個體化醫(yī)學內(nèi)科

1、個體化醫(yī)學- CYP2C19基因檢測,臨床檢驗中心 劉朝暉,第一部分概念背景相關(guān)政策及行業(yè)動態(tài)核心技術(shù),個體化實驗室診斷-總述,個體化醫(yī)學是基于以人為本、因人制宜的思想，充分注重個體差異性，進行個體醫(yī)療設計，采取優(yōu)化的、針對性的治療干預措施，使之更具安全性和有效性的特色領(lǐng)域。個體化實驗室診斷是綜合當前最新的理論及檢測技術(shù)，對個體進行合理和特異的評估，選擇合適的治療方法或藥物，是個體化醫(yī)學的重要組成部分。,概念,,傳統(tǒng) 千

2、人一個標準,藥B,藥C,藥D,嘗試、更換,一人一個標準 用藥前,,,,,,明確診斷,藥物種類 藥物劑量 藥物處方,第一部分概念背景相關(guān)政策及行業(yè)動態(tài)核心技術(shù),個體化實驗室診斷-總述,傳統(tǒng)的中醫(yī)診斷和治療可以被稱為個體化醫(yī)學的鼻祖，但是現(xiàn)代個體化醫(yī)學是由基因組學的發(fā)展而發(fā)展的新醫(yī)學概念，所以個體化實驗室診斷的初始核心是以基因組學為基礎的個體化基因診斷。人類基因組計劃(HGP)的完成提示，DNA的核苷酸序列在不同個體中至少

3、有99．9％是相同的，但在任意選定的兩個個體中，DNA序列可以有數(shù)以百萬計的變異點，其中絕大多數(shù)都屬于單核苷酸多態(tài)性(SNP)。這些SNP的組合和差異造成了個體之間疾病易感性和藥物療效性的差異。,背景,臨床癥狀,,個體化用藥,第一部分概念背景相關(guān)政策及行業(yè)動態(tài)核心技術(shù),個體化實驗室診斷-總述,國外針對藥物反應遺傳差異的策略,2005年，F(xiàn)DA面向藥廠發(fā)布了《藥物基因組學遞呈指南》，依據(jù)具體情況要求新藥報批時必需或自愿提交藥物基因

4、組學數(shù)據(jù)，必需提交： 患者的遺傳變異已被證實對某些藥物產(chǎn)生關(guān)聯(lián)反應美國政府通過官方途徑來支持和提倡個體化用藥,*：Felix W. Clinical Clinical Ligand Ligand Assay Society Assay Society 32nd International Meeting. 2006,FDA拉開全球個體化用藥基因型檢測的序幕,2012年7月24日，美國medicare機構(gòu)已作出決定，其醫(yī)保范圍將覆蓋氯吡

5、格雷基因檢測項目，75%的美國居民將享受此待遇。,我國政府高度重視基因檢測,全國開展情況,北京地區(qū)開展情況,2012年,調(diào)查顯示，業(yè)內(nèi)人士最想了解的新藥研發(fā)內(nèi)容主要有藥物基因組學、藥物監(jiān)測與臨床評價、個體化藥品應用案例、高通量測序技術(shù)、藥物不良反應、罕見病藥物研發(fā)，前三者尤為引人關(guān)注，同時也是近年來的研究熱點。在2012年全國“兩會”期間，全國政協(xié)副主席張梅穎和全國政協(xié)委員、中國科學院院士賀林教授遞交提案，提出要把個性化用藥研發(fā)放在國

6、家戰(zhàn)略發(fā)展的優(yōu)先位置考慮,（生物谷 Bioon.com）,惡性腫瘤 心血管疾病 糖尿病,第一部分概念背景相關(guān)政策及行業(yè)動態(tài)核心技術(shù),個體化實驗室診斷-總述,核心技術(shù),DNA測序技術(shù)基因芯片技術(shù)蛋白質(zhì)芯片技術(shù)代謝組學,基因芯片：采用寡核苷酸原位合成或顯微打印手段，將大量探針片段有序地固化于支持物(如硅芯片)的表面，然后與擴增、標記的生物樣品雜交，通過對雜交信號的檢測分析，即可得出樣品的遺傳信息?；蛐酒梢员挥米鬟M行遺

7、傳病的遺傳機制研究及診斷、病原體及分型診斷、耐藥性檢測、各類實質(zhì)性器官移植和骨髓移植中受體的配型、自身免疫病及毒理學研究等方面。,基因芯片技術(shù),個體化實驗室診斷-CYP2C19基因檢測,第二部分基因型檢測產(chǎn)品檢測原理CYP2C19基因檢測目的CYP2C19基因檢測流程CYP2C19基因檢測臨床意義,基因型檢測產(chǎn)品檢測原理,,給藥,,進入血液循環(huán),,,分布于組織,組織中代謝,吸收,,分布,,,代謝,排泄,,基因編碼,編碼藥物作用靶

