個(gè)體化醫(yī)學(xué)內(nèi)科

1、個(gè)體化醫(yī)學(xué)- CYP2C19基因檢測,臨床檢驗(yàn)中心 劉朝暉,第一部分概念背景相關(guān)政策及行業(yè)動(dòng)態(tài)核心技術(shù),個(gè)體化實(shí)驗(yàn)室診斷-總述,個(gè)體化醫(yī)學(xué)是基于以人為本、因人制宜的思想，充分注重個(gè)體差異性，進(jìn)行個(gè)體醫(yī)療設(shè)計(jì)，采取優(yōu)化的、針對性的治療干預(yù)措施，使之更具安全性和有效性的特色領(lǐng)域。個(gè)體化實(shí)驗(yàn)室診斷是綜合當(dāng)前最新的理論及檢測技術(shù)，對個(gè)體進(jìn)行合理和特異的評估，選擇合適的治療方法或藥物，是個(gè)體化醫(yī)學(xué)的重要組成部分。,概念,,傳統(tǒng) 千

2、人一個(gè)標(biāo)準(zhǔn),藥B,藥C,藥D,嘗試、更換,一人一個(gè)標(biāo)準(zhǔn) 用藥前,,,,,,明確診斷,藥物種類 藥物劑量 藥物處方,第一部分概念背景相關(guān)政策及行業(yè)動(dòng)態(tài)核心技術(shù),個(gè)體化實(shí)驗(yàn)室診斷-總述,傳統(tǒng)的中醫(yī)診斷和治療可以被稱為個(gè)體化醫(yī)學(xué)的鼻祖，但是現(xiàn)代個(gè)體化醫(yī)學(xué)是由基因組學(xué)的發(fā)展而發(fā)展的新醫(yī)學(xué)概念，所以個(gè)體化實(shí)驗(yàn)室診斷的初始核心是以基因組學(xué)為基礎(chǔ)的個(gè)體化基因診斷。人類基因組計(jì)劃(HGP)的完成提示，DNA的核苷酸序列在不同個(gè)體中至少

3、有99．9％是相同的，但在任意選定的兩個(gè)個(gè)體中，DNA序列可以有數(shù)以百萬計(jì)的變異點(diǎn)，其中絕大多數(shù)都屬于單核苷酸多態(tài)性(SNP)。這些SNP的組合和差異造成了個(gè)體之間疾病易感性和藥物療效性的差異。,背景,臨床癥狀,,個(gè)體化用藥,第一部分概念背景相關(guān)政策及行業(yè)動(dòng)態(tài)核心技術(shù),個(gè)體化實(shí)驗(yàn)室診斷-總述,國外針對藥物反應(yīng)遺傳差異的策略,2005年，F(xiàn)DA面向藥廠發(fā)布了《藥物基因組學(xué)遞呈指南》，依據(jù)具體情況要求新藥報(bào)批時(shí)必需或自愿提交藥物基因

4、組學(xué)數(shù)據(jù)，必需提交： 患者的遺傳變異已被證實(shí)對某些藥物產(chǎn)生關(guān)聯(lián)反應(yīng)美國政府通過官方途徑來支持和提倡個(gè)體化用藥,*：Felix W. Clinical Clinical Ligand Ligand Assay Society Assay Society 32nd International Meeting. 2006,FDA拉開全球個(gè)體化用藥基因型檢測的序幕,2012年7月24日，美國medicare機(jī)構(gòu)已作出決定，其醫(yī)保范圍將覆蓋氯吡

5、格雷基因檢測項(xiàng)目，75%的美國居民將享受此待遇。,我國政府高度重視基因檢測,全國開展情況,北京地區(qū)開展情況,2012年,調(diào)查顯示，業(yè)內(nèi)人士最想了解的新藥研發(fā)內(nèi)容主要有藥物基因組學(xué)、藥物監(jiān)測與臨床評價(jià)、個(gè)體化藥品應(yīng)用案例、高通量測序技術(shù)、藥物不良反應(yīng)、罕見病藥物研發(fā)，前三者尤為引人關(guān)注，同時(shí)也是近年來的研究熱點(diǎn)。在2012年全國“兩會(huì)”期間，全國政協(xié)副主席張梅穎和全國政協(xié)委員、中國科學(xué)院院士賀林教授遞交提案，提出要把個(gè)性化用藥研發(fā)放在國

