醫(yī)院病歷質(zhì)量分析

1、醫(yī)院病歷質(zhì)量分析,質(zhì)控科 XXX,前言,XXXX年，在院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，通過(guò)院科兩級(jí)共同努力，我院病歷質(zhì)量總體水平較前有了明顯提升。全年歸檔病案 22724 份，較去年的19290 份增加了3434 份，病案甲級(jí)率95.4%，較去年的93.7增加了1.7%。在上級(jí)部門(mén)的各項(xiàng)檢查中，我院病歷質(zhì)量的持續(xù)提高得到了專(zhuān)家的一致認(rèn)可。 雖然通過(guò)大家的共同努力，病歷書(shū)寫(xiě)工作取得了一些成績(jī)，但我們清楚的看到 ，我院病歷質(zhì)量較病歷規(guī)范

2、化書(shū)寫(xiě)要求還相差甚遠(yuǎn)，病歷中還不同程度存在一定問(wèn)題。,問(wèn)題回顧,1. 病案首頁(yè)、入院記錄、病情告知書(shū)三處診斷不一致。2. 病案首頁(yè)藥物過(guò)敏欄未填寫(xiě)。 3. 病案首頁(yè)病理報(bào)告結(jié)果未填寫(xiě)。4. 有創(chuàng)操作未在病案首頁(yè)“手術(shù)及操作”欄填寫(xiě)。 5. 病案首頁(yè)手術(shù)時(shí)間與手術(shù)記錄手術(shù)時(shí)間不一致。6. 病案首頁(yè)缺科級(jí)質(zhì)控醫(yī)師簽字。7. 未在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。,8. 入院記錄缺醫(yī)師簽字。9. 入院記錄中輔助檢查空缺。 1

3、0. 入院記錄中記載“對(duì)青霉素、鏈霉素過(guò)敏”，首次病程記錄記載“無(wú)藥物過(guò)敏史”。11. 首次病程記錄照搬入院記錄，未歸納提煉。12. 首次病程記錄中缺藥物過(guò)敏史。13. 缺病人入院后48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師首次查房記錄14. 首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄缺病情分析，無(wú)診斷意見(jiàn)。,問(wèn)題回顧,15. 缺入院后連續(xù)3日的病程記錄。16. 修正診斷缺關(guān)于修正診斷的病程記錄。17. 3級(jí)、4級(jí)手術(shù)缺術(shù)前討論記錄。18. 術(shù)前討論無(wú)總結(jié)意見(jiàn)。19

4、. 術(shù)前討論不規(guī)范，只有主任醫(yī)師意見(jiàn)，余均為“同意治療方案”。20. 術(shù)前小結(jié)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。21. 未在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄.,問(wèn)題回顧,22. 手術(shù)記錄缺術(shù)者簽字。23. 手術(shù)治療缺替代醫(yī)療方案。24. 手術(shù)病歷中缺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。25. 缺手術(shù)后連續(xù)3日的病程記錄。26. 行二次手術(shù)病程中未提及二次手術(shù)原因。27. 缺麻醉醫(yī)師術(shù)后訪視記錄。28. 缺病情告知書(shū)。,問(wèn)題回顧,29. 修正診斷后缺關(guān)于修正診斷的病情

5、告知書(shū)。30. 病情告知書(shū)缺醫(yī)師簽字。31. 病情告知書(shū)缺患方簽字，且無(wú)相關(guān)原因記錄。32. 有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療缺知情同意書(shū)。33. 輸血病程記錄中輸血指征不明確。34. 輸血病程記錄中未記錄血型。35. 輸血不良反應(yīng)回報(bào)單填寫(xiě)不規(guī)范。,問(wèn)題回顧,36. 告病危，無(wú)危重病例討論記錄。 37. 告病危，病程記錄未記錄病危情況. 38. 病程記錄中記載病情危重，醫(yī)囑未下病危。39. 請(qǐng)他科會(huì)診，無(wú)相關(guān)會(huì)診記錄。40. 轉(zhuǎn)

6、科無(wú)會(huì)診程序41. 未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。42. 搶救記錄缺上級(jí)醫(yī)師簽字。,問(wèn)題回顧,44. 嚴(yán)重拷貝，不認(rèn)真檢查導(dǎo)致錯(cuò)誤。病人失語(yǔ)，病史陳述者：本人。 病人神志模糊，不能應(yīng)答，病史陳述者：本人、可靠。病人嗜睡狀,病史陳述者：本人。病人昏迷狀，專(zhuān)科查體“聲音無(wú)嘶啞”。2歲患兒，病史陳述者：本人、可靠。入院記錄中病人信息欄“未婚”，婚姻史中“子女均體健”。主訴：腹瀉、發(fā)熱，現(xiàn)病史：大小便正常?，F(xiàn)病史：大小便

