小兒常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷和治療

1、1,小兒 常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的診斷和治療,滄州市中心醫(yī)院兒科張西凱,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,2,主要講解內容,神經(jīng)病學基礎知識復習概述小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)相關輔助檢查鑒別診斷診斷思路治療,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,3,神經(jīng)病學基礎知識復習,1.神經(jīng)系統(tǒng)組成2.腦脊液循環(huán)3.頭皮各層結構4.常用術語：錐體束、錐體束征、錐體系、錐體外系、

2、錐體外系反應,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,4,神經(jīng)病學基礎知識復習,1.神經(jīng)系統(tǒng)組成：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦 脊髓②周圍神經(jīng)系統(tǒng)：腦神經(jīng)脊神經(jīng),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,5,神經(jīng)病學基礎知識復習,腦：端腦、間腦、小腦、中腦、腦橋、延髓,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,6,神經(jīng)病學基礎知識復習,腦：端腦、間腦、小腦、中腦、腦橋、延髓,大腦,腦干,,

3、,,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,7,神經(jīng)病學基礎知識復習,脊髓腦神經(jīng)（12對）？？？？脊神經(jīng),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,8,神經(jīng)病學基礎知識復習,脊髓腦神經(jīng)（12對）一嗅二視三動眼，四滑五車六外展，七面八聽九舌咽，迷走加副舌下全 脊神經(jīng),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,9,神經(jīng)病學基礎知識復習,2.腦脊液循環(huán),,側腦室脈絡叢產(chǎn)生,,室間孔,

4、第三腦室,脈絡叢產(chǎn)生,,,中腦水管,第四腦室,脈絡叢產(chǎn)生,,,正中孔 外側孔,蛛網(wǎng)膜下隙,,蛛網(wǎng)膜顆粒,,上矢狀竇,腦脊液的產(chǎn)生及其循環(huán),,靜脈,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,10,神經(jīng)病學基礎知識復習,2.腦脊液循環(huán),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,11,神經(jīng)病學基礎知識復習,2.腦脊液 循環(huán),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,12,神經(jīng)病學基礎知識復

5、習,3.頭 皮 結 構,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,13,神經(jīng)病學基礎知識復習,4.神經(jīng)系統(tǒng)常用術語,灰質和白質：在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內，神經(jīng)元的胞體及其樹突聚集的部位，因色澤灰暗，稱為灰質；神經(jīng)纖維聚集的部位，因多數(shù)纖維有髓鞘，呈白色，稱白質。,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,14,神經(jīng)病學基礎知識復習,4.神經(jīng)系統(tǒng)常用術語,上運動神經(jīng)元：由位于大腦皮質中央前

6、回和中央旁小葉前部的巨型錐體細胞、其他類型的錐體細胞以及位于額葉、頂葉部分區(qū)域的錐體細胞組成。其軸突共同組成錐體束。其中下行至脊髓的纖維束成為皮質脊髓束，至腦干的纖維束成為皮質核束。上運動神經(jīng)元損傷：指脊髓前腳運動細胞和腦神經(jīng)運動核以上的錐體系損傷，又稱核上癱。主要表現(xiàn)為：骨骼肌癱瘓、肌張力增高、癱瘓的骨骼肌早期不萎縮、癱瘓部位深反射亢進淺反射減弱或消失、癱瘓側出現(xiàn)病理反射。,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,1

7、5,神經(jīng)病學基礎知識復習,4.神經(jīng)系統(tǒng)常用術語,下運動神經(jīng)元：包括腦神經(jīng)運動核和脊髓前角的運動神經(jīng)元，其軸突分別構成腦神經(jīng)和脊神經(jīng)中傳導運動沖動的最后公路，控制骨骼肌的隨意運動。下運動神經(jīng)元損傷：指脊髓前角運動細胞和腦神經(jīng)運動核以下的錐體系損傷，即腦神經(jīng)運動核的神經(jīng)元和脊髓前腳運動神經(jīng)元胞體及其軸突（腦神經(jīng)和脊神經(jīng)）的損傷，又稱核下癱。主要表現(xiàn)為：骨骼肌癱瘓、肌張力低下、癱瘓肌肉萎縮、深淺反射消失、無病理反射。,返回肢體癱瘓,聯(lián)系em

