心律失常診治策略王利宏

1、浙江省人民醫(yī)院,心律失常的診療策略,王利宏,第2頁,心律失常是臨床最常見的心血管問題其又可能是潛在最兇險的致命殺手。,A 心律失常預(yù)后評估,2013年3月6日杭州市邵占維市長在全國兩會期間因心臟病突發(fā)，經(jīng)搶救無效，在京去世，享年57歲。,心律失常分類,緩慢性心律失常 快速性心律失常,第4頁,病態(tài)竇房結(jié)綜合癥 房室傳導(dǎo)阻滯,室上性心律失常 室性心律失常,第5頁,心律失常分類(臨床表現(xiàn)),血流動力學(xué)穩(wěn)定的室性心律失常 無

2、癥狀 輕微癥狀(如心悸、胸、咽喉、頸部不適感),血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常。 近乎暈厥 暈厥 心臟驟停 心臟猝死,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death,血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常 近乎暈厥 暈厥 心臟

3、驟停 心臟猝死,伴隨癥狀 胸痛 乏力 氣急,室性心律失常分類(心電圖),室早 非持續(xù)性室速(<30秒) . 又分：單形性室速、多形性室速 持續(xù)性室速 又分：單形性室速、多形性室速、 束支折返型室速 雙向性室速 尖端扭轉(zhuǎn)型室速 室撲 室顫,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ve

4、ntricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death,第7頁,心律失常的評估 心電圖( I Level of Evidence: A ),心律失常QRS、ST-T、QTc器質(zhì)性心臟病 心 臟肥大、束支阻滯、心肌缺血電解質(zhì)異常等情況先天性心電異常特征性心電圖改變： 長QT綜合癥、短QT綜合癥 致心律失常性右室心肌病Brugada綜合癥、兒茶

5、酚胺敏感性室速,Brugade綜合癥,心電圖與動態(tài)心電圖評估的其他信息與指標,心室晚電位 T波電交替 QT離散度 心率變異 心率震蕩信號平均心電圖(SAECG),第9頁,δ波 異常Q波 T波異常 J 波,建議高?；颊咝呐K電生理檢查,,不常見病因,心肌病,冠狀動脈粥樣硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸煙,高血壓,糖尿病,遺傳因素,高血壓,遺傳因素,感染,其他,冠狀動脈粥樣硬化,肥厚型心肌病,擴張型心肌病,心梗后慢

6、性心肌瘢痕,原發(fā)性電活動和遺傳性離子通道異常,急性的瘢塊不穩(wěn)定:破裂,出血,血栓,SCA的觸發(fā)機制:短暫的缺血,血液動力學(xué)波動,神經(jīng)心臟血管影響,環(huán)境因素,SCA的病因,瓣膜病或先心臟病等心臟擴大、HF,第11頁,心律失常評估超聲心動圖：心臟結(jié)構(gòu)與功能,EF下降與SCD,左室射血分數(shù)（LVEF）已成為評估SCA非常重要的獨立危險因素 LVEF<35%的患者發(fā)生SCA的危險性極高,左室射血分數(shù)（LVEF）已成為心律失常預(yù)后與

7、治療決策的重要依據(jù),第14頁,不同程度心衰的死亡原因,1 MERIT-HFStudy Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure:Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure(MERIT-HF).LANCET. 1999;353:2001-2007.,NYHA

8、II/III級的患者的主要死因為SCA，而NYHA IV級的患者大多死于心衰,第15頁,盡管給予理想的藥物治療，心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,4,1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007.2 CIBIS Investigations and Committees.The

9、 cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Hea

10、rt Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart

11、failure(the Randomized Aldactone Evaluation Study[RALES].Am J Cardiol.1997;78:902.,,心律失常 冠脈造影檢查,,在致命性室性心律失常或猝死生還者冠脈造影能夠確立或排除冠心病,冠脈CTA,第17頁,血生化與基因檢測,第18頁,心臟MRI,第19頁,心律失常 心內(nèi)膜心肌檢,,①病因不明的心肌?、诓∫虿幻鞯膰乐豓A③免疫或炎癥性

12、疾?、芙櫺约膊、菟幬镆鸬男募〔、扌呐K占位性疾病,心律失常的血流動力學(xué)影響心律失常的心電學(xué)特征心功能狀況病因與病理基礎(chǔ)不完全在于早搏的數(shù)量,心律失常預(yù)后評價,心律失常的預(yù)后不僅僅是心律失常本身，而且更重要的是在于引起或合并心律失常的基礎(chǔ)疾病！,B 心律失常的治療,心律失常藥物治療效果有限ICD是致命性心律失常的有效措施RFCA是根治心律失常的唯一手段,心律失常的治療抉擇,室性快速心律失常,,竇律,,室早,,室速,,