6、家戰(zhàn)略發(fā)展的優(yōu)先位置考慮,（生物谷 Bioon.com）,惡性腫瘤 心血管疾病 糖尿病,第一部分概念背景相關(guān)政策及行業(yè)動(dòng)態(tài)核心技術(shù),個(gè)體化實(shí)驗(yàn)室診斷-總述,核心技術(shù),DNA測序技術(shù)基因芯片技術(shù)蛋白質(zhì)芯片技術(shù)代謝組學(xué),基因芯片：采用寡核苷酸原位合成或顯微打印手段，將大量探針片段有序地固化于支持物(如硅芯片)的表面，然后與擴(kuò)增、標(biāo)記的生物樣品雜交，通過對雜交信號的檢測分析，即可得出樣品的遺傳信息?；蛐酒梢员挥米鬟M(jìn)行遺

7、傳病的遺傳機(jī)制研究及診斷、病原體及分型診斷、耐藥性檢測、各類實(shí)質(zhì)性器官移植和骨髓移植中受體的配型、自身免疫病及毒理學(xué)研究等方面。,基因芯片技術(shù),個(gè)體化實(shí)驗(yàn)室診斷-CYP2C19基因檢測,第二部分基因型檢測產(chǎn)品檢測原理CYP2C19基因檢測目的CYP2C19基因檢測流程CYP2C19基因檢測臨床意義,基因型檢測產(chǎn)品檢測原理,,給藥,,進(jìn)入血液循環(huán),,,分布于組織,組織中代謝,吸收,,分布,,,代謝,排泄,,基因編碼,編碼藥物作用靶

8、位的基因多表現(xiàn)為基因多態(tài)性,這些基因多態(tài)性會(huì)影響藥物治療的敏感性。應(yīng)該根據(jù)患者的基因結(jié)構(gòu),特別是發(fā)生變異的基因結(jié)構(gòu),有針對性地選擇藥物和給予適合患者的劑量,我們把這種用藥模式稱為“基因?qū)蛐杂盟幠Ｊ健薄?基因型檢測產(chǎn)品檢測原理,單核苷酸多態(tài)性,個(gè)體化實(shí)驗(yàn)室診斷-CYP2C19基因檢測,第二部分基因型檢測產(chǎn)品檢測原理CYP2C19基因檢測目的CYP2C19基因檢測流程CYP2C19基因檢測臨床意義,CYP2C19基因檢測目的,用于

9、檢測患者基因組DNA中CYP2C19基因型，對于通過CYP2C19酶進(jìn)行代謝的治療藥物，CYP2C19的基因型信息可判斷此類藥物的代謝速率類型。,個(gè)體化實(shí)驗(yàn)室診斷-CYP2C19基因檢測,第二部分基因型檢測產(chǎn)品檢測原理CYP2C19基因檢測目的CYP2C19基因檢測流程CYP2C19基因檢測臨床意義,全血DNA抽提（柱狀法） 樣本PCR擴(kuò)增（引物2對） 芯片雜交顯色（生物素標(biāo)記，酶促顯色） 芯片識讀及圖像分析與保存 出具

10、報(bào)告,CYP2C19基因檢測流程,CYP2C19基因檢測流程,個(gè)體化實(shí)驗(yàn)室診斷-CYP2C19基因檢測,第二部分基因型檢測產(chǎn)品檢測原理CYP2C19基因檢測目的CYP2C19基因檢測流程CYP2C19基因檢測臨床意義,CYP2C19基因檢測臨床意義,CYP2C19基因：是細(xì)胞色素P450家族中主要成員之一，編碼CYP2C19酶。 *1：野生型，無功能缺失位點(diǎn)發(fā)現(xiàn) 。 *2、*3：分別代表不同位置發(fā)生的功能缺失狀態(tài)。G681

