2icu人工氣道的管理

1、人工氣道的管理 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) ICU 趙夢(mèng)2017-3,一、人工氣道的概念 將一導(dǎo)管經(jīng)口（鼻）或直接經(jīng)氣管切 開(kāi)插入氣道內(nèi)建立的氣體通道(ETT)二、 建立人工氣道的目的 ?糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能。 ?有效地清除氣道內(nèi)分泌物。 ?了解患者的呼吸功能。 ?是改善和治療呼吸

2、衰竭的重要手段。,三、人工氣道建立前的準(zhǔn)備 ? 物品準(zhǔn)備 帶氣囊導(dǎo)管、喉鏡、導(dǎo)管芯、其他 如牙墊、聽(tīng)診器、吸引器、吸痰管、 簡(jiǎn)易呼吸器 ? 藥品準(zhǔn)備 肌松劑、麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑 ? 病人體位準(zhǔn)備 平臥、去掉床頭欄、可以在肩 部置一小枕使頭后仰、簡(jiǎn)易呼吸器面

3、 罩加壓給氧以提高氧儲(chǔ)備,,,四、人工氣道建立后的管理1、確定導(dǎo)管位置不移位 ▲ 成人一般為22±2㎝（左右支氣管分叉即 隆突上1-2㎝）。 ▲ 固定并記錄好插管的長(zhǎng)度。 ▲ 氣管切開(kāi)時(shí)，系帶松緊度為一個(gè)小手指的尺度。 ▲ 注意體位變化，頭部、四肢的活動(dòng)度，防止意外 拔管。 ▲ 在麻醉清醒

4、后需要注意溝通。 ▲ 凡插管后的病人要適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行約束、鎮(zhèn)靜，防止 病人不耐管而自行拔管。,意外拔管的原因患者方面的原因有譫妄：意識(shí)障礙：患者因意識(shí)障礙、煩躁而自行拔管。疼痛：夜間迷走神經(jīng)興奮，CO2潴留，而出現(xiàn)頭痛、煩躁。與患者相關(guān)的其他因素：環(huán)境陌生、限制探視。醫(yī)院方面的原因有危險(xiǎn)因素：ICU特殊的環(huán)境。相關(guān)因素：工作忙、缺乏經(jīng)驗(yàn)、未鎮(zhèn)靜處理等。技術(shù)層面的因素：未充氣時(shí)行通氣、放氣時(shí)

5、吸痰 、氣囊處置不當(dāng)、充氣不夠。,意外拔管的處置氣管插管 ◆ 8㎝內(nèi):吸凈口鼻及氣囊上的滯留物，放氣 囊 ，送回原來(lái)深度 。 ◆﹥8㎝ :氣囊放氣 ，拔管 ， 鼻導(dǎo)管或面罩給氧 觀察病情變化 ， 必要時(shí)重新插入。氣管切開(kāi) ◆ 48小時(shí)內(nèi)，耳科醫(yī)生處理 。 ◆ 竇道形成后，吸痰，放氣囊，重新插回導(dǎo) 管，重新固定。,2、氣

6、囊的管理① 氣囊的種類 A、低容高壓氣囊：乳膠材質(zhì)，注氣后呈球形，與氣管壁 接觸面積小。B、高容低壓氣囊：目前臨床多用。材質(zhì)采用順應(yīng)性好的 醫(yī)用塑料，充氣后呈隨圓形。C、等壓氣囊：壓力等于大氣壓，氣囊通過(guò)活瓣與外界相 通，當(dāng)活瓣被打開(kāi)時(shí)氣囊自動(dòng)充氣，并根據(jù)氣管導(dǎo)管 與氣管壁之間的間隙自動(dòng)調(diào)節(jié)氣囊的充盈度。,② 氣囊的充氣與放氣氣管壁內(nèi)的動(dòng)脈壓為30—35cmH2O

7、 靜脈壓為18—20cmH2O 淋巴管壓為5—8cmH2O當(dāng)氣囊壓 超過(guò)淋巴管壓時(shí)，可引起淋巴回流受阻，局 部粘膜水腫。 超過(guò)靜脈壓，靜脈回流受阻，局部淤血。 超過(guò)動(dòng)脈壓并持續(xù)一段時(shí)間，局部缺血性 壞死而出現(xiàn)氣道并發(fā)癥。,充氣量 經(jīng)驗(yàn)判斷：7-10ml（教科書3-5ml）。

