中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的護理查房

1、一例中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腰椎骨折術(shù)后的護理,神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū) 徐玉娟,,,,,護理措施,,健康指導(dǎo),C,D,,,病史匯報,,護理問題,A,B,CONTENTS,目,錄,主要內(nèi)容,病史介紹,6床 夏春花 女 45歲 因“腰椎骨折術(shù)后六天，發(fā)熱三天”于4月2號入院，患者八天前因摔傷致腰背部疼痛，在石臺縣醫(yī)院行“L1椎體切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。患者術(shù)后第三天出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，伴驚厥，體溫最高時39℃。門診擬“發(fā)熱待查；L1椎體骨折術(shù)后”收住骨科

2、，來時T：37.4℃；P：72次/分；R：20次/分；BP：135/75mmHg，來時神志恍惚，精神欠佳，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反應(yīng)遲鈍，患者脊柱外觀生理曲度變直，腰背部可見約13cm長手術(shù)切口，切口愈合良好，無菌紗布覆蓋。,病史介紹,4月2日 21:50實驗室危機值報告提示鈉116.8mmol/L,鉀3.21mmol/L；氯83.6mmol/L；C反應(yīng)蛋白1.38mg/L；給予補鈉補鉀等對癥支持處理。4月3日 7:00

3、 T：38.8℃伴胡言亂語，煩躁不安，反應(yīng)遲鈍，神志淡漠，癲癇發(fā)作，予地西泮10mg靜脈推后好轉(zhuǎn)。急診頭顱MRI示顱內(nèi)左側(cè)顳葉旁存在信號改變。腦脊液穿刺液生化CL-103.2mmol/L GLU 4.9mmol/L,穿刺液蛋白609mg/L，白細(xì)胞計數(shù)0.027×10＊9/L，考慮顱內(nèi)感染，請我科會診后于十五時二十五分轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。,病史介紹,ADL評分55分，Braden評分14分，Morse評分50分。醫(yī)囑予病重通知

4、，一級護理，測血壓Bid帶入留置導(dǎo)尿管，引流通暢，妥善固定中，于4.12日停留置導(dǎo)尿管。,主要的陽性體征,4月4日 實驗室危機值報告示血鈉121.4mmol/L;鉀3.44mmol/L；氯82.9mmol/L。4月5日 實驗室危機值報告示血鈉120.4mmol/L；鉀3.4mmol/L；氯83.9mmol/L；4月5日 頭顱MRI示左側(cè)顳葉急性腦梗死，胸部CT示兩下肺少許炎癥伴兩側(cè)胸腔積液。4月6日 實驗室危機值報告示血鈉125

5、.3mmol/L；鉀3.08mmol/L；氯91.3mmol/L。4月11日 查血示白細(xì)胞計數(shù)6.15×10＊9/L，紅細(xì)胞計數(shù)2.83×10＊12/L，血紅蛋白濃度89g/L，尿培養(yǎng)可見光滑念珠菌。,主要陽性體征,,主要陽性體征,,主要診斷,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腰椎骨折術(shù)后、繼發(fā)性癲癇、電解質(zhì)紊亂,用藥情況,醫(yī)囑予甘油果糖注射液脫水降顱內(nèi)壓、阿昔洛韋抗病毒、苯巴比妥鎮(zhèn)靜、控制抽搐丙戊酸鈉口服液抗癲癇、頭孢哌

6、酮舒巴坦注射液抗炎、補充電解質(zhì)、依達拉奉注射液清除氧自由基、奧扎格雷鈉活血化瘀,腰椎骨折的定義,胸腰椎骨折是指由于外力造成胸腰椎骨質(zhì)連續(xù)性的破壞。這是最常見的脊柱損傷。在青壯年病人中，高能量損傷是其主要致傷因素，如車禍，高處墜落傷等。老年病人由于本身存在骨質(zhì)疏松，致傷因素多為低暴力損傷，如滑倒、跌倒等。,腰椎骨折術(shù)后的護理,腰椎骨折是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，以患者為主的自我心理調(diào)節(jié)與功能鍛煉，對恢復(fù)患者信心、縮短病程、預(yù)防并發(fā)癥有著極為重