11、A，G636A。 （18，99%）,臨床上主要由CYP2C19酶代謝的藥物,,,,,,抗抑郁藥,質(zhì)子泵抑制劑,血小板聚集抑制劑,抗癲癇藥,奧美拉唑 埃索美拉唑 蘭索拉唑 泮托拉唑,氟西汀 丙咪嗪 西酞普蘭 嗎氯貝胺 阿米替林 曲米帕明 氯米帕明 依替唑侖 氯巴占,丙戊酸 苯妥英鈉苯巴比妥 安定,氯吡格雷,CYP2C19基因檢測臨床意義,,CYP2C19基因檢測臨床意義,商品名：波利維（75mg）、

12、泰嘉（25mg） 應(yīng)用：冠心病、急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACS）、PCI手術(shù)后抗血小板治療 科室：心內(nèi)科、心血管科、神內(nèi)科、介入科、腦病中心、高干科等 臨床上問題：氯吡格雷抵抗發(fā)生不良心血管事件（心源性死亡、缺血性腦卒中、心肌梗死）以及血栓，發(fā)生率占4-30%不等,氯吡格雷,CYP2C19基因檢測臨床意義,2010年3月FDA在波利維說明書中增加了一級黑框警告,波立維主要依賴于CYP2C19代謝生成活性代謝產(chǎn)物，發(fā)揮抗血小板療效。常

13、規(guī)劑量的波立維在CYP2C19弱代謝型患者，體內(nèi)活性代謝物生成減少，抑制血小板聚集功能下降;弱代謝型的ACS或接受PCI治療的患者，常規(guī)劑量波立維治療下心血管事件率較正常代謝型患者上升CYP2C19基因型是可以檢測的，檢測結(jié)果可作為醫(yī)生調(diào)整治療策略的參考標(biāo)準(zhǔn)對于CYP2C19弱代謝型患者，建議考慮調(diào)整治療方法或治療策略,如果測定結(jié)果可能改變治療方案，在使用噻吩吡啶治療的UA/NSTEMI病人，可考慮行血小板功能測定以了解血小板抑制效

14、應(yīng)(IIbB); 如果測定結(jié)果可能改變治療方案，在使用氯吡格雷治療的UA/NSTEMI病人，可考慮行CYP2C19功能丟失變異體的基因型鑒別(IIb/C)。,ACCF/AHA ESC 關(guān)于UA/NSTEMI指南（2011年）,,首次增加,2011.2 臨床藥物基因組學(xué)實(shí)施指南（CPIC） —cyp2c19基因檢測與氯吡格雷治療,該指南中指出哪些人群需做檢測？1. PCI手術(shù)后

15、需要服用氯吡格雷者2. 服用氯吡格雷抗血小板治療的中高?；颊撸喝缍嘌懿∽兊腜CI、已有支架內(nèi)血栓史者、臨床高風(fēng)險(xiǎn)因素者（ACS、糖尿病、慢性腎?。┗蛴性煊疤卣髡?。,根據(jù)檢測結(jié)果進(jìn)行的治療改變,對于心肌梗死和PCI術(shù)后1-4月患者CYP2C19*2雜合子：氯吡格雷加量3倍（225mg）可使血小板反應(yīng)性達(dá)到非CYP2C19*2基因攜帶者應(yīng)用75mg標(biāo)準(zhǔn)劑量的水平；大出血或小出血未見增加CYP2C19*2純合子：即使氯吡格雷加量4倍（

16、300mg）也不能達(dá)到理想的血小板抑制水平，可能需要更換藥物。,,VASP-PRI>50%,快代謝型,中間代謝型,慢代謝型,2012年,,The whole cohort,Non-carriers of CYP2C19*2,carriers of CYP2C19*2,基因輔助治療組中，CYP2C19*2和Non-CYP2C19*2組無一例PRU>234的患者，而常規(guī)治療組出現(xiàn)7例。 對于*2非攜帶者，75mg氯比格雷維持

17、劑量可使血小板活性保持在正常水平。*2攜帶者給予75mg氯比格雷維持劑量血小板反應(yīng)活性高了正常值的2倍，但給予很少經(jīng)CYP2C19代謝的藥物普拉格雷顯著降低了血小板反應(yīng)活性。,PRU>234 or 208,一位Mr PJ, 47歲男性。2005年1月被診斷為運(yùn)動(dòng)性心絞痛癥狀。經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)他的整個(gè)右側(cè)冠脈完全栓塞且80%冠狀動(dòng)脈鈍緣支狹窄。2005年2月，該患者接受了經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)，植入一個(gè)藥物緩釋支架（taxus）同時(shí)開始