8、ail:zhangxk1979@126.com,16,神經(jīng)病學基礎知識復習,4.神經(jīng)系統(tǒng)常用術語,錐體束：位于延髓的錐體內，是大腦皮質的錐體細胞神經(jīng)元發(fā)出管理骨骼肌隨意遠動的下行纖維束，其中的皮質脊髓束下行至錐體下端，大部分纖維在中央管前越過中線至對側，形成錐體交叉。,病理征（病理反射）錐體束征：當錐體束病損時，失去了對腦干和脊髓的抑制功能而釋放出踝和拇指趾背伸的反射作用。1歲半以內嬰幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)上述反射現(xiàn)

9、象，不屬于病理。成年病人若出現(xiàn)則為病理反射,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,17,神經(jīng)病學基礎知識復習,常見錐體束征,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,18,神經(jīng)病學基礎知識復習,常見錐體束征,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,19,神經(jīng)病學基礎知識復習,常見錐體束征,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,20,神經(jīng)病學基礎知識復習,腦膜刺激征,聯(lián)系

10、email:zhangxk1979@126.com,21,神經(jīng)病學基礎知識復習,腦膜刺激征,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,22,神經(jīng)病學基礎知識復習,4.神經(jīng)系統(tǒng)常用術語 錐體系：指從大腦皮質至軀體遠動效應器（骨骼?。┑纳窠?jīng)元鏈，主要由上遠動神經(jīng)元和下遠動神經(jīng)元2級神經(jīng)元組成，控制骨骼肌的隨意運動。上運動神經(jīng)元組成錐體束。 錐體外系：指錐體系以外影響和控制軀體運動的傳導路徑。主要包括大腦皮質

11、、紋狀體、背側丘腦、底丘腦、紅核、黑質、腦橋核、前庭神經(jīng)核、小腦以及腦干網(wǎng)狀結構等。主要功能是調節(jié)肌張力協(xié)調隨意肌遠動維持體態(tài)姿勢以及習慣性和自律性動作(如行走時雙臂自然協(xié)調地擺動)等。,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,23,神經(jīng)病學基礎知識復習,錐體外系反應： 錐體外系是人體運動系統(tǒng)的組成部分，其主要功能是調節(jié)肌張力、肌肉的協(xié)調運動與平衡。這種調節(jié)功能有賴于其調節(jié)中樞的神經(jīng)遞質多巴胺和乙酰膽堿的動態(tài)平衡，

12、當多巴胺減少或乙酰膽堿相對增多時，則可出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)亢進的癥狀，出現(xiàn)肌張力增高、面容呆板、動作遲緩、肌肉震顫、流涎等帕金森綜合征樣癥狀；急性肌張力障礙，出現(xiàn)強迫性張口、伸舌、斜頸、呼吸運動障礙及吞咽困難；靜坐不能，出現(xiàn)坐立不安、反復徘徊；遲發(fā)性運動障礙，出現(xiàn)口——舌——頰三聯(lián)征，如吸吮、舔舌、咀嚼等，這就是錐體外系反應,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,24,神經(jīng)病學基礎知識復習,4.神經(jīng)系統(tǒng)常用術語去皮質強直,

13、聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,25,神經(jīng)病學基礎知識復習,4.神經(jīng)系統(tǒng)常用術語去大腦強直,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,26,神經(jīng)病學基礎知識復習,4.神經(jīng)系統(tǒng)常用術語去大腦強直及去皮質強直狀態(tài)分別是改良Glasgow昏迷評分中的幾分項？,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,27,概述,各種病原體侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的實質、被膜、血管引起的急性或慢性炎癥性（或非炎癥

