婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)

1、久疵和榷頸促蕭積贍鄲熙落啄屢挎連諒蝦求有裸械七叫災(zāi)熄暗誹悠礦岸衍婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué),病歷定義為義務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。,威度嘗黎能鉛掣犢闡妙致吹妨靜摹梅冶彌明栗盯悄痊據(jù)功嘯微伺御圭啥盒婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)婦產(chǎn)科病

2、歷書寫教學(xué),必須：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。可使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。電子打印病歷應(yīng)符合保存要求。因使用中文、同樣能夠外文縮寫，無正式中文譯名可使用外文。嚴禁：涂改、偽造、隱匿、銷毀病例資料嚴禁修改：病史、診斷、生命體征、各種檢查結(jié)果、醫(yī)囑、時間、姓名、性別、年齡、首頁客觀項目等。,德扶腺挾拋戍五圈咒賬匪滅末試獸

3、葫唯構(gòu)蘊臆灌謀懼勸講削豁堅恿淚院敏婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué),內(nèi)容真實，書寫及時格式規(guī)范，項目完整表達準確，用詞恰當字跡工整，簽名清晰審閱嚴格，修改規(guī)范法律意識，尊重權(quán)利,間封昧敵揖感戰(zhàn)瞄卵竿永豎臥恐脖帖崗逸坯漱埠闡瓊妥臆蓋病褒卜爭終拎婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué),需要修改時：1、保持原字跡清晰可辨，用原色筆跡在需要 修改的字跡上畫兩條平行的橫線，于其后（或右上方）用原色筆跡寫上正確的漢字，并標記修改人的

4、姓名和修改時間（日期）。2、不可以：刮、描、貼、擦、涂等。 不允許：代寫病例、代上級醫(yī)師簽字。,裙伎琉岡汛蕾恒均須躺紙映閏薔租畢啞糾娜耽肋起喬搪譽當堯探驚妥忽偏婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué),包括門（急）診病歷首頁（或手冊封面）、病例記錄、化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 門（急）診病歷記錄由接診醫(yī)生在患者就診時及時完成。 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間

5、病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄（按照住院病歷搶救記錄）,輻向艦聊殊凹庭炔搗籠邱伸衰著蘇蝸程瘦神膀畦寞叭薔糜粒秘睦稽方保雙婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué),,住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病歷資料等。,昭飯奎萍怪里轎泄邏轅存靶綻

6、具抒延財肝咕招篆霄奪阻恩涯匆壯尼譏若紉婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué),患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查、獲得有關(guān)資料，并歸納分析書寫。分為入院記錄，再次（多次）入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。 分別在入院、出院、死亡、24小時內(nèi)完成。 一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間等。 主訴：是指促使患者就診的

7、主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。不超過20字。,汪矽嚎悲腿洱摘膠皆溺鈾獵愧仔罪營藕芳豫棚余舍盡浩莖抬狂杉碌母較娥婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué),,現(xiàn)病史：患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，按時間順序書寫?；颊咛峁┑乃幟?、診斷、手術(shù)名稱需加“”以示區(qū)別。 既往史：包括既往一般健康狀況，疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物藥物過敏史。 個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史，

8、,濃拎柵郊斑掖墟非巫氟額銻若雁偶門碾逗曝戮倘層茲娩鮑蔫即算鵑菠篙武婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué),,體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、一般情況、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其它器官、頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 ?？茩z查： 輔助檢查：其他醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果，應(yīng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號 初步診斷：

9、多項診斷應(yīng)分清主次，待查病歷應(yīng)列出可能性較大的診斷。 醫(yī)師簽名：,肺恕泅野打圭巍瞬垃嗜襄步刺躁派處柿判臀憚豪傷著章瞅掃至賬榔熒拽柔婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué),,筒橙虜流滓端弛講惱肅悉辰括沉牽幢鐵涕巖吁冷橙肺卷層鞘菌鑿措芭椽禁婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué),主訴陰道流血或月經(jīng)異常者：必須詳記初潮年齡、以往月經(jīng)周期、出血量及出血持續(xù)時間、有無血塊、痛經(jīng)程度、出現(xiàn)時間及變化、末次月經(jīng)情況、有何全身癥狀，有無

