臨床醫(yī)學(xué)老年缺血性腸病

1、我國(guó)人口老齡化情況,老年人生理特點(diǎn)？,細(xì)胞代謝減慢,臟器功能減退,,血管功能減退,,,,中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院王曉艷 副教授,老年缺血性腸病Geriatric Ischemic Enteropathy,2024/3/28,4,內(nèi)容提綱 Outline,定義 Definition應(yīng)用解剖 Practical anatomy病因 Etiology病理 Pathology發(fā)病機(jī)

2、理 Pathogenesis臨床表現(xiàn) Clinical features 診斷 Diagnosis治療 Treatment預(yù)后 Prognosis病例分析 Case review,2024/3/28,5,定義 Definition,缺血性腸病是指供應(yīng)小腸和大腸的一組動(dòng)脈因供血不足或血液淤積而引起所支配的腸段缺血的一組疾病。多見于50歲以上的患者，是老年人特有疾病之一（

3、0.01%-0.1%),2024/3/28,6,應(yīng)用解剖 Anatomy,腸管的血供：腸的各種活動(dòng)有賴腹主動(dòng)脈三大分支 : 腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈,2024/3/28,7,應(yīng)用解剖 Anatomy,腸系膜上動(dòng)脈分布范圍,腸系膜下動(dòng)脈分布范圍,,,,2024/3/28,8,病因 Etiology,若在腹腔主要大動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，如有下述因素之一者，易發(fā)生缺血：1、

4、動(dòng)脈或靜脈栓塞或血栓形成2、血液灌注不足：休克、心衰等3、結(jié)腸內(nèi)壓或腹腔內(nèi)壓增高（>1.3kPa)4、糖尿病、膠原病、周圍血管病等累及血管的全身病變可為其基礎(chǔ)疾病5、高凝狀態(tài)：真紅、Pts增高、藥物等,老年性血管退行性變，發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化是出現(xiàn)供血不足的基礎(chǔ)！,腸梗阻,2024/3/28,9,病 理( Pathology),可累及小腸或大腸，可長(zhǎng)可短，可單發(fā)可多發(fā) (階段性） 好發(fā)于腸系膜上動(dòng)脈或靜脈的主干或其分支

5、 可輕：僅有功能改變；可重：壞死、出血、穿孔,2024/3/28,10,病 理 Pathology,急性期缺血性 腸壁水腫、出血及壞死等循環(huán)障礙性變化 淤血性 靜脈擴(kuò)張、黏膜下層血性滲出亞急性期及慢性期 可見增生性病變，有間質(zhì)肉芽組織及纖維性增生，形成瘢痕或腫瘤樣團(tuán)塊，引起腸壁增厚，腸腔狹窄及變形,2024/3/28,11,發(fā)病機(jī)制 Pathogenesis,腸缺血 粘膜下層及腸壁內(nèi)出血、水腫

6、 粘膜層壞死、脫落，腸壁形成淺表潰瘍 腸管狹窄，腸梗阻 慢性潰瘍 腸管壞死，壞疽 腸穿孔,,,若此階段得到及時(shí)治療，病變可逆轉(zhuǎn)！,,,2024/3/28,12,臨床表現(xiàn) Manifestation,分型缺血性結(jié)腸炎：發(fā)生率最高，好發(fā)于乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸和脾區(qū)結(jié)腸。 一過(guò)型（急性

7、型） 又可分為 狹窄型（慢性型） 壞疽型：此型少見急性腸系膜缺血慢性腸系膜缺血（腸絞痛）,,,非壞疽型,2024/3/28,13,缺血性結(jié)腸炎 一過(guò)型 臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多見于高齡老人飽餐后，發(fā)生左側(cè)腹痛，水樣瀉、血便。多于治療后數(shù)日至十余日恢復(fù)，不易復(fù)發(fā)，無(wú)后遺癥。,臨床表現(xiàn) Manifestation,2024/3/28,14,缺血性結(jié)腸炎 狹窄型

8、 腸粘膜壞死、潰瘍逐步修復(fù)、愈合，輕者無(wú)后遺癥狀，重者可因纖維組織增生，腸壁僵硬，遺留部分性腸梗阻，成為不可逆病變。臨床上反復(fù)出現(xiàn)腹部絞痛、便秘或腹瀉、便血、腹脹等癥狀。,臨床表現(xiàn) Manifestation,2024/3/28,15,缺血性結(jié)腸炎 壞疽型 少見。多為供血腸段的主動(dòng)脈干及其分支急性阻塞或血供障礙出現(xiàn)大面積腸壁全層壞死，可發(fā)生出血、穿孔、腹膜炎。臨床上起病急驟，臍周、左下腹劇烈疼痛，可有腹瀉及便血，

9、發(fā)熱，白細(xì)胞增高，出現(xiàn)腹膜刺激征或腸麻痹，甚至發(fā)生休克，死亡率高。,臨床表現(xiàn) Manifestation,2024/3/28,16,急性腸系膜缺血 多見于腸系膜上動(dòng)脈栓塞。早期特征為突發(fā)的腹部劇烈疼痛，接著排出粘液血便。一般發(fā)作后6-12小時(shí)后發(fā)生腹膜炎，可出現(xiàn)休克。若處理不及時(shí)，多在48小時(shí)內(nèi)死亡。 部分為非閉塞性：心衰、休克、心梗等。,臨床表現(xiàn) Manifestation,2024/3/28,17,