7、正常，病程記錄：入院時(shí)留置導(dǎo)尿10余天。,問(wèn)題回顧,45.其他：病歷出科前未認(rèn)真檢查，順序紊亂，個(gè)別病歷有缺頁(yè)。部分科室上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)審閱病歷，簽字不及時(shí)。醫(yī)、護(hù)之間對(duì)同一病人藥物過(guò)敏反應(yīng)問(wèn)題記錄不一致。歸檔病歷中皮試結(jié)果抗菌藥物未填寫(xiě)，而該藥物已使用。,問(wèn)題回顧,現(xiàn)狀分析,1.非手術(shù)科室病歷優(yōu)于手術(shù)科室。2. 病歷中存在的問(wèn)題，90%以上屬于責(zé)任心問(wèn)題，多為低級(jí)錯(cuò)誤，完全可以避免。 3. 病歷仍存在嚴(yán)重拷貝問(wèn)題。4.個(gè)

8、別科室醫(yī)患溝通不到位，醫(yī)護(hù)之間配合不夠默契。4. 病歷缺乏內(nèi)涵。5. 部分科室病歷由一線醫(yī)師完成，上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)審閱，質(zhì)控醫(yī)師及科主任沒(méi)有全程監(jiān)控，只是簽名。6. 極個(gè)別科室主觀質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，不認(rèn)真參加院級(jí)病歷質(zhì)量培訓(xùn)，科內(nèi)培訓(xùn)及日常檢查不力。,持續(xù)改進(jìn),1. 從源頭做起。各科室醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真書(shū)寫(xiě)每一份病歷，上級(jí)醫(yī)師，質(zhì)控護(hù)士要及時(shí)審閱病歷，質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士要隨時(shí)督查科室運(yùn)行病歷質(zhì)量，科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士對(duì)出科前

9、的每一份病歷要嚴(yán)格把關(guān)，爭(zhēng)取出科前的每一份病歷都為甲級(jí)病歷。2. 各科室醫(yī)務(wù)人員要不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)技能和相關(guān)法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、規(guī)范性文件的學(xué)習(xí)，在落實(shí)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制的基本標(biāo)準(zhǔn)和重點(diǎn)要求的同時(shí)，不斷提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。3. 院級(jí)質(zhì)控要不斷學(xué)習(xí)，提高管理藝術(shù)及管理水平，加強(qiáng)全院集中培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、 新來(lái)院,醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)、運(yùn)行病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控、入科督查，針對(duì)問(wèn)題病歷面對(duì)面培訓(xùn)，強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化。4.每季度召開(kāi)一次科室質(zhì)控員會(huì)議，總

10、結(jié)反饋工作中存在的問(wèn)題，制定整改方案。5. 加大考核力度，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。 2015年，院級(jí)質(zhì)控將把病歷質(zhì)控工作重心轉(zhuǎn)移至運(yùn)行病歷的實(shí)施監(jiān)控，采取抽查—反饋—督查整改落實(shí)情況。對(duì)能夠按照病歷規(guī)范化書(shū)寫(xiě)要求認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷、科級(jí)質(zhì)控認(rèn)真履行各自職責(zé)的科室及個(gè)人，給于院周會(huì)表?yè)P(yáng)，與年終評(píng)優(yōu)、職稱(chēng)晉升掛鉤，并給予相應(yīng)的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)同一問(wèn)題、同一缺陷反復(fù)出現(xiàn)的科室和個(gè)人，給予院周會(huì)點(diǎn)名批評(píng)、科主任約談、取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)資格、扣除當(dāng)月績(jī)效等處罰。,持續(xù)改

11、進(jìn),病歷書(shū)寫(xiě)重要性,1. 病歷是醫(yī)生在診療過(guò)程中的一種文字記錄，是 患者就醫(yī)過(guò)程的體現(xiàn)。2. 出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，病歷是執(zhí)行法律的依據(jù)，自我保護(hù)的手段。3. 病歷可以一定程度上反映出醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療 水平。4. 病歷可做為學(xué)習(xí)、科研的重要資料。5. 病歷有助于醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平的提高。6. 病歷是醫(yī)保部門(mén)評(píng)估醫(yī)生診療是否規(guī)范合理 的唯一依據(jù)。,結(jié)束語(yǔ),病人以性命相托，我們?cè)跄懿徽\(chéng)惶誠(chéng)恐，如臨深淵，如履薄冰。 病歷是有歷史意