護(hù)理病歷書寫規(guī)范

1、護(hù)理病歷書寫規(guī)范護(hù)理病歷書寫規(guī)范1、護(hù)理病歷書寫一般規(guī)則1.1記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。1.2各種病歷表格除特殊規(guī)定外，一律使用藍(lán)黑色筆書寫，體溫表中曲線用相應(yīng)顏色簽字筆標(biāo)識(shí)和連線。1.3使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。1.4文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)別字，應(yīng)用同色筆畫雙線在錯(cuò)別字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋原來(lái)的字跡。每張記

2、錄劃改不超過(guò)兩處，每處不超過(guò)3個(gè)字。1.5按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護(hù)理技術(shù)人員簽名。實(shí)習(xí)期間或試用期護(hù)理人員（新畢業(yè)一年，未取得護(hù)士資格證書）書寫的護(hù)理病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得合法資格并注冊(cè)的護(hù)理技術(shù)人員審閱并簽名。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理病歷。1.6上級(jí)護(hù)理人員審查、修改和補(bǔ)充下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷時(shí)用紅筆，修改人員在原簽名旁簽名并注明日期，并保持原記錄清晰、可辨

3、。1.7一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位：米m厘米cm毫米mm微米u(yù)m升L毫升ml千克kg克g毫克mg微克ug毫米汞柱mmHg。1.8因搶救急危重患者未及時(shí)書寫護(hù)理病歷，護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。1.9使用規(guī)范漢字，簡(jiǎn)體字，異體字按《新華字典》(1992年重排本)為準(zhǔn)，杜絕錯(cuò)別字。語(yǔ)句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。1.10書寫時(shí)間一律用24小時(shí)制。2.書寫規(guī)范2.1.體溫表2.1.1楣欄：用藍(lán)

4、黑色筆填寫姓名、性別、年齡、入院日期、科別、床號(hào)、住院號(hào)。a.入院日期：年份必須寫4位數(shù)。b.床號(hào)、科別：填寫入院時(shí)安排的床號(hào)、科室，有轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科，在原床號(hào)、科室后加“→”號(hào)，并寫明轉(zhuǎn)往的床號(hào)、科室。例如：內(nèi)二科→外一科，2→3。2.1.2日期欄：用藍(lán)黒色筆填寫。每頁(yè)第一日應(yīng)填寫年、月、日，中間用短橫線隔開(kāi)（如200029），其余6天不填年、月，只填日；如在6天當(dāng)中遇到新的月份或年度開(kāi)始時(shí)，則應(yīng)填月、日或年、月、日。年份寫4位數(shù)。2.1

5、.3住院日期欄：由當(dāng)天第一次繪制體溫時(shí)，用藍(lán)黑筆填寫，從入院當(dāng)天為第一天寫“1”，連續(xù)寫至出院當(dāng)日。2.1.4手術(shù)后（或分娩后）日數(shù)：由當(dāng)天第一次繪制體溫時(shí)，用紅筆填寫，手術(shù)當(dāng)天寫“0”，手術(shù)次日為手術(shù)后第一日，寫“1”，依次填寫（分娩后日數(shù)填寫相同）。如遇第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)日期，改寫為“Ⅱ0”，以回病室時(shí)間為手術(shù)后“0”日期，依次填寫，例如：20001218號(hào)第一次術(shù)后第9天，11：45PM第二次手術(shù)結(jié)束回病室，在原來(lái)已填寫

6、好的“9”后面加填“（Ⅱ0）”，則寫成“9（Ⅱ0）”；如20001219號(hào)0：30AM回病室，則在12月19號(hào)手術(shù)后日數(shù)欄內(nèi)寫上“Ⅱ0”。手術(shù)（分娩）日數(shù)連續(xù)填寫到手術(shù)第10日。2.1.542～40℃欄：在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅筆縱行填寫入院手術(shù)分娩轉(zhuǎn)入出院死亡后，用短豎線隔開(kāi)（占一格）再寫時(shí)間，按12小時(shí)記，具體到時(shí)和分，填寫死亡時(shí)間應(yīng)與醫(yī)生一致。手術(shù)不寫時(shí)間。a.轉(zhuǎn)科由接收科室填寫，如下午5時(shí)30分由內(nèi)一轉(zhuǎn)入內(nèi)二，由內(nèi)二接受時(shí)填寫“轉(zhuǎn)入

