臨床醫(yī)學老年缺血性腸病

1、我國人口老齡化情況,老年人生理特點？,細胞代謝減慢,臟器功能減退,,血管功能減退,,,,中南大學湘雅三醫(yī)院王曉艷 副教授,老年缺血性腸病Geriatric Ischemic Enteropathy,2024/3/28,4,內(nèi)容提綱 Outline,定義 Definition應(yīng)用解剖 Practical anatomy病因 Etiology病理 Pathology發(fā)病機

2、理 Pathogenesis臨床表現(xiàn) Clinical features 診斷 Diagnosis治療 Treatment預(yù)后 Prognosis病例分析 Case review,2024/3/28,5,定義 Definition,缺血性腸病是指供應(yīng)小腸和大腸的一組動脈因供血不足或血液淤積而引起所支配的腸段缺血的一組疾病。多見于50歲以上的患者，是老年人特有疾病之一（

3、0.01%-0.1%),2024/3/28,6,應(yīng)用解剖 Anatomy,腸管的血供：腸的各種活動有賴腹主動脈三大分支 : 腹腔干、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈,2024/3/28,7,應(yīng)用解剖 Anatomy,腸系膜上動脈分布范圍,腸系膜下動脈分布范圍,,,,2024/3/28,8,病因 Etiology,若在腹腔主要大動脈發(fā)生動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，如有下述因素之一者，易發(fā)生缺血：1、

4、動脈或靜脈栓塞或血栓形成2、血液灌注不足：休克、心衰等3、結(jié)腸內(nèi)壓或腹腔內(nèi)壓增高（>1.3kPa)4、糖尿病、膠原病、周圍血管病等累及血管的全身病變可為其基礎(chǔ)疾病5、高凝狀態(tài)：真紅、Pts增高、藥物等,老年性血管退行性變，發(fā)生動脈粥樣硬化是出現(xiàn)供血不足的基礎(chǔ)！,腸梗阻,2024/3/28,9,病 理( Pathology),可累及小腸或大腸，可長可短，可單發(fā)可多發(fā) (階段性） 好發(fā)于腸系膜上動脈或靜脈的主干或其分支

5、 可輕：僅有功能改變；可重：壞死、出血、穿孔,2024/3/28,10,病 理 Pathology,急性期缺血性 腸壁水腫、出血及壞死等循環(huán)障礙性變化 淤血性 靜脈擴張、黏膜下層血性滲出亞急性期及慢性期 可見增生性病變，有間質(zhì)肉芽組織及纖維性增生，形成瘢痕或腫瘤樣團塊，引起腸壁增厚，腸腔狹窄及變形,2024/3/28,11,發(fā)病機制 Pathogenesis,腸缺血 粘膜下層及腸壁內(nèi)出血、水腫

6、 粘膜層壞死、脫落，腸壁形成淺表潰瘍 腸管狹窄，腸梗阻 慢性潰瘍 腸管壞死，壞疽 腸穿孔,,,若此階段得到及時治療，病變可逆轉(zhuǎn)！,,,2024/3/28,12,臨床表現(xiàn) Manifestation,分型缺血性結(jié)腸炎：發(fā)生率最高，好發(fā)于乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸和脾區(qū)結(jié)腸。 一過型（急性

7、型） 又可分為 狹窄型（慢性型） 壞疽型：此型少見急性腸系膜缺血慢性腸系膜缺血（腸絞痛）,,,非壞疽型,2024/3/28,13,缺血性結(jié)腸炎 一過型 臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多見于高齡老人飽餐后，發(fā)生左側(cè)腹痛，水樣瀉、血便。多于治療后數(shù)日至十余日恢復(fù)，不易復(fù)發(fā)，無后遺癥。,臨床表現(xiàn) Manifestation,2024/3/28,14,缺血性結(jié)腸炎 狹窄型

8、 腸粘膜壞死、潰瘍逐步修復(fù)、愈合，輕者無后遺癥狀，重者可因纖維組織增生，腸壁僵硬，遺留部分性腸梗阻，成為不可逆病變。臨床上反復(fù)出現(xiàn)腹部絞痛、便秘或腹瀉、便血、腹脹等癥狀。,臨床表現(xiàn) Manifestation,2024/3/28,15,缺血性結(jié)腸炎 壞疽型 少見。多為供血腸段的主動脈干及其分支急性阻塞或血供障礙出現(xiàn)大面積腸壁全層壞死，可發(fā)生出血、穿孔、腹膜炎。臨床上起病急驟，臍周、左下腹劇烈疼痛，可有腹瀉及便血，

9、發(fā)熱，白細胞增高，出現(xiàn)腹膜刺激征或腸麻痹，甚至發(fā)生休克，死亡率高。,臨床表現(xiàn) Manifestation,2024/3/28,16,急性腸系膜缺血 多見于腸系膜上動脈栓塞。早期特征為突發(fā)的腹部劇烈疼痛，接著排出粘液血便。一般發(fā)作后6-12小時后發(fā)生腹膜炎，可出現(xiàn)休克。若處理不及時，多在48小時內(nèi)死亡。 部分為非閉塞性：心衰、休克、心梗等。,臨床表現(xiàn) Manifestation,2024/3/28,17,

