感染源，最大程度地減少腹腔污染，治療殘余感染，并預防感染復發(fā)。,清除腹腔內化膿壞死組織術中腹腔沖洗是治療彌漫性腹腔感染的行之有效的方法之一術中建立引流途徑和術后持續(xù)引流，是控制腹腔感染的另一個重要

17、措施迅速、侵入性小、暫時或緩解性措施優(yōu)于創(chuàng)傷大、耗時長的確定性手術。,Affiliated Hospital of Qinghai University,,2、 充分控制感染源,對嚴重腹腔感染的病人，實施控制感染源的措施時，成盡量減少對機體的影響，使病人更易耐受。,Affiliated Hospital of Qinghai University,,3、腹腔開放療法,Kron等建議，將腹內壓IAP 25cmH2O 作為外科減壓的標準

18、。以 IAP 20 cmH2O作為外科減壓閾值的病人生存率最高。 在高度張力的條件下，不應行一期關腹術，避免繼發(fā)性ACS的發(fā)生。此時應采取腹腔臨時關閉術，即切口敞開或部分關閉。腹腔開放后，選擇在腹內壓降至正常水平、流動力學穩(wěn)定、腎功能逐漸恢復、水腫消退、凝血障礙糾正、方可確定關腹的時間。一般是在術后2周內關腹、行切口二期縫合或創(chuàng)而植皮。,,Affiliated Hospital of Qinghai University,4、

19、嚴重腹腔感染并發(fā)腹腔大出血的損傷控制,腹腔填塞是控制腹腔血的一種有效手段。隨符DC理念的完善與推廣，對不穩(wěn)定病人盡早行DC。,Affiliated Hospital of Qinghai University,DCS理念是將外科手術看作復蘇過程整體的一個部分，而不是治療的終結。通過簡單有效的外科操作控制致命性的活動性大出血和腹腔污染，避免嚴重腹腔感染的發(fā)生，進一步通過ICU復蘇終止死亡三聯(lián)征的惡性循環(huán)，恢復患者創(chuàng)傷應激儲備，提高再手術的

20、耐受力 損傷控制手術－ICU復蘇－計劃性再手術模式處理。,Affiliated Hospital of Qinghai University,DCS理念更加符合嚴重創(chuàng)傷、感染患者的病理生理，既把創(chuàng)傷對患者的損害降到最低限度，又最大限度地保存機體生理功能，是兼顧整體和局部邏輯思維的充分體現(xiàn)。,Affiliated Hospital of Qinghai University,,外科醫(yī)生應該使用各種外科手段治療外科感染。面對外科重