7、—五時(shí)三十分”。b.急診科送“綠色通道”病人直接入手術(shù)室者，由術(shù)后接收科室按照手術(shù)護(hù)理記錄單入室時(shí)間填寫“急診入院手術(shù)”及時(shí)間，。c.私自離院、拒絕監(jiān)測(cè)體溫者護(hù)士可在體溫單42℃下注明“外出”、“拒測(cè)”，填寫次數(shù)按照體溫監(jiān)測(cè)常規(guī)，私自離院外出者需每班書寫護(hù)理記錄注明。2.1.634～36℃欄：用藍(lán)色簽字筆在34℃上填寫重要診療措施和特殊用藥，停止時(shí)注明“停xxx”，例如：在使用日期填寫“冰毯”、“地高辛”、“人工輔助呼吸”；停止日期填寫

8、“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工輔助呼吸”。35℃下用藍(lán)色簽字筆填寫降溫方式等。2.1.7體溫曲線的繪制：a.用藍(lán)筆繪制符號(hào)：口溫“●”，腋溫“”，肛溫“О”，相鄰兩次體溫用藍(lán)直線連接，在粗線上不必連線，體溫表上注明“冰毯”或私自外出未畫體溫者，相鄰兩次體溫不連線。b.物理降溫半小時(shí)后所測(cè)得的體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格欄內(nèi)，以紅圈表示，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。例如：測(cè)得體溫39℃，處理后半小時(shí)復(fù)測(cè)

9、39.5℃，則在39.5℃處用紅圈表示，紅虛線連接39℃，若處理后半小時(shí)復(fù)測(cè)體溫38.5℃，則在38.5℃處用紅圈表示，紅虛線連接39℃。在縱行35℃以下填寫降溫方式如（酒精擦浴、溫水擦浴、冰敷），如果采用兩種以上物理方式降溫的寫“物理降溫”。c.如患者高熱經(jīng)過(guò)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄限制須將體溫變化記錄在護(hù)理記錄中。d.如體溫和脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)叉外畫紅圓圈表示；肛溫與脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)圓圈內(nèi)畫紅圓點(diǎn)表示；口溫與脈搏重疊

10、時(shí)，在藍(lán)圓點(diǎn)外畫紅圓圈表示。e.如體溫不升者，不需繪制體溫，在35℃以下寫明“體溫不升”（需低溫計(jì)測(cè)試者除外），相鄰前后兩次體溫不需連線。f.病人體溫突然上升或下降應(yīng)給予復(fù)試，復(fù)試符合，在原體溫上方用藍(lán)筆以一小寫英文字母“v”表示核實(shí)。臨時(shí)外出回病房后一定要補(bǔ)測(cè)。2.1.8脈搏曲線繪制：a.脈率以紅圓點(diǎn)表示，相鄰的脈搏用紅線相連，心率以紅圈表示，相鄰的心率也用紅線相連。b.脈搏短絀的病人測(cè)量脈搏的同時(shí)必須測(cè)量心率，并在體溫單上繪制，以紅

11、圓圈表示心率，紅圓點(diǎn)表示脈搏，兩者之間頭尾相連。c.如脈搏、心率超過(guò)180次分，一律畫在180次處，并在脈搏右側(cè)同格內(nèi)用紅筆畫一向上箭頭。2.3.3開(kāi)醫(yī)囑日期、時(shí)間、醫(yī)生簽名及臨時(shí)醫(yī)囑欄均由醫(yī)生填寫，護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)注意醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問(wèn)，與醫(yī)生聯(lián)系。2.3.4處理欄：護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后，在日期欄內(nèi)填寫執(zhí)行時(shí)間，并在簽名欄簽名。2.3.5臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）：在12小時(shí)內(nèi)有效，一般只執(zhí)行一次。執(zhí)行后由護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間及簽

