房顫的規(guī)范化治療

1、房顫的規(guī)范化治療遵循原則:1．發(fā)作頻繁的陣發(fā)性房顫要積極恢復(fù)并維持竇性,首選藥物治療.2．明確與肺靜脈或上腔靜脈肌袖相關(guān)的房顫可以進(jìn)行電隔離消融治療,但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥.3.偶發(fā)的房顫不須長(zhǎng)期治療，發(fā)作不能自行終止時(shí)予以電復(fù)律或藥物終止即可。4．病程不超過半年的持續(xù)房顫也應(yīng)盡量恢復(fù)竇律并維持藥物治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。5．對(duì)于病程超過半年的持續(xù)房顫，不足一年者仍可試行電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)。6．永久性房顫、藥物或電隔離未成功的陣發(fā)性房顫采用控制心室率

2、的方法，同時(shí)要進(jìn)行抗凝治療。7．與甲狀腺功能亢進(jìn)有關(guān)的房顫首先要糾正甲狀腺功能。治療策落：控制心室率、轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律、以及預(yù)防栓塞性事件。藥物復(fù)律和電復(fù)律的治療規(guī)程1． 復(fù)律病人選擇藥物復(fù)律主要使用于頻繁的陣發(fā)性房顫、時(shí)間不超過半年的持續(xù)房顫，房顫持續(xù)時(shí)間超過半年、不足一年者如果迫切要求復(fù)律也應(yīng)給予機(jī)會(huì)?，F(xiàn)有的臨床實(shí)踐表明，持續(xù)時(shí)間超過半年的房顫復(fù)律成功的機(jī)會(huì)明顯減少，而超過一年者決大多數(shù)都不能成功轉(zhuǎn)復(fù)。另外，持續(xù)時(shí)間

3、越長(zhǎng)，發(fā)生血栓栓塞的機(jī)會(huì)越多，轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律越困難，因此一般將持續(xù)房顫復(fù)律的指征掌握在半年以內(nèi)。電復(fù)律使用于房顫發(fā)作時(shí)心室律恨快、患者出現(xiàn)血壓下降或心功能不全需要立即終止的情況。2． 復(fù)律前的準(zhǔn)備確定有無器質(zhì)型心臟病，了解心功能狀況，有無相關(guān)心外疾病，有無誘發(fā)因素，為此，都應(yīng)檢查心臟超聲、肝脾超聲、甲狀腺功能等。同時(shí)，也要判斷竇房結(jié)和房室結(jié)功能。持續(xù)時(shí)間超過 48 小時(shí)的患者復(fù)律前要抗凝 3 周。一般使用華法令，使用劑量通

4、過監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)來調(diào)整。INR 值為 2–3 比較合適，既能達(dá)到有效抗凝目的，又不會(huì)發(fā)生出血并發(fā)癥。對(duì)于持續(xù)時(shí)間不超過一周的患者，如果食管超聲確認(rèn)沒有左心房?jī)?nèi)血栓的，可連用數(shù)日低分子肝素后進(jìn)行復(fù)律治療。竇房結(jié)和房室結(jié)功能低下的患者，有明確永久起搏適應(yīng)癥的要安置起搏器后再進(jìn)行復(fù)律。永久起搏治療不明確者，需要在臨時(shí)起搏保護(hù)下進(jìn)行電復(fù)律；對(duì)于藥物復(fù)律者，在心電監(jiān)護(hù)下用藥，如出現(xiàn)較多的長(zhǎng)間歇或心動(dòng)過緩的相關(guān)癥壯，應(yīng)停藥，最好安置起搏器后再進(jìn)行復(fù)律

5、。電解質(zhì)不正常的要于糾正后再開始復(fù)律治療。甲狀腺功能亢進(jìn)應(yīng)先行治療。無器質(zhì)型心臟病或心功能不全的患者，要治療基礎(chǔ)心臟病和心功能不全，不能只著眼于房顫。3． 同步直流電擊復(fù)律一般在病房即可，要在單間內(nèi)進(jìn)行，家屬和其他患者不得在場(chǎng)，以免影響工作。復(fù)律前患者禁食 4–6 小時(shí)。如有活動(dòng)義齒需摘除。連接好除顫器的心電監(jiān)護(hù)，專人記錄血壓、心率、心律、用藥情況。靜脈注射咪唑 3–5㎎,或 20–30㎎使患者入睡，具體用藥情況根據(jù)患者神