10、小腸壁缺血增厚,,腸系膜上動(dòng)脈血栓形成,2024/3/28,18,慢性腸系膜缺血(腸絞痛） 為腸管運(yùn)動(dòng)功能增強(qiáng)時(shí)所誘發(fā)的腸管供血不足。臨床特點(diǎn)為進(jìn)食后出現(xiàn)上中腹疼痛。一般餐后10-15分鐘開始，逐漸加重，1-3小時(shí)后緩解?？煞派渲料赂够虮巢浚P位可緩解。患者因餐后痛而表現(xiàn)為畏食、消瘦、腹脹、腹瀉等癥狀。,臨床表現(xiàn) Manifestation,2024/3/28,19,診斷 Diagnosis,診斷的關(guān)鍵是要提高對(duì)

11、本病的認(rèn)識(shí)，對(duì)老年患者保持高度的警惕性診斷依據(jù)：（一）各型的臨床表現(xiàn)（早期癥狀與體征不符） 1、缺血性結(jié)腸炎：老年患者飽餐后出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便 血三大癥狀。內(nèi)鏡下病損變化較快則支持診斷。 2、急性腸系膜缺血：患有房顫、心梗、心內(nèi)膜炎的老 年患者出現(xiàn)劇烈腹痛而腹部體征缺如， 6-12小時(shí) 發(fā)生腹膜炎，應(yīng)懷疑本病，可行血管彩超、血管造影或 血管CT成像檢查。 3、慢性

12、腸系膜缺血：老年人反復(fù)出現(xiàn)餐后腹痛者， 應(yīng)想到本病可能,血管造影有助于診斷。,2024/3/28,20,診斷 Diagnosis,診斷依據(jù)（二）影像學(xué)檢查1、多普勒超聲檢查：特異性高，觀察受累腸管腸壁的厚度、層次及血流量，判斷血管內(nèi)血栓形成有一定的價(jià)值2、CT和磁共振血管成像（MRI）：對(duì)可顯示血管腔內(nèi)栓子3、腸系膜血管造影：是主要診斷手段4、腸鏡檢查,2024/3/28,21,小腸壁缺血增厚,,腸系膜上動(dòng)

13、脈血栓形成,CT成像,2024/3/28,22,腸系膜血管造影,2024/3/28,23,腸鏡檢查：病變腸段粘膜充血、水腫、出血，可見大小不等的淺潰瘍；幾天后復(fù)查，病變快速變化、階段分布明顯為該病的內(nèi)鏡特點(diǎn)。對(duì)便血期的急診內(nèi)鏡檢查，是早期診斷的關(guān)鍵，能確定病變的范圍及病變的階段，同時(shí)能獲取組織學(xué)檢查,診斷 Diagnosis,IC,2024/3/28,24,鑒別診斷 Differential diagnosis,潰瘍性結(jié)腸炎：多發(fā)

14、于中青年人。有慢性腹瀉及反復(fù)發(fā)作病史，病變彌漫性分布。臨床上伴有免疫功能異常的表現(xiàn)，激素及5-氨基水楊酸制劑治療有效。,IC,UC,2024/3/28,25,Crohn’s disease ：中青年發(fā)病。多累及小腸及右半結(jié)腸，病灶可見縱行潰瘍，常伴有瘺管形成或竇道。病理組織學(xué)可見非干酪樣肉芽腫。結(jié)腸癌：常伴貧血，進(jìn)行性消瘦。病理活檢可確診。,鑒別診斷 Differential diagnosis,Crohn’s disease,Col

15、on cancer,,2024/3/28,26,女 78歲 有高血壓病史腹痛腹脹一天,2024/3/28,27,SMA栓塞,,,2024/3/28,28,男 72歲2型DM腹痛腹脹一天,2024/3/28,29,距回盲部150公分以上70－80公分小腸壞死,,,SMV,SMV,2024/3/28,30,女性,78歲5天前 肛門停止排便排氣,腸系膜上動(dòng)脈栓塞,2024/3/28,31,手術(shù)結(jié)果:十二指腸以下腸段至右半結(jié)腸全部壞

16、死,SMA內(nèi)血栓形成.,,,2024/3/28,32,治療 Treatment,缺血性結(jié)腸炎一過(guò)型 內(nèi)科治療為主抗生素：合并感染者可選擇適當(dāng)抗生素血管擴(kuò)張藥物：如罌粟堿等先行溶栓治療（尿激酶等）、抗凝（速必凝、肝素等）、改善微循環(huán)藥物（654-2等） 7-10天一療程,2024/3/28,33,治療 Treatment,缺血性結(jié)腸炎狹窄型： 無(wú)腸梗阻者行內(nèi)科治療，發(fā)生腸梗阻者應(yīng)手術(shù)治療。壞

17、疽型：確診后應(yīng)立即手術(shù)。,2024/3/28,34,急性腸系膜缺血（有腹膜炎者盡早手術(shù)） 1、應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療 2、介入治療 3、選用血管擴(kuò)張劑 4、去除誘發(fā)或加重腸系膜缺血的原因慢性腸系膜缺血 1、合理飲食，避免暴食，少食多餐 2、使用擴(kuò)血管劑和低分子右旋糖酐 3、手術(shù)治療：動(dòng)脈搭橋、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫,治療 Treatment,2024/3/28,35,病例分析,患者，女，65 歲，

18、反復(fù)臍周隱痛、黑便或血便2 年余，癥狀多于餐后加重，便中無(wú)膿液或黏液，無(wú)嘔血、無(wú)腹瀉、里急后重，日常工作及生活不受影響，近3天暗紅血便。有7年的高血壓病史。,2024/3/28,36,體檢：輕度貧血貌，全身淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺正常，腹軟，臍周有輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及 實(shí)驗(yàn)室檢查： B 超：肝、膽、胰、腹主動(dòng)脈無(wú)異常。 胸部正側(cè)位片：無(wú)異常。,病例分析,2024/3/28,37,電子腸鏡檢查見“回腸末段有數(shù)