13、室撲,,室顫,,,,,,,ICD,RFCA,心臟病,無,有,,第25頁,心律失常的藥物治療,通常認為有效的抗心律失常藥(除外B阻滯劑)在隨機的臨床試驗中并不能顯示其抑制致命性心律失常的效果和預(yù)防心臟猝死作用。抗心律失常藥物治療B阻滯劑是唯一的一線治療藥物，只有當該藥的劑量已達靶劑量或最大耐受量仍然無效時方可以考慮應(yīng)用胺碘酮或索他洛爾。索他洛爾可以抑制ICD后的房性和室性心律失常，但對心功能不全者應(yīng)選用B阻滯劑或胺碘酮。,,ACC/A

14、HA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death,SCA成功復(fù)蘇與時間的關(guān)系,第27頁,ICD預(yù)防心臟猝死,第28頁,ICD與抗心律失常藥物治療在降低總死亡率方面的對照,1 The AVID Investigators. N Engl J Me

15、d. 1997;337:1576-1583.2 Kuck, et al. Circulation. 2000; 102:748-754.3 Connolly, et al. Circulation. 2000; 101:1247-1302.,4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.6 Mos

16、s. Investor Conference Call. November 27, 2001.,第29頁,ICD治療指南建議（I類）,非可逆性原因引起的室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)室速所致的心臟驟停（證據(jù)水平：A）。伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性心動過速，無論血流動力學(xué)是否穩(wěn)定（證據(jù)水平：B）。原因不明的暈厥，在心電生理檢查時能誘發(fā)有血流動力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)室速或室顫（證據(jù)水平：B）。心肌梗死所致非持續(xù)室速，LVEF<

17、;40%且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速（證據(jù)水平：B）。,ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm,,第30頁,ICD治療指南建議（IIa類）,心室功能正?；蚪咏５某掷m(xù)性室速（證據(jù)水平：C）。服用β受體阻滯劑期間發(fā)生暈厥和（或）室速的長QT綜合征（證據(jù)水平：B）。有暈厥史的Brugada綜合征患者（證據(jù)水平：C）。有明確室

18、速記錄但沒有引起心臟驟停的Brugada綜合征患者（證據(jù)水平：C）。兒茶酚胺敏感性室速，服用β-受體阻滯劑后仍出現(xiàn)暈厥和/或室速（證據(jù)水平：C）。,ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm,,第31頁,ICD治療指南建議（ III類）,即使符合上述I、IIa和IIb類適應(yīng)證，但預(yù)期壽命短于1年（證據(jù)水平：C）。無休止的室速或室顫（證據(jù)

19、水平：C）。沒有條件行心臟移植或CRT-D治療，藥物難以控制的NYHA 心功能IV級的心力衰竭患者（證據(jù)水平：C）。存在明顯的精神疾病，可能被器械植入術(shù)加重，或是不能進行系統(tǒng)的隨訪（證據(jù)水平：C）。原因不明的暈厥，既沒有可誘發(fā)的室性快速性心律失常也不合并器質(zhì)性心臟病者（證據(jù)水平：C）。合并WPW綜合征的房性心律失常、右室或左室流出道室速、特發(fā)性室速，或無器質(zhì)性心臟病的分支相關(guān)性室速，經(jīng)手術(shù)或?qū)Ч芟诳芍斡撸ㄗC據(jù)水平：C）。沒

20、有器質(zhì)性心臟病，由完全可逆病因?qū)е碌氖倚钥焖傩孕穆墒С＃ㄈ珉娊赓|(zhì)紊亂、藥物或創(chuàng)傷）（證據(jù)水平：B）。,ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm,,第32頁,心臟猝死的一級預(yù)防,第33頁,MI后低EF患者ICD一級預(yù)防 MADIT II 研究的8年隨訪,第34頁,ICD一級預(yù)防建議（I類）,心肌梗死所致LVEF<35%，且心肌梗死4

21、0天以上，NYHA 心功能II或III級（證據(jù)水平：A）。NYHA心功能 II或III級，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（證據(jù)水平：B）。心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能I 級（證據(jù)水平：A）。,ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm,,第35頁,ICD一級預(yù)防建議（IIa類）,原因不

22、明的暈厥，伴有明顯左室功能障礙的非缺血性擴張型心肌病（證據(jù)水平：C）。肥厚型心肌病，有一項以上主要SCD危險因素（證據(jù)水平：C）。致心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病，有一項以上主要SCD危險因素（證據(jù)水平：C）。在院外等待心臟移植的患者（證據(jù)水平：C）。心臟結(jié)節(jié)病、巨細胞性心肌炎或Chagas病（證據(jù)水平：C）。,ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Car

