康復(fù)科病歷書寫規(guī)范

1、康復(fù)科病歷書寫規(guī)范 康復(fù)科病歷書寫規(guī)范一、住院記錄書寫要求: 1． 入院記錄是住院病歷的縮影,要求原則上與住院病歷要求相同,能反應(yīng)疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)名扼要. 2． 入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫,應(yīng)在病人入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 3． 對(duì)住院病歷中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。 二、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求： 1． 因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由住院醫(yī)師

2、、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。 2． 因新發(fā)疾病而再次入院，不能寫再次入院病歷和記錄,應(yīng)按住院病歷及入院記錄的要求幾格式書寫，將過去的住院診斷列入既往史中. 3． 書寫再次入院記錄時(shí),應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史及家族史等可從略，有新情況應(yīng)加以補(bǔ)充。4． 再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。 三、表格式病歷書寫要求： 1．

3、 表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部?jī)?nèi)容。 2． 表格式病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫. 級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi)對(duì)病情的分析及診療意見,實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果和反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改和理由，各種會(huì)診意見,對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)，病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄。一般病人每 1～2 天記錄一次,慢性病人可 3 天記錄一次，康復(fù)病人一般可每周記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄. 2． 治療記錄：

4、入院后的首次治療記錄在病人入院首次治療后 24 小時(shí)內(nèi)由評(píng)價(jià)治療師完成，首次治療記錄包括病情摘要、?？企w檢、?？乒δ茉u(píng)估、診斷、現(xiàn)存問題、治療計(jì)劃。治療記錄應(yīng)包括治療效果的觀察，療程的進(jìn)展，不良反應(yīng)及并發(fā)癥等，會(huì)診、交接班、評(píng)價(jià)會(huì)、轉(zhuǎn)科均應(yīng)記錄.治療記錄由經(jīng)治療是記錄,一般病人可每周記錄一次,會(huì)診、交接班、評(píng)價(jià) 會(huì)、轉(zhuǎn)科應(yīng)及時(shí)記錄，病人病情突然變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。 3． 手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論,手術(shù)記錄,麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)均應(yīng)及時(shí)