14、性）疾病稱為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。按部位可分為：①腦炎、脊髓炎、腦脊髓炎②腦膜炎、脊膜炎、腦脊膜炎③腦膜腦炎。常見病原體：病毒、細菌、真菌、寄生蟲等,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,28,概述,感染途徑：血行感染：敗血癥、蚊蟲叮咬等直接感染：副鼻竇炎、顱骨斷裂等逆神經(jīng)干感染：嗜神經(jīng)病毒：如單純皰疹病毒等小兒常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾?。翰《拘阅X炎、結核性腦膜炎、化膿性腦膜炎,聯(lián)系email:zhangxk

15、1979@126.com,29,概述,病理變化：病原體本身直接侵犯CNS： 炎癥反應：其他臟器原發(fā)或繼發(fā)損害,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,30,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),主要是四方面表現(xiàn)感染中毒癥狀--發(fā)熱顱內高壓綜合征--腦水腫原發(fā)疾病繼發(fā)臟器損害或電解質紊亂等,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,31,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),感染中毒癥狀——發(fā)熱簡述,健

16、康人的體溫相對穩(wěn)定，但一天內下午稍高，波動范圍不超過1℃；成人體溫低于小兒而高于老人；飲食、劇烈運動、高溫環(huán)境、情緒激動等可使體溫升高，均屬生理性。一般認為小兒腋下溫度超過37.3℃可認為有發(fā)熱。,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,32,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),感染中毒癥狀——發(fā)熱發(fā)熱是否等同于體溫升高？為什么？,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,33,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),感染中

17、毒癥狀——發(fā)熱簡述發(fā)熱≠體溫升高體溫升高,,生理性,病理性,,發(fā)熱,過熱,劇烈運動、應激等,,調節(jié)性體溫升高，體溫調定點上移，體溫調節(jié)功能正常。,被動性體溫升高，調定點未移動，因調節(jié)障礙、散熱障礙、產(chǎn)熱異常等。,,,魚鱗病、中暑、甲亢等,,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,34,各種外源性致熱源（包括各種病原：細菌、病毒、真菌、螺旋體、寄生蟲、衣原體、支原體、立克次體及其壞死物質等）被單核-吞噬細胞系統(tǒng)（

18、包括巨噬細胞、單核細胞、中性粒細胞、淋巴細胞等）活化，產(chǎn)生內源性致熱源（endogenous pyrogens，EN-P）。EN-P主要有白細胞介素-1（interleukin-1，IL-1），也包括白細胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),感染中毒癥狀——發(fā)熱發(fā)病機制,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,35,EN-P作用于大腦神

19、經(jīng)膠質神經(jīng)元，特別是視丘下部體溫調節(jié)中樞，使得體溫調節(jié)失控而致發(fā)熱。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時，也可直接侵犯體溫調節(jié)中樞而致發(fā)熱.某些疾病可以繼發(fā)其他感染而發(fā)熱。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),感染中毒癥狀——發(fā)熱發(fā)病機制,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,36,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),感染中毒癥狀——發(fā)熱發(fā)病機制,*外源性致熱源（各種病原體等）*免疫復合物*類固醇,產(chǎn)內生致熱原細胞,內源性致熱源,體溫調節(jié)中

20、樞,調定點↑,骨骼肌緊張、寒戰(zhàn),皮膚血管收縮,產(chǎn)熱↑,散熱↓,體溫↑（發(fā)熱）,,,,,,,,,,,,,運動神經(jīng),交感神經(jīng),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,37,病毒性腦炎和化膿性腦膜炎的發(fā)熱病史較短，常為急性起病，發(fā)熱程度較重，可高達40℃甚至更高，且常常不易常規(guī)退熱。結核性腦膜炎常有慢性發(fā)熱過程，且常為低、中等程度發(fā)熱，午后多見，往往不需要干預，可自行降至正常。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),感染中毒癥狀——發(fā)

21、熱特點,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,38,病毒性腦炎常有“接觸史”---蚊蟲叮咬、病毒性傳染病接觸史，少見于1歲以下嬰幼兒。EV71？化膿性腦膜炎常有“化膿灶”---副鼻竇炎、敗血癥、肺炎等，常見于3歲以下小兒結核性腦膜炎常有“結核灶”---粟粒肺、結核鈣化灶等。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),感染中毒癥狀——發(fā)熱伴隨病史：,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,39,中樞神經(jīng)系統(tǒng)