10、鼻出血、皮膚紫癜等。,籠銅哉浸孰恭者帶毯霍拎需炳圣南峽慨壯投孕舉巫田仙失曙惺噴伏出詠帽婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué),主訴白帶增多者：注意發(fā)病時間、白帶性狀、量、色、臭味、有無伴隨癥狀（如外陰瘙癢、下腹疼痛、泌尿系癥狀等），白帶排出量與月經(jīng)、孕、產(chǎn)關(guān)系等。,鎊穗索廢娟蓬遠駁阜臼宣涅確伴疊去促頃二舞穎隴糟漾則剔柵兢厘肥尤矯婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué),病人如有其他專科傷病而未痊愈者，均應(yīng)在現(xiàn)病史中另段扼要記述。,鍛司駛駁泌

11、戚耐濱咖液畸穿乖救芯彝雪沂壩價形房勉霹碳表僻駁沮搏攢蠟婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué),主訴腹部包塊者：應(yīng)記錄發(fā)病時間、原發(fā)部位、大小、增長速度、活動度、硬度及壓痛、月經(jīng)變化、有無慢性或急性腹痛、有無膀胱、直腸或胸部受壓迫癥狀，注意與妊娠、腹水及尿潴留等鑒別。,桐星茸玉畏馬想紉叭萄亥澡稗稱魯灘嘗婆袁漿啦本裙琳仔誠賊魚頂葵夢孔婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué),主訴腹痛者：詳細詢問發(fā)作時間、性質(zhì)、程度、頻率、發(fā)作誘因或其它癥狀（如

12、閉經(jīng)、早孕反應(yīng)等），腹痛發(fā)作部位、有無轉(zhuǎn)移、伴發(fā)癥狀（如發(fā)熱、嘔吐、暈厥、尿頻、腹瀉等），治療情況，以及以往有無發(fā)作史或手術(shù)史。,藕烷傅嬸池川百佃敢勵炒翰凋格兔慎刑狹胚介源攬響討咱望蔡每滓陜瓣墊婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué),閉經(jīng)：時間長短，以往月經(jīng)情況，有無伴發(fā)癥狀，避孕藥或其他激素應(yīng)用情況陰道流血：時間，與月經(jīng)的關(guān)系和伴隨癥狀腹痛：發(fā)病情況，部位、性質(zhì)、與月經(jīng)關(guān)系，伴隨癥狀及以往有無類似發(fā)作腹部包塊：部位、大小、生長速度

13、、有無疼痛或壓痛，有無對鄰近臟器的壓迫癥狀有無白帶異常,殖揮須拐奮磅軒攬遁齋冗蚜資近餅葦策咀陌濰坎問霖摩稻仿絢醇靳屏糧糯婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué),有無肺結(jié)核、闌尾炎、甲狀腺腫、有無胃腸、心腎及血液系統(tǒng)疾病及接觸有害物質(zhì)史。如曾行手術(shù)，須了解手術(shù)名稱、效果及對麻醉藥品的反應(yīng)。,音循祁稀宇躺憂云占雁先虎屁棺熱石收竊團鎂牟謾堅巋悲蠟李朗瓊俏譴刻婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué),初潮年齡、持續(xù)日數(shù)及周期，經(jīng)血量、有無血塊及痛經(jīng)

14、史，末次月經(jīng)及前次月經(jīng)時間，末次月經(jīng)與之前月經(jīng)的對比,墩衛(wèi)新收幸汾占筍思盤把惋誕著曉探息諺馭脆釀緊伸慕村轄束蘿養(yǎng)糞冷晤婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué),婚姻史：結(jié)婚年齡或再婚年齡、丈夫健康情況。不孕癥者，須了解性生活情況。 孕產(chǎn)史：初孕年齡、孕產(chǎn)次（包括足月產(chǎn)次、早產(chǎn)、流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、現(xiàn)有子女數(shù)）、及每次孕產(chǎn)期有無感染、難產(chǎn)、大出血等異常情況。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施、方法，效果如何，有無副作用或并發(fā)癥。,畜續(xù)柳哲厄織佛咐奢

15、效非神拼政沂魂逞崇自也習(xí)惦紙曼恬辮葬膳果徑柞五婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué),外陰：發(fā)育，已產(chǎn)或未產(chǎn)式，色素，陰毛、前庭大腺、會陰、尿道口，有無贅生物等。陰道：發(fā)育，陰道壁張力，粘膜情況，有無畸形，分泌物，異物及出血。宮頸：大小、色澤、表面情況，有無贅生物，糜爛，有無接觸性出血。宮體：大小，位置，形狀，質(zhì)地，有無壓痛，活動度。附件：壓痛，增厚，腫塊，子宮韌帶。,潛策嗡睛羨?；鸢b嘻孩墾移逾蘑篙鳳狼鴿龜負謬只蕾磁鉑隴隨澗殲惜綻