7、要的作用。 功能鍛煉指導(dǎo) 　　 1.五點支撐法：患者仰臥木板床上，用頭部、雙肘部及雙足跟撐起全身，使背部盡量騰空后伸。堅持2分鐘~3分鐘?！　?.三點支撐法：讓患者雙手置于胸前，用頭部及雙足跟撐起全身，使背部盡量騰空后伸。　　3.弓橋支撐法：患者雙手及雙足跟撐于床上，全身騰空呈一拱橋式。堅持2分鐘~3分鐘?！　?.飛燕點水法：患者取俯臥位，上肢后伸，頭與背部盡力后仰，下肢伸直后伸，全身翹起，僅讓腹部著床呈一弧形。堅持2分

8、鐘~3分鐘。,,,腰椎骨折術(shù)后的護理,注意事項 　　1 環(huán)境適宜 病室環(huán)境宜安靜舒適，空氣清新，光線柔和，溫、濕度適宜。硬板床上鋪上適當(dāng)厚度的床墊，讓患者平臥于床上，以保持脊柱平直，防止發(fā)生畸形或進一步損傷。 　　2 循序漸進 練習(xí)時不可操之過急，每次練習(xí)不可過于勞累。幅度及次數(shù)應(yīng)逐漸增加，在不增加疲勞及疼痛的情況下進行練習(xí)。 　　3 正確翻身 即挺直腰背部再翻動，以繃緊背肌，使之形成天然內(nèi)固定，不要上身和下身分別翻轉(zhuǎn)。側(cè)臥時，背

9、后應(yīng)用枕頭將全背頂住，避免上、下身的臥位不一致，造成胸、腰部脊柱的扭轉(zhuǎn)?！　?4 正確使用便盆 由于抬起臀部放置便盆時會引起胸腰段的脊柱向前屈曲，因此，最好使用三截褥子或帶洞木板床，不用翻動患者便可使用便盆，同時還可保持脊柱平直。,護理診斷/問題,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量體溫過高活動無耐力自我形象紊亂生活自理能力缺陷有受傷的危險排便形態(tài)紊亂知識缺乏疼痛,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量,護理目標(biāo)：護理措施：1、 監(jiān)測

10、并記錄病人的進食量 2、 按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物 3、 和營養(yǎng)師一起商量確定病人的熱量需要，制定病人飲食計劃 4、 根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護理措施 ，補鈉補鉀，補充電解質(zhì)。5、 鼓勵適當(dāng)活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲 6、 防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐環(huán)境 護理評價：,體溫過高：與病毒血癥有關(guān),護理目標(biāo)：體溫在正常范圍內(nèi)護理措施1）評估病人體溫過高的早期癥狀和體征。測量體溫、脈

11、搏和呼吸，突然升高或驟降時，隨時測量記錄。2）臥床休息，以減少組織對氧的需要。盡量將治療和護理集中在同一時間內(nèi)完成，保證病人有足夠的休息時間。3）及時補充營養(yǎng)和水分。暫不能進食時靜脈補液。4）病人寒戰(zhàn)時注意保暖；高熱時物理降溫；大量出汗時及時更換衣服和被褥，并注意保持皮膚的清潔干燥。5）遵醫(yī)囑早期應(yīng)用足量、有效抗感染藥物，注意觀察療效和毒副作用。護理評價：,活動無耐力：與疾病本身及長期臥床有關(guān),護理目標(biāo):能完成日?；顒幼o理措

12、施：1、評估和記錄病人對活動量的耐受水平，與病人及家屬共同制定護理計劃，加強康復(fù)鍛煉，逐漸增加活動量，以達到增加其耐受水平的目的。2、監(jiān)測生命體征的變化，病人鍛煉時如出現(xiàn)呼吸和脈搏加快、出汗增多等癥狀，應(yīng)適當(dāng)限制活動量。3、鼓勵病人獨立完成自理活動，增加病人的自我價值觀。4、病人活動時，給予必要的幫助。5、加強營養(yǎng)。護理評價：病人的活動耐力較前有所增加,自我形象紊亂：與生活依賴他人照顧有關(guān),護理目標(biāo)：病人能夠主動表達自己的感