22、感染的共性表現(xiàn),顱內壓增高綜合癥簡述正常人顱內有一定的壓力，稱顱內壓或顱壓（ICP）。主要是兩種壓力因素所維持即：液體靜力壓和血管因素。正常的顱內壓是指水平側臥位時經(jīng)腰椎穿刺所測得的壓力。顱內壓增高時產(chǎn)生的相關的癥狀體征稱為顱內壓增高綜合征。,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,40,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),顱內壓增高綜合癥簡述,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,41,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

23、的共性表現(xiàn),顱內壓增高綜合癥顱壓增高的原因,1.顱腔內容物的體積增大,,腦水腫,腦積水,腦血流量增加,靜脈回流受阻,2.顱內占位使顱內空間變小,,顱內血腫,腦腫瘤,腦膿腫,3.顱腔的容積變小,,狹顱癥,顱底凹陷癥,,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,42,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),腦血流減少，腦代謝異常，腦功能不能維持 腦血流40~50mmHg腦梗塞腦疝,顱高壓的危害,聯(lián)系email:zha

24、ngxk1979@126.com,43,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),腦組織腦水分被擠出，量有限，流動轉移慢，代償作用有限血容量顱壓高、顱內血管受壓，血液被擠出顱腔腦脊液：顱壓>上矢狀竇壓力5mmHg時，上矢狀竇兩旁蛛網(wǎng)膜顆粒單向瓣開放，腦脊液吸收入靜脈血中，其吸收率與顱內壓高低成正比,容積代償,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,44,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),顱腔容積小，可代償空間小6 歲小兒腦

25、容積已接近成人16歲時顱腔容積才與成人相同成人腦脊液較小兒多10％，故調節(jié)空間大小兒腦組織代謝率高，對缺血缺氧敏感小兒蛛網(wǎng)膜顆粒少，腦脊液吸收慢,年齡小代償功能差,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,45,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),顱內容量－壓力曲線,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,46,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),小兒正常顱內壓是多少？,聯(lián)系email:zhangxk1979@12

26、6.com,47,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),返回腦脊液,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,48,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,49,,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,50,,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,51,顱高壓為什么腦炎時可通過增加呼吸機呼

27、吸頻率或者吸氣峰壓來減輕顱高壓？,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,52,,各種類型腦水腫,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,53,血管源性腦水腫示意圖,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,54,細胞毒性腦水腫示意圖,,,,,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,55,間質性腦水腫示意圖,,聯(lián)系ema

28、il:zhangxk1979@126.com,56,滲透性腦水腫示意圖,,,,細胞間緊密連接處,,,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,57,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),顱內壓增高綜合癥表現(xiàn),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,58,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),顱內壓增高綜合癥表現(xiàn),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,59,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),顱內壓增高綜合癥表現(xiàn)

29、,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,60,顱內壓增高時可導至下丘腦、海馬回、溝回等植物神經(jīng)中樞缺血而至消化道功能紊亂。,胃腸功能紊亂及消化道出血,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),顱內壓增高綜合癥表現(xiàn),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,61,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),顱內壓增高綜合癥呼吸不規(guī)則,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,62,神經(jīng)源性肺水腫,較少見 5-10

30、﹪多見于急性顱高壓病人表現(xiàn)呼吸急促、痰鳴音、大量的泡沫狀血性痰,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),顱內壓增高綜合癥表現(xiàn),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,63,腦疝是腦組織被擠壓離開正常腔隙，在顱腔內位置的移動，屬顱高壓危象。當發(fā)生嵌頓壓迫部分腦組織和顱神經(jīng)時，可出現(xiàn)一系列癥狀、體征。,腦 疝（1）,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,64,小腦幕裂孔疝