8、位的基因多表現(xiàn)為基因多態(tài)性,這些基因多態(tài)性會影響藥物治療的敏感性。應該根據(jù)患者的基因結(jié)構(gòu),特別是發(fā)生變異的基因結(jié)構(gòu),有針對性地選擇藥物和給予適合患者的劑量,我們把這種用藥模式稱為“基因?qū)蛐杂盟幠Ｊ健薄?基因型檢測產(chǎn)品檢測原理,單核苷酸多態(tài)性,個體化實驗室診斷-CYP2C19基因檢測,第二部分基因型檢測產(chǎn)品檢測原理CYP2C19基因檢測目的CYP2C19基因檢測流程CYP2C19基因檢測臨床意義,CYP2C19基因檢測目的,用于

9、檢測患者基因組DNA中CYP2C19基因型，對于通過CYP2C19酶進行代謝的治療藥物，CYP2C19的基因型信息可判斷此類藥物的代謝速率類型。,個體化實驗室診斷-CYP2C19基因檢測,第二部分基因型檢測產(chǎn)品檢測原理CYP2C19基因檢測目的CYP2C19基因檢測流程CYP2C19基因檢測臨床意義,全血DNA抽提（柱狀法） 樣本PCR擴增（引物2對） 芯片雜交顯色（生物素標記，酶促顯色） 芯片識讀及圖像分析與保存 出具

10、報告,CYP2C19基因檢測流程,CYP2C19基因檢測流程,個體化實驗室診斷-CYP2C19基因檢測,第二部分基因型檢測產(chǎn)品檢測原理CYP2C19基因檢測目的CYP2C19基因檢測流程CYP2C19基因檢測臨床意義,CYP2C19基因檢測臨床意義,CYP2C19基因：是細胞色素P450家族中主要成員之一，編碼CYP2C19酶。 *1：野生型，無功能缺失位點發(fā)現(xiàn) 。 *2、*3：分別代表不同位置發(fā)生的功能缺失狀態(tài)。G681

11、A，G636A。 （18，99%）,臨床上主要由CYP2C19酶代謝的藥物,,,,,,抗抑郁藥,質(zhì)子泵抑制劑,血小板聚集抑制劑,抗癲癇藥,奧美拉唑 埃索美拉唑 蘭索拉唑 泮托拉唑,氟西汀 丙咪嗪 西酞普蘭 嗎氯貝胺 阿米替林 曲米帕明 氯米帕明 依替唑侖 氯巴占,丙戊酸 苯妥英鈉苯巴比妥 安定,氯吡格雷,CYP2C19基因檢測臨床意義,,CYP2C19基因檢測臨床意義,商品名：波利維（75mg）、

12、泰嘉（25mg） 應用：冠心病、急性冠狀動脈綜合癥（ACS）、PCI手術(shù)后抗血小板治療 科室：心內(nèi)科、心血管科、神內(nèi)科、介入科、腦病中心、高干科等 臨床上問題：氯吡格雷抵抗發(fā)生不良心血管事件（心源性死亡、缺血性腦卒中、心肌梗死）以及血栓，發(fā)生率占4-30%不等,氯吡格雷,CYP2C19基因檢測臨床意義,2010年3月FDA在波利維說明書中增加了一級黑框警告,波立維主要依賴于CYP2C19代謝生成活性代謝產(chǎn)物，發(fā)揮抗血小板療效。常

13、規(guī)劑量的波立維在CYP2C19弱代謝型患者，體內(nèi)活性代謝物生成減少，抑制血小板聚集功能下降;弱代謝型的ACS或接受PCI治療的患者，常規(guī)劑量波立維治療下心血管事件率較正常代謝型患者上升CYP2C19基因型是可以檢測的，檢測結(jié)果可作為醫(yī)生調(diào)整治療策略的參考標準對于CYP2C19弱代謝型患者，建議考慮調(diào)整治療方法或治療策略,如果測定結(jié)果可能改變治療方案，在使用噻吩吡啶治療的UA/NSTEMI病人，可考慮行血小板功能測定以了解血小板抑制效

14、應(IIbB); 如果測定結(jié)果可能改變治療方案，在使用氯吡格雷治療的UA/NSTEMI病人，可考慮行CYP2C19功能丟失變異體的基因型鑒別(IIb/C)。,ACCF/AHA ESC 關(guān)于UA/NSTEMI指南（2011年）,,首次增加,2011.2 臨床藥物基因組學實施指南（CPIC） —cyp2c19基因檢測與氯吡格雷治療,該指南中指出哪些人群需做檢測？1. PCI手術(shù)后

15、需要服用氯吡格雷者2. 服用氯吡格雷抗血小板治療的中高危患者：如多血管病變的PCI、已有支架內(nèi)血栓史者、臨床高風險因素者（ACS、糖尿病、慢性腎?。┗蛴性煊疤卣髡?。,根據(jù)檢測結(jié)果進行的治療改變,對于心肌梗死和PCI術(shù)后1-4月患者CYP2C19*2雜合子：氯吡格雷加量3倍（225mg）可使血小板反應性達到非CYP2C19*2基因攜帶者應用75mg標準劑量的水平；大出血或小出血未見增加CYP2C19*2純合子：即使氯吡格雷加量4倍（