12、名，并按臨時(shí)醫(yī)囑輸入電腦。如在24小時(shí)內(nèi)未執(zhí)行，自動(dòng)失效，醫(yī)生應(yīng)用紅筆在此項(xiàng)醫(yī)囑注明“DC”或“取消”字樣。2.3.6簽名（同長(zhǎng)囑7點(diǎn)）。2.4.入院病人評(píng)估表2.4.1一律采用藍(lán)黑色筆書寫，整體護(hù)理病區(qū)病人須填寫，整體護(hù)理病區(qū)之間轉(zhuǎn)病人不需填寫入院評(píng)估，評(píng)估情況可在轉(zhuǎn)入記錄體現(xiàn)。2.4.2凡急診由綠色通道直接送手術(shù)的病人，入院評(píng)估在手術(shù)回室后完成，評(píng)估病人術(shù)畢回室情況，如術(shù)后返ICU監(jiān)護(hù)，由ICU完成入院評(píng)估(復(fù)蘇病人除外)；如術(shù)后直

13、接轉(zhuǎn)科按照2.4.1執(zhí)行。2.4.3在相應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)容前打“√”，項(xiàng)目記錄完整、準(zhǔn)確，病人不需作評(píng)估的項(xiàng)目劃“／”。2.4.4各項(xiàng)內(nèi)容必須由負(fù)責(zé)護(hù)士親自與病人交談、觀察、體格檢查、查閱報(bào)告（實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查項(xiàng)目）取得資料，不應(yīng)抄襲醫(yī)師的病歷內(nèi)容，可參與醫(yī)師病歷采集和查房，共同詢問(wèn)病史，與護(hù)理有關(guān)內(nèi)容應(yīng)獨(dú)立完成。2.4.5收集的資料及評(píng)估的各項(xiàng)內(nèi)容需客觀反映病人的真實(shí)情況。2.4.6急診病人無(wú)陪人或神志不清的病人可先填基本資料，待病人能與護(hù)士

14、交談或有陪人再填心理、社會(huì)方面內(nèi)容。2.4.7當(dāng)班完成，必要時(shí)可經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)審閱，作出相應(yīng)補(bǔ)充并簽名，修改內(nèi)容和修改者簽名用紅筆。2.4.8經(jīng)過(guò)評(píng)估發(fā)現(xiàn)病人的生理、心理、社會(huì)問(wèn)題及解決途徑和辦法，應(yīng)在護(hù)理記錄中加以概括和描述。2.5首次護(hù)理記錄2.5.1楣欄及各項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確。2.5.2.入院方式、性質(zhì)在相應(yīng)內(nèi)容內(nèi)打“√”，時(shí)間按24小時(shí)記錄，入院診斷應(yīng)與住院醫(yī)生首次病程記錄相符，記錄的診斷包括主要診斷、須護(hù)理觀察及護(hù)理措施的診斷均需記

15、錄。2.5.3簡(jiǎn)要病史等：描述病人就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間（主訴）、到達(dá)病房時(shí)的狀況（入院時(shí)生命體癥及其它重要臨床表現(xiàn)）、入院后特殊檢查、治療和護(hù)理處置，疾病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、治療飲食，病情觀察按護(hù)理常規(guī)要求的病情觀察內(nèi)容，需向下一班交待的注意事項(xiàng)及檢查、治療和護(hù)理重點(diǎn)。2.5.4.護(hù)士簽名：記錄護(hù)士簽全名。2.6.護(hù)理記錄護(hù)理記錄分為一般病人和危重病人護(hù)理記錄單2.6.1一般病人護(hù)理記錄2.6.1.1日夜間記錄一律用藍(lán)黑色筆填寫。2