6、智情況而定，以電擊時(shí)患者無痛覺、電擊后又能盡快醒來為度。對(duì)于老年人需特別注意劑量勿過，以免發(fā)生呼吸抑制。兩個(gè)除顫電極板通常分別放在心尖部和靠胸骨右緣鎖骨下區(qū)域，一般陰極在心尖部，首次電擊能量一般 100–200J 根據(jù)患者的胖瘦程度和以前的電擊效果酌情決定。如果復(fù)律未成功，可每次增加電能 50–100J，立即再次電擊 1–2 次，如 300J 仍未成功，放棄電擊復(fù)律。復(fù)律成功后立即呼喚病人，令起盡快醒來，并檢查有無栓塞征象。有栓塞征象者

7、，按其治療原則進(jìn)行治療。無論復(fù)律成功與否，電擊后都要繼續(xù)監(jiān)護(hù) 1–2 小時(shí)，注意患者血壓、心率、心律情況及進(jìn)行相應(yīng)臨床處理。對(duì)于非急診電擊復(fù)律的患者，復(fù)律后繼續(xù)用電擊復(fù)律前的用藥以維持竇性心律。對(duì)于急診電擊復(fù)律的患者，根據(jù)具體情況決定復(fù)律后的治療方案。4． 藥物復(fù)律藥物復(fù)律通常采用口服的方法，復(fù)律后要繼續(xù)用藥以維持竇性心律，復(fù)律和維持竇性心律是一連續(xù)治療過程。在我國(guó)。常用藥物有胺碘酮、普羅帕酮、莫雷西嗪、索他洛爾。陣發(fā)性房

8、顫的藥物復(fù)律可以在房顫發(fā)作時(shí)開始，也可在竇律時(shí)開始。歲、無高血壓、栓塞病史、近期心衰病史的房顫，使用阿司匹林 300—325㎎/天對(duì)于防栓塞并發(fā)癥既安全又有效；而對(duì)于大于 65 歲，特別是 75 歲以上，先前存在基礎(chǔ)心臟病或危險(xiǎn)因素的房顫應(yīng)給予華法令治療。用藥方法現(xiàn)在主張從維持量開始，用 2—3㎎，INR 維持在 2．0—3．0。華法令與阿司匹林 應(yīng)避免合用。總之，當(dāng)前階段，房顫不是通過一種手段可以解決的，需因人而宜注意患者的個(gè)體差異

9、，為每個(gè)患者考慮最佳方案。不能從一極端走向另一極端。對(duì)于年輕患者的陣發(fā)性房顫，尤其是局灶性起源者，射頻消融術(shù)是最佳選擇，對(duì)于所有初發(fā)的患者，給予一次電復(fù)律機(jī)會(huì)還是有必要的。如不能維持竇性心律，則不必勉強(qiáng)，充分控制心室率即可。對(duì)于發(fā)作兩次以上的患者，首先考慮的應(yīng)該是控制心室率。另外，所有患者有必要服用房顫華法令抗凝，在沒充分證據(jù)證實(shí)患者所有時(shí)間都維持竇性心律，均要考慮抗凝治療。華法令臨床應(yīng)用1． 華法林的用藥和劑量調(diào)整中國(guó)人華法林的初始劑

10、量建議為 3ｍｇ;大于 75 歲的老年人和出血的高危患者,應(yīng)從 2ｍｇ開始,每天1 次口服,目標(biāo)ＩＮＲ依病情而定,一般為 2.0～3.0。不推薦使用初始沖擊量,否則可能使蛋白Ｃ活性下降,造成一過性高凝狀態(tài),甚至導(dǎo)致血栓合并癥。應(yīng)了解病人的年齡,身體狀況,患病史,治療和用藥史,生活習(xí)慣,尤其是否有血液病和出血病史。華法林的應(yīng)用應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,多數(shù)情況應(yīng)停用阿司匹林。華法林應(yīng)用得當(dāng)雖然也很安全,但在醫(yī)生沒有掌握用法之前最好不要使用,尤其