16、300mg）也不能達到理想的血小板抑制水平，可能需要更換藥物。,,VASP-PRI>50%,快代謝型,中間代謝型,慢代謝型,2012年,,The whole cohort,Non-carriers of CYP2C19*2,carriers of CYP2C19*2,基因輔助治療組中，CYP2C19*2和Non-CYP2C19*2組無一例PRU>234的患者，而常規(guī)治療組出現(xiàn)7例。 對于*2非攜帶者，75mg氯比格雷維持

17、劑量可使血小板活性保持在正常水平。*2攜帶者給予75mg氯比格雷維持劑量血小板反應活性高了正常值的2倍，但給予很少經(jīng)CYP2C19代謝的藥物普拉格雷顯著降低了血小板反應活性。,PRU>234 or 208,一位Mr PJ, 47歲男性。2005年1月被診斷為運動性心絞痛癥狀。經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)他的整個右側(cè)冠脈完全栓塞且80%冠狀動脈鈍緣支狹窄。2005年2月，該患者接受了經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)，植入一個藥物緩釋支架（taxus）同時開始

18、使用氯吡格雷。2005年3月，在完全堵塞的右側(cè)冠脈又植入了兩個cypher支架。2005年12月，病人感到胸痛，但冠脈造影未發(fā)現(xiàn)血管狹窄。2007年11月，病人出現(xiàn)了持續(xù)性的胸痛和非ST段抬高的心梗。冠脈造影發(fā)現(xiàn)在鈍緣支支架內(nèi)出現(xiàn)血栓，溶栓后植入新的藥物洗脫支架。2009年7月，病人在打曲棍球時，又發(fā)生胸痛，冠脈造影顯示在鈍緣支植入的支架處發(fā)生血栓，入院進行球囊擴張，側(cè)支處安放依維莫司支架。2009年8月對病人進行了CYP2C

19、19基因型檢測結(jié)果為*2/*2型，這提示他是個氯吡格雷的弱代謝者。因此，停用氯吡格雷，改用普拉格雷。2009年11月接受超聲心電圖無缺血發(fā)生。,2011，澳大利亞-Case 1,另一位Mr.SM , 48歲。2006年10月，患急性心肌梗死，接受了急性冠脈血管修復術(shù)，并放入了一個金屬支架。期間出現(xiàn)心室纖維性顫動，但恢復良好，并開始服用氯吡格雷。2007年4月，病人開始有運動性胸痛的癥狀，進而出現(xiàn)長時間缺血性胸痛，轉(zhuǎn)至另一醫(yī)院治療，

20、植入了藥物緩釋支架。2009年5月，輕微運動有又導致急性心肌梗死，再次轉(zhuǎn)院，造影顯示完全支架內(nèi)狹窄栓塞，在放置支架的地方清除了血栓，同時接受了球囊擴張?zhí)幚怼?009年9月，進行了CYP2C19的基因型檢測。結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人為*2/*2型，意味著他是氯吡格雷的弱代謝者。因此對該患者選擇了冠狀動脈搭橋手術(shù)。手術(shù)很成功，術(shù)后一直服用阿司匹林，未再出現(xiàn)胸痛癥狀。,2011，澳大利亞-Case 2,檢測人群CPIC1. PCI手術(shù)后需要服用氯

21、吡格雷者2. 服用氯吡格雷抗血小板治療的中高?；颊撸喝缍嘌懿∽兊腜CI、已有支架內(nèi)血栓史者、臨床高風險因素者（ACS、糖尿病、慢性腎?。┗蛴性煊疤卣髡?。ACCF/AHA ESC UA/NSTEMI指南1. 不穩(wěn)定心絞痛及非ST抬高心肌梗死,CYP2C19基因檢測臨床意義,,,,CYP2C19基因檢測臨床意義,藥物在人體內(nèi)的代謝過程十分復雜，受年齡、種族、環(huán)境等多種因素影響，本測定結(jié)果僅供醫(yī)生參考，不能作為制定、修改、調(diào)整用藥方案

22、的唯一依據(jù)。,,注：上述時間表是初步方案，待項目運行后根據(jù)標本情況再做適當調(diào)整。,出報告時間,CYP2C19基因檢測臨床意義,標本采集：必須使用EDTA抗凝管（紫帽白圈管，即與糖化血紅蛋白檢測用管相同），采集2ml左右。其他管采集標本會影響檢測結(jié)果。醫(yī)囑名稱：基因型-CYP2C19基因檢測條碼名稱：CYP2C19基因檢測檢測費用：720元/檢測收費標準：參照物價大紅本 “分子生物學病理診斷（探針）