16、.6.1.2日期欄：每天只填一次，由首班填。如記錄時(shí)間跨日，則在相應(yīng)欄填寫新日期。2.6.1.3時(shí)間：記錄時(shí)間具體到分鐘，填寫方法同醫(yī)囑單。2.6.1.4病情記錄內(nèi)容：記錄當(dāng)班護(hù)士觀察到的病情，執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)理計(jì)劃、采取護(hù)理措施后病人的身心整體反映，病人及家屬對(duì)護(hù)理的需求；向病人交代的有關(guān)注意事項(xiàng)及健康教育評(píng)價(jià)等；2.6.1.5手術(shù)前后護(hù)理記錄內(nèi)容a.手術(shù)前記錄病人病情、心理狀態(tài)、術(shù)前準(zhǔn)備情況（備皮、備血、藥物過(guò)敏試驗(yàn)、清潔灌腸、留置胃管

17、、導(dǎo)尿等）、術(shù)前健康教育（訓(xùn)練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事項(xiàng)、術(shù)前用藥、特殊病情變化（發(fā)熱、感冒、月經(jīng)來(lái)潮等）。擇期手術(shù)術(shù)前一般需寫三班護(hù)理記錄。b.手術(shù)后重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病室時(shí)間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，動(dòng)態(tài)觀察、記錄術(shù)后病情（排尿時(shí)間、禁食、進(jìn)食時(shí)間、拔引流管時(shí)間等）；病人思想、情緒變化和對(duì)護(hù)理需求等。2.6.1.6記錄要求：a.記錄應(yīng)當(dāng)

18、具有動(dòng)態(tài)和連續(xù)反映病情的特點(diǎn)，根據(jù)專科疾病護(hù)理特點(diǎn)確定病情觀察重點(diǎn)內(nèi)容，將觀察到的客觀病情按照時(shí)間順序記錄，同時(shí)記錄采取的護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)。重點(diǎn)記錄客觀病情、護(hù)理行為及護(hù)理人員確實(shí)已經(jīng)做過(guò)的事情。b.護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士查房對(duì)病情和病人健康狀況的分析及措施的意見(jiàn)，醫(yī)療會(huì)診意見(jiàn)等主觀資料不歸入護(hù)理病歷。c.根據(jù)病情決定記錄次數(shù)，手術(shù)當(dāng)天需有術(shù)后護(hù)理情況記錄，術(shù)后根據(jù)病情決定記錄次數(shù)。d.病情穩(wěn)定的病人每周需書寫護(hù)理記錄12次，給予特殊治療、

19、特殊檢查e.特殊用藥、特殊護(hù)理及病情變化的病人須寫記錄。病人化驗(yàn)檢陽(yáng)性結(jié)果有相應(yīng)治療及護(hù)理措施須護(hù)理觀察的，應(yīng)在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。f.病人轉(zhuǎn)科時(shí)，要寫轉(zhuǎn)科小結(jié)，由轉(zhuǎn)出科室護(hù)士書寫，記錄內(nèi)容：入院診斷、簡(jiǎn)要治療經(jīng)過(guò)、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)、目前病情、轉(zhuǎn)科時(shí)間。接收科室寫接收記錄，記錄內(nèi)容：轉(zhuǎn)入診斷、轉(zhuǎn)入體查及評(píng)估情況、轉(zhuǎn)入后治療護(hù)理措施及相應(yīng)護(hù)理常規(guī)要求的病情觀察內(nèi)容。g.發(fā)生病情變化隨時(shí)記錄，如病情危重，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)書寫危重（特殊觀察）病人護(hù)

20、理記錄單，頁(yè)碼接上續(xù)編。如原護(hù)理記錄單有空白欄，必須在記錄結(jié)束下行空兩格注明“以下空白”字樣，出院時(shí)護(hù)理記錄按照時(shí)間順序排列。2.6.1.7值班簽名欄：書寫記錄結(jié)束簽全名。2.6.2危重（特殊觀察）病人護(hù)理記錄單危重（特殊觀察）病人護(hù)理記錄單用于醫(yī)生開(kāi)具特級(jí)護(hù)理、病危、病重醫(yī)囑的病人或根據(jù)醫(yī)囑需要嚴(yán)密觀察生命體征、記錄出入量、重點(diǎn)觀察病情或?qū)？铺厥庥^察項(xiàng)目等病人。危重病人、特殊觀察病人在選項(xiàng)前打“√”。醫(yī)囑開(kāi)具特護(hù)的病人需制定護(hù)理計(jì)劃。