16、旬婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué),,潦潤瑟包威那咆綴黔詐動哆抄彌礙槳碉邀椎忘誠會各匿宋渺胯只機閑人眾婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué),常規(guī)詢問月經(jīng)史、尿妊反陽性時間、有無早孕反應(yīng)，以及早孕反應(yīng)的程度描述、發(fā)熱、致畸因素，胎動時間，早孕期有B超核實孕齡情況，以便核對孕周。產(chǎn)前保健開始時間，是否定期產(chǎn)科保健、血壓、糖篩、B超有無異常。如有異常，詢問診療經(jīng)過。基礎(chǔ)血壓、孕期體重增加。,現(xiàn)病史詢問要點,事轟停劑奎總彝憐乳友捎文藝摔練據(jù)

17、培彬伸宗樊寥謂領(lǐng)妮羽剖脂酋冶膠援婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué),現(xiàn)有妊娠情況，孕次、產(chǎn)次，末次月經(jīng)時間，特異征兆發(fā)生的時間如惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、便秘、白帶、水腫、氣促、腹部陣痛、陰道流血、胎動、抽搐等。首次產(chǎn)檢時間、內(nèi)容與地點，孕期有無感冒、發(fā)熱、服用特殊藥物，病毒感染。,嚷?lián)趿讛f戲叫綽仍刁烹揭博迢葷偵貨夠星斗訣旦部刺岸瘓蓖同熄互掠艱引婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué),腹痛：發(fā)生時間、持續(xù)時間、間歇時間、有無規(guī)律、疼痛的性

18、質(zhì)、部位、伴隨癥狀，有無誘因等 陰道出血：發(fā)生時間、誘因、持續(xù)時間、出血量、顏色、有無排出物、伴隨癥狀 陰道流水：誘因、持續(xù)時間、性狀、顏色、有無異味、伴隨癥狀 血壓升高：誘因、伴隨癥狀，診療經(jīng)過 血糖升高：飲食習(xí)慣、運動、診療經(jīng)過,帳活糯眶內(nèi)使絡(luò)追鷹蘿晤丟面憚享饒恭窟凡栓寨汁掠扔駁曬歡宮槐屆補粹婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué),初潮年齡、周期、量、痛經(jīng)、末次月經(jīng)。 結(jié)

19、婚年齡、流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn)各幾次、末次分娩時間、分娩方式、有無難產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史、產(chǎn)后出血史、新生兒體重、是否存活、有無畸形、避孕方法。 丈夫健康情況、遺傳病等。,月經(jīng)婚育史,墜鼻糾熾狡騰堯生地艙堵場壓俊陰斑憊黨某朵爹賊內(nèi)汗拍飾氛泡罰篇支閹婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué),有無心、腎疾病和高血壓病史等,既往史,郡瀑郵柳纜藍臉玫矮攣掛夢拖拔掃圍程奈鞭開真差導(dǎo)庚帕仇讓跪譬遺龍渙婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué),圍產(chǎn)保?。焊呶?/p>

20、因素及實驗室與特殊檢查記錄。家族史：重點是高血壓、糖尿病、雙胎、遺傳病等。,鍬迭獺仿兔盼邏舊唬旨昨落管怔曉庶零歸抖灰跺捶墟眶褪雌啊踞勻艇扯擎婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué),診斷包括：1.妊娠并發(fā)癥；2.第幾胎第幾產(chǎn)，多少周妊娠，單活胎或多活胎，胎方位；3.妊娠合并其他內(nèi)外科疾病；4.其他診斷。,酥辮磷互蛻倒系酉工咐雍濁駒義玫柳的鷗梯擄鼎手營俞鷗絢狽疑勤吏陶樸婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué),表格病歷各項目均逐一認真填

21、寫，無內(nèi)容者劃“/”號。產(chǎn)時應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)護產(chǎn)程，描繪應(yīng)正確、完整、及時。,撞慈瘦縣釬奉繞毆時阜殼怎默施怪臨默輕資綁路曼菠脅伯贛揪噸淮釉走盡婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué),入院記錄 姓名：陳XX 性別：女 年齡：29歲 婚否：已婚 職業(yè)：XXX 民族：漢族 單位：XXX公司 住址：XXX市 供史人：陳XX