10、小腸壁缺血增厚,,腸系膜上動脈血栓形成,2024/3/28,18,慢性腸系膜缺血(腸絞痛） 為腸管運動功能增強時所誘發(fā)的腸管供血不足。臨床特點為進食后出現(xiàn)上中腹疼痛。一般餐后10-15分鐘開始，逐漸加重，1-3小時后緩解。可放射至下腹或背部，臥位可緩解?；颊咭虿秃笸炊憩F(xiàn)為畏食、消瘦、腹脹、腹瀉等癥狀。,臨床表現(xiàn) Manifestation,2024/3/28,19,診斷 Diagnosis,診斷的關(guān)鍵是要提高對

11、本病的認識，對老年患者保持高度的警惕性診斷依據(jù)：（一）各型的臨床表現(xiàn)（早期癥狀與體征不符） 1、缺血性結(jié)腸炎：老年患者飽餐后出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便 血三大癥狀。內(nèi)鏡下病損變化較快則支持診斷。 2、急性腸系膜缺血：患有房顫、心梗、心內(nèi)膜炎的老 年患者出現(xiàn)劇烈腹痛而腹部體征缺如， 6-12小時 發(fā)生腹膜炎，應(yīng)懷疑本病，可行血管彩超、血管造影或 血管CT成像檢查。 3、慢性

12、腸系膜缺血：老年人反復(fù)出現(xiàn)餐后腹痛者， 應(yīng)想到本病可能,血管造影有助于診斷。,2024/3/28,20,診斷 Diagnosis,診斷依據(jù)（二）影像學檢查1、多普勒超聲檢查：特異性高，觀察受累腸管腸壁的厚度、層次及血流量，判斷血管內(nèi)血栓形成有一定的價值2、CT和磁共振血管成像（MRI）：對可顯示血管腔內(nèi)栓子3、腸系膜血管造影：是主要診斷手段4、腸鏡檢查,2024/3/28,21,小腸壁缺血增厚,,腸系膜上動

13、脈血栓形成,CT成像,2024/3/28,22,腸系膜血管造影,2024/3/28,23,腸鏡檢查：病變腸段粘膜充血、水腫、出血，可見大小不等的淺潰瘍；幾天后復(fù)查，病變快速變化、階段分布明顯為該病的內(nèi)鏡特點。對便血期的急診內(nèi)鏡檢查，是早期診斷的關(guān)鍵，能確定病變的范圍及病變的階段，同時能獲取組織學檢查,診斷 Diagnosis,IC,2024/3/28,24,鑒別診斷 Differential diagnosis,潰瘍性結(jié)腸炎：多發(fā)

14、于中青年人。有慢性腹瀉及反復(fù)發(fā)作病史，病變彌漫性分布。臨床上伴有免疫功能異常的表現(xiàn)，激素及5-氨基水楊酸制劑治療有效。,IC,UC,2024/3/28,25,Crohn’s disease ：中青年發(fā)病。多累及小腸及右半結(jié)腸，病灶可見縱行潰瘍，常伴有瘺管形成或竇道。病理組織學可見非干酪樣肉芽腫。結(jié)腸癌：常伴貧血，進行性消瘦。病理活檢可確診。,鑒別診斷 Differential diagnosis,Crohn’s disease,Col

15、on cancer,,2024/3/28,26,女 78歲 有高血壓病史腹痛腹脹一天,2024/3/28,27,SMA栓塞,,,2024/3/28,28,男 72歲2型DM腹痛腹脹一天,2024/3/28,29,距回盲部150公分以上70－80公分小腸壞死,,,SMV,SMV,2024/3/28,30,女性,78歲5天前 肛門停止排便排氣,腸系膜上動脈栓塞,2024/3/28,31,手術(shù)結(jié)果:十二指腸以下腸段至右半結(jié)腸全部壞

16、死,SMA內(nèi)血栓形成.,,,2024/3/28,32,治療 Treatment,缺血性結(jié)腸炎一過型 內(nèi)科治療為主抗生素：合并感染者可選擇適當抗生素血管擴張藥物：如罌粟堿等先行溶栓治療（尿激酶等）、抗凝（速必凝、肝素等）、改善微循環(huán)藥物（654-2等） 7-10天一療程,2024/3/28,33,治療 Treatment,缺血性結(jié)腸炎狹窄型： 無腸梗阻者行內(nèi)科治療，發(fā)生腸梗阻者應(yīng)手術(shù)治療。壞

17、疽型：確診后應(yīng)立即手術(shù)。,2024/3/28,34,急性腸系膜缺血（有腹膜炎者盡早手術(shù)） 1、應(yīng)及時手術(shù)治療 2、介入治療 3、選用血管擴張劑 4、去除誘發(fā)或加重腸系膜缺血的原因慢性腸系膜缺血 1、合理飲食，避免暴食，少食多餐 2、使用擴血管劑和低分子右旋糖酐 3、手術(shù)治療：動脈搭橋、動脈內(nèi)膜剝脫,治療 Treatment,2024/3/28,35,病例分析,患者，女，65 歲，

18、反復(fù)臍周隱痛、黑便或血便2 年余，癥狀多于餐后加重，便中無膿液或黏液，無嘔血、無腹瀉、里急后重，日常工作及生活不受影響，近3天暗紅血便。有7年的高血壓病史。,2024/3/28,36,體檢：輕度貧血貌，全身淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺正常，腹軟，臍周有輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及 實驗室檢查： B 超：肝、膽、胰、腹主動脈無異常。 胸部正側(cè)位片：無異常。,病例分析,2024/3/28,37,電子腸鏡檢查見“回腸末段有數(shù)