11、在不具備監(jiān)測(cè)條件的地方不要用華法林抗凝。變通的辦法是固定小劑量不監(jiān)測(cè)使用華法林,試驗(yàn)證明這種方法效果不好,也不是絕對(duì)安全。用藥前常規(guī)測(cè)定ＩＮＲ,第 3 天也必須測(cè)定ＩＮＲ,如果此時(shí)ＩＮＲ在 1.5 以下,應(yīng)該增加 0.5ｍｇ/ｄ;如果ＩＮＲ在 1.5 以上,可以暫時(shí)不增加劑量,等待 7 天后ＩＮＲ測(cè)定的結(jié)果;如果ＩＮＲ與基礎(chǔ)水平比較變化不大,可以增加 1ｍｇ/ｄ。我們的觀察證明,起始劑量 2ｍｇ過小,會(huì)增加達(dá)標(biāo)需要的時(shí)間和增加測(cè)定ＩＮＲ

12、的次數(shù)。根據(jù)ＩＮＲ值確定下次服用的華法林劑量,第 1 周至少查 3 次ＩＮＲ,1 周后改為每周 1 次,直到第 4周。ＩＮＲ達(dá)到目標(biāo)值并穩(wěn)定后(連續(xù) 2 次在治療的目標(biāo)范圍),每 4 周查一次ＩＮＲ。如遇ＩＮＲ過高或過低,或由于某種原因改變了華法林的劑量,應(yīng)根據(jù)ＩＮＲ值和劑量調(diào)整情況確定下次觀察ＩＮＲ的時(shí)間。劑量調(diào)整應(yīng)依據(jù)ＩＮＲ值,每次增減的量為 0.5～1ｍｇ/ｄ。每次調(diào)整劑量之前,應(yīng)仔細(xì)尋找ＩＮＲ發(fā)生變化的原因,并且應(yīng)該參考先前一段

13、時(shí)間測(cè)定的ＩＮＲ數(shù)值。如果以往ＩＮＲ一直很穩(wěn)定,偶爾出現(xiàn)ＩＮＲ增高的情況,只要ＩＮＲ不超過 3.5～4.0,可以暫時(shí)不調(diào)整劑量,3～7 天再查ＩＮＲ。ＩＮＲ測(cè)定也不宜過勤。許多因素,包括旅行、膳食、環(huán)境、身體狀況、患其他疾病和用藥,都會(huì)使ＩＮＲ發(fā)生變化。當(dāng)有影響用藥反應(yīng)的因素存在時(shí),如感冒病人服用阿司匹林,因故停用藥物或者服藥不規(guī)則時(shí),應(yīng)額外多做幾次ＩＮＲ,以便及時(shí)調(diào)整藥物劑量,維持ＩＮＲ在治療的目標(biāo)范圍以內(nèi)。2 影響ＩＮＲ的部分因素某

14、些藥物可通過抑制ＶＫ依賴性凝血因子的合成、增加代謝清除和干擾其他止血途徑影響華法林的藥代動(dòng)力學(xué)。食物中ＶＫ的攝入和吸收的波動(dòng)影響華法林的療效。肝功能不全使ＶＫ依賴的凝血因子合成障礙,對(duì)華法林的反應(yīng)增強(qiáng)。高代謝狀態(tài),如甲狀腺功能亢進(jìn),增加凝血因子的代謝,增強(qiáng)華法林的療效。維生素Ｋ能夠拮抗華法林的抗凝藥效,從而降低抗凝作用。為了維持華法林穩(wěn)定的抗凝強(qiáng)度,病人有必要保持飲食的相對(duì)平衡,尤其是富含ＶＫ的綠色蔬菜的攝入量保持相對(duì)平衡。3 使用口服