13、受護理措施：1、鼓勵病人表達并注意其心理感受。2、鼓勵病人及其家屬正確面對疾病，努力提供一切可能的支持系統(tǒng)。3、講解本病的相關(guān)知識、用藥及治療，清除其心理障礙，糾正錯誤觀念，提供正確信息。4、教會病人必要的自我護理能力，提高生活質(zhì)量。5、必要時提供隱蔽的環(huán)境，尤其是協(xié)助飲食、起居、排泄等生活護理時。護理評價：病人能很好的自我認(rèn)識和自我評價,生活自理能力缺陷：與疾病本身有關(guān),護理目標(biāo)：病人感到舒適，生活需要得到滿足護理措施

14、： 1.臥床期間協(xié)助病人完成穿衣、衛(wèi)生、進食等生活護理。 2.協(xié)助患者保持舒適體位，變換體位時協(xié)助翻身，肢體保持功能位，進行主動或被動運動。    3.將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用，呼叫鈴放在病人手邊。    護理評價：病人感到舒適，生活需要得到滿足,有受傷的危險：與病毒性腦炎繼發(fā)癲癇有關(guān),護理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生受

15、傷。護理措施：1）遵醫(yī)囑服用抗癲癇藥物，24小時需有人陪同，睡眠時加用床旁護欄。 2）將病人經(jīng)常使用的物品個放在易于拿起的地方，以減少體力消耗。 3）密切看護患者，防止舌咬傷。 4）保持病室安靜，操作輕柔，盡量減少不良刺激。 5) 加強巡視，保證病人安全。 6）床尾懸掛警示標(biāo)識。護理評價：住院期間未發(fā)生受傷。,排便形態(tài)紊亂：與長期臥床有關(guān),護理目標(biāo)：排便形態(tài)恢復(fù)正常護理措施：評估患者便秘的原因囑患者適量床

16、上活動并予以環(huán)形按摩腹部，可適當(dāng)增加麻油,多飲溫開水，多食粗纖維食物如香蕉、芹菜等。病情允許下協(xié)助患者下床適量活動 。必要時予以藥物應(yīng)用。護理評價：4.8解大便一次,知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識,護理目標(biāo) 病人及家屬能夠說出目前病情、疾病的病因、治療、護理及出院后注意事項有所了解。護理措施1.講解疾病發(fā)展的過程、已知的病因及各項診斷性檢查的目的及方法。2.向病人及家屬介紹藥物治療原則、療效及副作用。3.介紹自我護理的知

17、識及注意事項。護理評價 患者及家屬對病情有所了解,疼痛：與腰椎術(shù)后有關(guān),護理目標(biāo)：護理措施：1、重視疼痛宣教，與患者充分溝通。2、合理評估疼痛，評估疼痛的性質(zhì)，部位，程度及疼痛的時間。3、心理護理：A、情感支持：耐心傾聽病人的主訴，給予安慰。B、分散患者注意力：如聽音樂、看報等。C、保持并安靜整潔，創(chuàng)造舒適環(huán)境。D、放松療法：指導(dǎo)病人放松全身肌肉，閉目凝神，平靜呼吸。E：催眠暗示法：通過暗示性語言，解除其焦慮不安情緒，以減輕

18、疼痛。4、物理止痛：局部制動、改變體位等有效措施較輕疼痛。5、必要時用藥。護理評價：,健康教育,1.要注意個人衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生 ,避免呼吸道感染和胃腸道疾病。2.提供營養(yǎng)豐富、易消化的清淡飲食 ，多飲水，每日可增加2500-3000ml，對膀胱有沖洗功能; 加強皮膚護理 ， 保持大便通暢 。3.在院期間患者要按時起居，保證足夠的睡眠和正常的飲食，忌濃茶、咖啡等，并鼓勵患者從事力所能及的勞動，參加一定的社會活動和人際交往，建立規(guī)律