循證醫(yī)學(xué)用證的個(gè)體化原則

1、循證醫(yī)學(xué)用證的個(gè)體化原則,,證據(jù)或研究結(jié)果就群體而言是真實(shí)的，其推廣和應(yīng)用對(duì)改善和提高患者群體的疾病防治效果會(huì)有積極的作用。能否將從群體獲得的最佳證據(jù)用于具體的個(gè)體患者，實(shí)現(xiàn)將患者個(gè)體化特征、意愿/價(jià)值觀以及現(xiàn)有最佳證據(jù)的有機(jī)結(jié)合，是臨床醫(yī)師在實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)時(shí)需要重視的問(wèn)題，也是將最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化為最佳臨床診治效果的重要環(huán)節(jié)。,第一節(jié) 最佳證據(jù)具備的特性,一、真實(shí)性（validity)設(shè)計(jì)方案，對(duì)照組研究對(duì)象（診、入、排等標(biāo)準(zhǔn)；基線可

2、比）干預(yù)措施科學(xué)、有效、安全、倫理終點(diǎn)指標(biāo)特異、靈敏、測(cè)量可行且客觀實(shí)施及結(jié)果測(cè)量、分析和報(bào)告采用盲法偏倚分析及處理方法臨床依從性資料收集、整理、統(tǒng)計(jì)分析合適,2024/1/21,循證醫(yī)學(xué),3,二、重要性（importance） 評(píng)價(jià)其有無(wú)臨床應(yīng)用價(jià)值和意義診斷研究：提高了多少靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度；臨床預(yù)測(cè)價(jià)值及似然比治療性研究：提高多大療效、安全性、利弊比值、成本效果預(yù)后性研究：有利有害因素各是什么？各有多大貢獻(xiàn)

3、？應(yīng)有定性、定量指標(biāo)證明其臨床重要性程度,2024/1/21,循證醫(yī)學(xué),4,,三、實(shí)用性（applicability）病人實(shí)際病況醫(yī)療條件醫(yī)務(wù)人員知識(shí)技能水平患者接受程度社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的承受能力,2024/1/21,循證醫(yī)學(xué),5,第二節(jié) 生物學(xué)依據(jù) (biologic evidence),如某一藥物治病的效應(yīng)，作用在哪個(gè)環(huán)節(jié)？有效的原因？無(wú)效的原因？不良反應(yīng)的原因？人種與不同民族的某些生物學(xué)方面有差異。,2

4、024/1/21,循證醫(yī)學(xué),6,第三節(jié) 病理生理學(xué)依據(jù),在證據(jù)的應(yīng)用中要考慮患者的病理生理狀態(tài)及治療過(guò)程中的病理生理反映。用藥時(shí)，要考慮病人的具體病生狀況，要與最佳證據(jù)的臨床資料相吻合。多種因素的相關(guān)性，結(jié)合病人的病生特點(diǎn)，評(píng)價(jià)事件發(fā)生概率，采取針對(duì)性干預(yù)措施。,2024/1/21,循證醫(yī)學(xué),7,第四節(jié) 社會(huì)-心理及經(jīng)濟(jì)特點(diǎn),不同經(jīng)濟(jì)條件下產(chǎn)生“國(guó)家的證據(jù)”不同發(fā)展水平的國(guó)家和地區(qū)，所面臨的疾病負(fù)擔(dān)和急需解決的問(wèn)題有很大不同醫(yī)生

5、的責(zé)任心患者的意愿,2024/1/21,循證醫(yī)學(xué),8,第五節(jié) 應(yīng)用研究證據(jù)要權(quán)衡利弊,利大于弊的原則利（顯著的臨床意義）的量化指標(biāo)：病因研究----相對(duì)危險(xiǎn)度RR、比值比OR、歸因危險(xiǎn)度AR、病因?qū)W分?jǐn)?shù)EF診斷學(xué)試驗(yàn)----靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、患病率、預(yù)測(cè)值、似然比等治療試驗(yàn)----治愈率、有效率、病死率、相對(duì)危險(xiǎn)降低率RRR、絕對(duì)危險(xiǎn)降低率ARR、需要治療多少病例才取得1例最佳效果NNT不良反應(yīng)----發(fā)生率、需要治療

6、多少病例才發(fā)生1例重要不良事件NNH利弊比=1/NNT:1/NNH,2024/1/21,循證醫(yī)學(xué),9,干預(yù)效果的利弊比值表（LHH）,2024/1/21,循證醫(yī)學(xué),10,第六節(jié) 個(gè)體化干預(yù)的效果預(yù)測(cè),男性，70歲，患高血壓病有20年病程，一直用藥治療，但血壓維持在150/90mmHg左右，療效欠滿意。3年前又發(fā)現(xiàn)糖尿病（2型），接受胰島素治療，血糖維持6.0～6.5mmol/L，且血脂代謝紊亂，甘油三酯2.5mmol/L，血膽固醇6