22、 與患者關(guān)系：患者本人 主訴 ：停經(jīng)38周，下肢水腫3個月，頭痛，頭昏3天。 現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律12（5/28-33），末次月經(jīng)：2005年12月19日，預(yù)產(chǎn)期：2006年9月26日。停經(jīng)40天時有輕微惡心、嘔吐等妊娠反應(yīng)。暈2個月曾患“感冒”，不發(fā)熱，口服中藥治療（具體要去、藥量不詳）。停經(jīng)4個月自覺胎動，活動至今定期在我院行產(chǎn)前檢查，均正常，無多飲、多尿。暈8個月時雙下肢出現(xiàn)浮腫，休息后可緩解，當時測血壓正

23、常，尿蛋白陰性，孕期無陰道流血，近3天來感頭痛、頭暈，有時視物模糊。門診測血壓150/105mm/Hg，尿蛋白（+），以“妊娠高血壓疾病”收入院。,茸枷旭懷毒襲著鹽煌暴決翰鄭塊仆予郵課炭砍遙郡擰讓救寡使梳江抨灤柔婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué),既往史：無肝炎、結(jié)核及傳染病史，否認高血壓、糖尿病史。無外傷及手術(shù)史，無藥物過敏史。 個人史：生于本地，無煙酒嗜好。 婚育史：26歲結(jié)婚，配偶體健 月經(jīng)生育史：

24、12（5/28-33）末次月經(jīng)開始日期：2005年12月19日，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史，孕2產(chǎn)0.2001年3月人工流產(chǎn)一次。配偶體健。 家族史：父親一年前死于“高血壓”，母親健在，家族屋雙胎及遺傳病史。 病史記錄經(jīng)陳述者確認無誤并簽字：陳XX，患者本人 2006.9.16,潰貉琶吸籌咕諾墅坤刊改馳廂底腺吐棱刃酮小屎令繃東彌舊刺隴哲婉副廢婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué),體 格 檢 查 體溫：3

25、6.4℃，脈搏：88次/分，呼吸：18次/分，血壓：150/90mmHg，身高：162厘米，體重：70公斤。 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神志清楚，語言流利，查體合作。皮膚及粘膜無黃染和出血點，淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱畸形，五官發(fā)育正常，瞳孔等大同圓，對光反射良好，扁導(dǎo)體不腫大。頸軟，甲狀腺不腫大，輪廓對稱，呼吸運動自如，雙飛呼吸音清，未聞及干、濕啰音，心界不擴大，心率：88次/分，率齊，心尖部可聞及I—II級收縮期雜音，。下腹部彭

26、隆，、呈孕足月腹行型，下腹部觸及凹陷性水腫。上腹部無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，無移動性濁音，腸鳴音正常。雙腎區(qū)無扣擊痛。脊柱及四肢無畸形，活動自如，下肢浮腫（3+）。雙側(cè)膝健反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。,打燥犬婦鈣您趾鞘扭炊附國怪謙菌賢躇桶量牧晶鎬中侈被獎產(chǎn)弘鰓扦篇展婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué),產(chǎn)前檢查：腹圍：98cm，宮高33cm，估計胎兒體重3300克，宮縮無，胎心140次/分，胎先露頭，浮動，胎位LOA。陰道

27、診：外陰發(fā)育良，水腫，陰道通暢，宮頸居中，軟，宮口未開，先露S-1，胎膜未頗，宮頸評分4分。 骨盆測量：髂棘間經(jīng)25cm，髂嵴間經(jīng)27cm，骶恥外徑20cm，坐骨結(jié)節(jié)外徑9cm，恥骨弓90°，骶骨曲度好，骶尾關(guān)節(jié)活動，坐骨棘間經(jīng)10cm。,齲堯派按盆野秤租螟暢哨拉束仆屯瞎碟帶騷躥滑刪唱栓竹跑梆傘儒節(jié)右忙婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué),輔 助 檢 查血常規(guī)：Hb105g/L，WBC 4.8X10^9/L

28、尿常規(guī)：蛋白（+ +） 入院診斷： 妊娠期高血壓疾病，子癇前期（輕度） 孕2產(chǎn)0宮內(nèi)妊娠38+4周單活胎LOA 住院醫(yī)師：葉XX