18、使用氯吡格雷。2005年3月，在完全堵塞的右側(cè)冠脈又植入了兩個(gè)cypher支架。2005年12月，病人感到胸痛，但冠脈造影未發(fā)現(xiàn)血管狹窄。2007年11月，病人出現(xiàn)了持續(xù)性的胸痛和非ST段抬高的心梗。冠脈造影發(fā)現(xiàn)在鈍緣支支架內(nèi)出現(xiàn)血栓，溶栓后植入新的藥物洗脫支架。2009年7月，病人在打曲棍球時(shí)，又發(fā)生胸痛，冠脈造影顯示在鈍緣支植入的支架處發(fā)生血栓，入院進(jìn)行球囊擴(kuò)張，側(cè)支處安放依維莫司支架。2009年8月對病人進(jìn)行了CYP2C

19、19基因型檢測結(jié)果為*2/*2型，這提示他是個(gè)氯吡格雷的弱代謝者。因此，停用氯吡格雷，改用普拉格雷。2009年11月接受超聲心電圖無缺血發(fā)生。,2011，澳大利亞-Case 1,另一位Mr.SM , 48歲。2006年10月，患急性心肌梗死，接受了急性冠脈血管修復(fù)術(shù)，并放入了一個(gè)金屬支架。期間出現(xiàn)心室纖維性顫動(dòng)，但恢復(fù)良好，并開始服用氯吡格雷。2007年4月，病人開始有運(yùn)動(dòng)性胸痛的癥狀，進(jìn)而出現(xiàn)長時(shí)間缺血性胸痛，轉(zhuǎn)至另一醫(yī)院治療，

20、植入了藥物緩釋支架。2009年5月，輕微運(yùn)動(dòng)有又導(dǎo)致急性心肌梗死，再次轉(zhuǎn)院，造影顯示完全支架內(nèi)狹窄栓塞，在放置支架的地方清除了血栓，同時(shí)接受了球囊擴(kuò)張?zhí)幚怼?009年9月，進(jìn)行了CYP2C19的基因型檢測。結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人為*2/*2型，意味著他是氯吡格雷的弱代謝者。因此對該患者選擇了冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。手術(shù)很成功，術(shù)后一直服用阿司匹林，未再出現(xiàn)胸痛癥狀。,2011，澳大利亞-Case 2,檢測人群CPIC1. PCI手術(shù)后需要服用氯

21、吡格雷者2. 服用氯吡格雷抗血小板治療的中高?；颊撸喝缍嘌懿∽兊腜CI、已有支架內(nèi)血栓史者、臨床高風(fēng)險(xiǎn)因素者（ACS、糖尿病、慢性腎?。┗蛴性煊疤卣髡摺CCF/AHA ESC UA/NSTEMI指南1. 不穩(wěn)定心絞痛及非ST抬高心肌梗死,CYP2C19基因檢測臨床意義,,,,CYP2C19基因檢測臨床意義,藥物在人體內(nèi)的代謝過程十分復(fù)雜，受年齡、種族、環(huán)境等多種因素影響，本測定結(jié)果僅供醫(yī)生參考，不能作為制定、修改、調(diào)整用藥方案

22、的唯一依據(jù)。,,注：上述時(shí)間表是初步方案，待項(xiàng)目運(yùn)行后根據(jù)標(biāo)本情況再做適當(dāng)調(diào)整。,出報(bào)告時(shí)間,CYP2C19基因檢測臨床意義,標(biāo)本采集：必須使用EDTA抗凝管（紫帽白圈管，即與糖化血紅蛋白檢測用管相同），采集2ml左右。其他管采集標(biāo)本會(huì)影響檢測結(jié)果。醫(yī)囑名稱：基因型-CYP2C19基因檢測條碼名稱：CYP2C19基因檢測檢測費(fèi)用：720元/檢測收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：參照物價(jià)大紅本 “分子生物學(xué)病理診斷（探針）