7、.5mmol/L，HDLch0.8mmol/L，LDLch3.8mmol/L。肝、腎功能正常。患者又有18年的吸煙史，現(xiàn)10支/日。戒煙困難。查體：體型稍胖，身高172cm，體重74kg，BP150/94mmHg。心臟無(wú)異常體征，雙肺正常，肝脾不大，下肢不腫。心電圖正常。,根據(jù)現(xiàn)況發(fā)生冠心病或腦卒中的危險(xiǎn)度有多大？,2024/1/21,循證醫(yī)學(xué),11,心腦血管病的危險(xiǎn)因素高血壓吸煙肥胖（BMI≥30）缺乏體力活動(dòng)血脂紊亂

8、糖尿病微量蛋白尿或測(cè)球小球過(guò)濾率GFR55歲，女>65歲）早發(fā)心血管疾病家族史（男<55歲，女<65歲）,2024/1/21,循證醫(yī)學(xué),12,4,2,1,1,2,1,11,,2024/1/21,循證醫(yī)學(xué),13,女性,2024/1/21,循證醫(yī)學(xué),14,實(shí)例,病史:男,45歲,慢性乙肝15年，因“乏力、腹脹、少尿2周”入院。初步診斷：慢性乙肝，肝硬化。胃鏡示食管靜脈中度曲張。臨床問(wèn)題：食管靜脈首次破裂出血及病死率？

9、如何預(yù)防破裂出血？,2024/1/21,循證醫(yī)學(xué),15,文獻(xiàn)檢索,關(guān)鍵詞：肝硬化、食管靜脈破裂出血、預(yù)防檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：cochraine libraryGuindline.goy,sign.nc.uk,nice.org.ukSumsearch,tripPubmed,cbm其它網(wǎng)站,2024/1/21,循證醫(yī)學(xué),16,檢索結(jié)果,肝硬化食管靜脈首次破裂出血的頻率0.044/年,出血后病死率25%--50%,肝硬化食管靜脈首次破裂出

10、血病死率為0.011—0.022/年,即:100個(gè)肝硬化病人中,每年約1-2例食管靜脈破裂病死。,2024/1/21,循證醫(yī)學(xué),17,預(yù)防措施匯總,2024/1/21,循證醫(yī)學(xué),18,證據(jù)評(píng)價(jià)和應(yīng)用,真實(shí)性\重要性\實(shí)用性分流手術(shù)和硬化治療效果不好或不確定曲張靜脈套扎術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)減低最多,NNT最小,但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,費(fèi)用高一年中100個(gè)肝硬化病人中,每年約1-2例食管靜脈破裂病死。受體阻滯劑可減少一半出血風(fēng)險(xiǎn),簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì),病人告知后,選

11、服用受體阻滯劑治療。,2024/1/21,循證醫(yī)學(xué),19,第七節(jié) 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的倫理問(wèn)題,與證據(jù)應(yīng)用有關(guān)的倫理問(wèn)題“最佳”證據(jù)：共性→個(gè)性“最新”證據(jù)證據(jù)所帶來(lái)的社會(huì)倫理沖突與患者意愿有關(guān)的倫理問(wèn)題與經(jīng)驗(yàn)治療有關(guān)的倫理問(wèn)題,2024/1/21,循證醫(yī)學(xué),20,1. 尊重原則（principle of respect） 人格的尊重、尊重人的權(quán)利2. 自主原則（principle of autonomy）患者對(duì)

12、醫(yī)療活動(dòng)有獨(dú)立的、知情的、自愿的做出理性的決定權(quán)利。具體要求：醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)主動(dòng)提供適宜的環(huán)境和必要的條件，以保證患者充分行使自主權(quán)，尊重患者及其家屬的自主決定，保證患者自主選擇醫(yī)生或醫(yī)療小組，治療要經(jīng)患者知情同意，保守患者的秘密、保護(hù)患者的隱私、尊重患者的人格等。,2024/1/21,循證醫(yī)學(xué),21,3. 不傷害原則（principle of non-maleficence） 有利原則、行善原則 是指一種研究、治療不應(yīng)對(duì)受試者、

13、患者造成身心傷害，包括不允許有意傷害和任何傷害的危險(xiǎn)，而不管動(dòng)機(jī)如何。,2024/1/21,循證醫(yī)學(xué),22,4. 公正原則（principle of justice） 將有關(guān)類似個(gè)案以同樣的準(zhǔn)則加以處理，將不同的個(gè)案以不同的準(zhǔn)則加以處理。人格尊嚴(yán)公正衛(wèi)生資源分配公正：區(qū)分基本醫(yī)療保健需要和非基本醫(yī)療保健需要,2024/1/21,循證醫(yī)學(xué),23,5. 知情同意原則（principle of informed consent）知情同

14、意就是為患者提供其做出醫(yī)療決定所必須的足夠信息，并在此基礎(chǔ)上由患者做出承諾。倫理價(jià)值：有利于行使患者自主權(quán) 有利于增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系 有利于減少醫(yī)療糾紛,2024/1/21,循證醫(yī)學(xué),24,醫(yī)方告知內(nèi)容： 入院告知、診斷過(guò)程告知、治療過(guò)程告知、創(chuàng)傷性操作告知、改變治療方案告知、臨床試驗(yàn)性檢查和治療的告知、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用的告知、暴露患者隱私部位的告知。知