31、 大腦、腦干下移，顳葉內側海馬鉤回疝入小腦幕孔 中腦受壓迫：影響動眼神經(jīng)－－雙側瞳孔不等大， 對光反射遲鈍或消失，眼瞼下垂 腦干受壓迫：中樞性呼吸衰竭－－呼吸節(jié)律改變； 意識障礙加重，進行性呼吸、心率、 血壓改變,腦 疝

32、（2）,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,65,枕骨大孔疝 又稱小腦扁桃體疝。腦干向下推移，小腦下端扁桃體被擠入枕骨大孔 延髓受壓迫雙側瞳孔散大，光反應消失呼吸中樞與呼吸肌聯(lián)系中斷，中樞性呼衰，至呼吸停止很快昏迷加深,腦 疝（3）,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,66,存在導致腦水腫的病因臨床有顱高壓的

33、癥狀和體征具備1項主要癥狀、2項次要癥狀可診斷,顱內高壓綜合癥的診斷,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,67,測壓腰穿測壓側腦室穿刺測壓顱壓監(jiān)測儀測壓非損傷性：前囟測壓>130mmH2O(10mmHg)損 傷 性：腦室、硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔前囟B超扇形掃描腦室縮?。▊饶X室徑／腦橫徑<0.25）EEG急性期彌漫性異常，背景活動變慢或伴陣發(fā)性高幅慢波其它：X 線平片、CT

34、、TCD、MRI,顱內高壓綜合癥的診斷,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,68,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),病理征腦膜刺激征腦神經(jīng)受壓體征,中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理性損害的外在表現(xiàn)體征,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,69,結核性腦膜炎的臨床分期,結腦三期,結腦早期（前驅期）：約1～2周 主要癥狀：性格行為改變、結核中毒癥狀,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.co

35、m,70,結腦中期（腦膜刺激期）：約1~2周 顱高壓、腦膜刺激征、腦神經(jīng)損害,,頸項強直Kernig征或Brudzinski征陽性顱神經(jīng)受累:面神經(jīng)（其次是動眼神經(jīng)、　　　　　　　　　外展神經(jīng) ）；定向障礙、運動障礙、語言障礙、意識障礙、偏癱等；,結核性腦膜炎的臨床分期,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,71,結腦晚期（昏迷期）：約1～3周,Unresponsiveness/無反應 Opisth

36、otonos/角弓反張 Decerebrate rigidity/(去大腦強直) Papilledema/視神經(jīng)乳頭水腫,結核性腦膜炎的臨床分期,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,72,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,腦積水,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,73,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,腦積水化腦或結腦時常由于增生的纖維組織阻塞腦積液的循環(huán)孔道而形成腦積水，多見于第四腦室孔及腦底部

37、的蛛網(wǎng)膜下腔的粘連。另外，先天性畸形（如先天性大腦導水管狹窄、腦膜膨出等）、顱內出血、腫瘤等均可引起腦積水。,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,74,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,腦積水梗阻性腦積水： 腦脊液循環(huán)障礙發(fā)生在第四腦室孔以上（如導水管、第四腦室側孔或正中孔），CT上可見腦室明顯擴張，變?yōu)閳A鈍。交通性腦積水： 腦脊液循環(huán)障礙發(fā)生在第四腦室孔以下（蛛網(wǎng)膜顆粒等），腦脊液可由腦室系

38、統(tǒng)進入到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，CT上顯示腦室呈球形擴張，程度較輕；第四腦室擴張程度最小，大腦半球的腦溝增寬。,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,75,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,腦積水外部性腦積水： 由于2歲以內的嬰幼兒，顱骨增長速度及懊惱的增長速度明顯為快，故在腦和顱骨之間有增大的間隙，以致在CT上表現(xiàn)為腦溝、裂、池的增寬，腦室擴大不明顯，蛛網(wǎng)膜下腔擴大，常稱為外部性腦積水。 18個月-2歲之

39、后，腦發(fā)育加快，腦實質語錄股之間間隙逐漸變小，蛛網(wǎng)膜下腔增寬情況不再明顯。,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,76,,,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,77,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,腦積水臨床表現(xiàn)：頭顱進行性增大，顱縫分離，前囟飽滿，嚴重者可出現(xiàn)顱高壓表現(xiàn)，可有頭顱破壺音。晚期可能導致大腦萎縮，出現(xiàn)進行性智力減退和其他神經(jīng)功能倒退。,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.