8、硬度如：口 唇、耳廓。 最小封閉壓力（mop）：25cmH2O 最新技術(shù) 最小封閉容積（mov）：18—21cmH2O 方法 : 先打滿氣囊, 再?gòu)臍饽彝獬闅?，每?0.2-0.5ml，聽(tīng)到漏氣 , 再注回0.2-0.5ml。,,,

9、氣囊放氣 ● 傳統(tǒng)方法是4-6小時(shí)放氣1次，每次3-5分鐘。 ● 最新研究表明，采用Mov技術(shù)后，已將氣囊 對(duì)氣管壁的壓力降至最小，不必定時(shí)放氣。 不必定時(shí)放氣的依據(jù)是 第一、氣囊放氣1小時(shí)內(nèi)氣囊壓迫過(guò)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以 恢復(fù)。 第二、氣囊放氣時(shí)容易導(dǎo)致氣囊上方積液流入下呼吸道造成肺 部感染或窒息，影響有效的機(jī)械通

10、氣效果。 第三、采用Mov技術(shù)不需定時(shí)放氣，在維持VT和SaO2穩(wěn)定方 面，優(yōu)于定時(shí)放氣。所以采用Mov技術(shù)管理氣囊時(shí)，不 需定時(shí)放氣，但必須非常規(guī)性放氣或調(diào)整氣囊壓力。,③ 囊上積液的清除 ◆ 氣道沖洗: 經(jīng)鼻插管至聲門下方。5-100ml生 理鹽水反復(fù)沖洗 ◆ 持續(xù)沖洗：經(jīng)鼻插入—引流管至氣囊上部，每 30-60分鐘沖洗

11、抽吸1次 ◆ PeeP泵：,,3、氣道濕化 氣道濕化的方法 ▲ 呼吸機(jī)濕化：溫度32—35℃。 濕化罐內(nèi)加無(wú)菌 注射用水。▲ 氣道滴藥: 間斷滴藥和持續(xù)滴藥兩種方法。 ▲霧化吸入：沐舒坦?！?濕紗布覆蓋：注意無(wú)菌。▲ 空氣濕化：溫度22—24℃，濕度50—60％,,濕化液的種類有：A 無(wú)菌注射用水：低滲，保持呼吸道粘膜纖毛功 能，主要用于

12、痰液極度粘稠、嚴(yán)重脫水、高熱 患者。B 生理鹽水：等滲，維持纖毛功能。較常用。但 水份蒸發(fā)后在局部形成高鹽環(huán)境，加重對(duì)局部 的刺激和使氣道粘膜失水。所以國(guó)外已不將作 為常規(guī)滴藥。C 0.45％氯化鈉：低滲，失水后接近等滲，局部 刺激性小，現(xiàn)較常用。D 1.25％碳酸氫鈉：可以軟化痰痂。,濕化效果的評(píng)價(jià)●滿意 痰液希薄，能順利吸出或咳出，聽(tīng)診

13、氣管內(nèi)無(wú) 干鳴或大量痰鳴，呼吸通暢，病人安靜?！駶窕^(guò)度 痰液過(guò)度希薄，需不斷吸引，聽(tīng)診氣道痰 鳴多，病人頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)對(duì)抗； 可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺 、SpO2下降，心率、血壓的 改變?！駶窕蛔?痰粘稠不易咳出或吸出，氣管內(nèi)有干鳴， 導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂，病

14、人可出現(xiàn)吸氣性呼吸困 難，煩躁、發(fā)紺、SpO2降。,4、痰的吸引※ 吸痰過(guò)程的規(guī)范否是影響呼吸道感染的重要環(huán) 節(jié)。※ 吸痰前后給100％的O2吸入 ※ 嚴(yán)格無(wú)菌操作 ※ 注意翻身拍背 ※ 體位引流,物品準(zhǔn)備,,,用物及插管前的準(zhǔn)備,,間斷滴藥：每30—60分鐘滴一次，成人每次3—5ml,小 兒1.5—2.5ml,新生兒0.

15、5ml。間斷滴藥的缺 點(diǎn)是：一次滴藥量大，容易引起患者的嗆 咳而導(dǎo)致心率增快、SpO2下降，同時(shí)因?yàn)?嗆咳而使藥液咳出，影響濕化效果。改進(jìn)： 將針管改為3-5ml容量、長(zhǎng)度為5cm、具頂 端1cm處開(kāi)6—8