23、diac Rhythm,,第36頁,ICD一級預(yù)防建議（IIb類）,非缺血性擴張型心肌病，LVEF≤35%, NYHA心功能 I級（證據(jù)水平：C）。有SCD危險因素的長QT綜合征患者（證據(jù)水平：B）。有暈厥和嚴重器質(zhì)性心臟病，侵入性和非侵入性檢查不能明確原因（證據(jù)水平：C）。有猝死史的家族性心肌病患者（證據(jù)水平：C）。左室致密化不全患者（證據(jù)水平：C）。,ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Devic

24、e-Based Therapy of Cardiac Rhythm,,第37頁,ICD一級預(yù)防已成為治療規(guī)范！,對于SCD高?；颊?第38頁,經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療心律失常Radiofrequency Catheter Ablation,室上性心律失常：陣發(fā)性室上性心動過速 心房撲動 心房顫動 房性心動過速

25、 房性早搏室性心律失常：室性早搏 室性心律失常 室顫？,第39頁,室性心律失常的消融治療,I　類建議：(1) 其它方面低SCD風(fēng)險，持續(xù)性單形性室速藥物治療無效或不良反應(yīng)難以耐受或患者不愿接受長程藥物治療。(2) 束支折返性室速(3) 已置入ICD的患者，室速頻發(fā)而導(dǎo)致ICD頻繁放電，當通過程控ICD參數(shù)和或輔以藥物治療無效

26、或不愿接受長程藥物治療者。(4) WPW綜合癥心臟驟停復(fù)蘇后考慮房顫經(jīng)旁路快速下傳誘發(fā)的室顫。,,,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death,第40頁,特發(fā)性室速,第41頁,室性心律失常的消融治療,IIa類建議：(1) 其它

27、方面低SCD風(fēng)險，有癥狀的非持續(xù)性單形性室速，藥物治療無效或不良反應(yīng)難以耐受或患者不愿接受長程藥物治療。(2) 其它方面低SCD風(fēng)險，癥狀頻繁的單形為主的室早，藥物治療無效或不良反應(yīng)難以耐受或患者不愿接受長程藥物治療。(3) WPW綜合癥旁路不應(yīng)期<240mS者。,,,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythm

28、ias and the Prevention of Sudden Cardiac Death,第42頁,室性心律失常的消融治療,IIb類建議：(1) 始終由相同形態(tài)室早引起的室性心律失?？煽紤]消融(2) 可考慮消融無癥狀性室早，避免和治療頻發(fā)室早引起的心動過速心肌病。,,,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythm

29、ias and the Prevention of Sudden Cardiac Death,臨床及預(yù)后意義,正常心臟的頻發(fā)室早曾被認為是,,“良性的”,越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，正常心臟的頻發(fā)室早,,“并非完全是良性的”,均為無器質(zhì)性心臟病的右室流出道或左室流出道早搏患者平均隨訪5.6年,Frequent premature ventricular complexes originating from the right ventricu

30、lar outflow tract are associated with left ventricular dysfunction,入選108例左室功能正常的無器質(zhì)性心臟病患者均為右室流出道室早患者>10 VPBs/小時隨訪5年,Frequent premature ventricular complexes originating from the right ventricular outflow tract are

31、associated with left ventricular dysfunction,<1000 VPBs/24 hours（24例） 左室功能異常發(fā)生率4%1000 to 10000 VPBs/24 hours（55例）

32、 左室功能異常發(fā)生率12%≥10000 VPBs/24 hours（29例） 左室功能異常發(fā)生率34%結(jié)論：頻發(fā)的右室流出道室早是左室功能異常的獨立預(yù)測因素。,入選34名無器質(zhì)性心臟病的室早患者，成功行射頻消融術(shù)隨訪平均13個月以心超作為評價指標,,,入選22例DCG 示>1000 PV

33、Cs/24 h心超示 EF>50%，無節(jié)段性室壁運動異常無器質(zhì)性心臟病無高血壓,,,改善程度與室早頻率線性相關(guān),室早與心肌病,以上研究顯示，室早誘發(fā)心肌病當射頻消融根治室早，心臟恢復(fù)正常。,,,第62頁,室性心律失常的消融治療,,,經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)已應(yīng)用于治療心功能減退、心梗后、心肌病室速及束支折返型室速和多種形態(tài)的特發(fā)性室速 經(jīng)導(dǎo)管消融治療室顫的可行性已被初步證實，但現(xiàn)階段仍處于研究階段。,致命性心律失常

34、 導(dǎo)管消融治療的挑戰(zhàn),Hppt://www.zjheart,com,心律失常導(dǎo)管消融標測技術(shù)進展,Hppt://www.zjheart,com,,常規(guī)電生理 二維？,Carto 三維？,Ensite 五維？,射頻消融手術(shù)成功率,陣發(fā)性室上性心動過速（成功率98%-99% ）房性心動過速（成功率90%以上）Ⅰ型心房撲動（成功率95%以上）特發(fā)性室性心動過速（成功率在90%左右）右室流出道室性早搏（成功率在95%以上）