40、com,78,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,硬膜下積液*常見于化腦及部分結腦患兒*硬腦膜內的橋靜脈及腦表淺血管炎癥損傷，血管通透性增加，滲出增多，形成積液或積膿。嚴重時，炎癥滲出物可堵塞血管。*常見于前囟未閉的患兒。原因？,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,79,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,硬膜下積液*常見于化腦及部分結腦患兒*硬腦膜內的橋靜脈及腦表淺血管炎癥損傷，血管通透性增加，滲出增多，形成積液或

41、積膿。嚴重時，炎癥滲出物可堵塞血管。*常見于前囟未閉的患兒。原因——前囟閉合后，積液位于顱骨與腦組織之間，所受壓力大，易吸收。,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,80,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,硬膜下積液*細菌感染性腦炎有效治療過程后病情好轉，腦脊液好轉，但仍間斷發(fā)熱或者熱退數(shù)天后再次發(fā)熱或有意識障礙等顱高壓表現(xiàn)時需注意此證。*頭顱透光檢查 *CT表現(xiàn)：新月形，可單側或雙側，一般無腦室增寬，腦溝變平

42、淺，內側緣較平坦、光整，有別于外部性腦積水。,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,81,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,硬膜下積液,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,82,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,電解質紊亂鈉：水鈉調節(jié)中樞-下丘腦視上核、室旁核及其附近結構，正常情況通過渴感反射調節(jié)。低鈉血癥：*抗利尿激素分泌異常綜合征：垂體受損*腦性耗鹽綜合征：*稀釋性低鈉血癥：*丟失過多，攝入

43、不足,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,83,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,電解質紊亂鈉：高鈉血癥：*中樞性高鈉血癥：嚴重顱腦損傷損傷了下丘腦及其周圍結構，使此處的滲透壓感受器或渴中樞功能出現(xiàn)障礙，導致滲透壓感受器閾值上升，渴感反射調節(jié)喪失，機體排鈉減少，出現(xiàn)高鈉血癥，進一步導致細胞失水，導致多器官損害，特別是腦細胞嚴重失水，功能紊亂，甚至出現(xiàn)不可逆性損傷而死亡。,聯(lián)系email:zhangxk1979@12

44、6.com,84,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,肢體癱瘓*肌力分5級？*上運動元癱瘓和下運動神經(jīng)元癱瘓的不同*注意填報以及登記AFP卡,,上下運動神經(jīng)元癱瘓的比較,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,85,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,腦室管膜炎 *化膿菌感染時如果延誤治療可導致腦室、導水管內膜等處炎癥，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱不退、意識障礙無法改善，進行性加重的頸項強直甚至角弓反張，腦脊液始終無法正常。*CT可見

45、腦室擴大。*側腦室穿刺可見異常腦脊液可確診。,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,86,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液檢查,腰穿注意事項*嬰幼兒一般選擇4.5腰椎間隙。*一般在病程超過24小時后才可能有所改變。*病情較嚴重的病人可暫緩腰穿，給予經(jīng)驗性治療，待病情好轉后再做腰穿。*擺體位時注意不要用力曲頸，應采取抱肩抱臀法。*嚴格注意無菌操作：口罩、消毒等。,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com

46、,87,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液檢查,腦脊液壓力改變（正常顱內壓）,88,常見腦炎的腦脊液比較,,,,,,,,,,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,89,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液檢查,注意低顱壓綜合征*繼發(fā)性：腰穿、腦脊液漏、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉術后等云因*原發(fā)性：病因不清楚*特點：頭痛，常于坐或立位時加重，臥位時明顯減輕。,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,90,CSF穿刺損傷與病理性出血的

47、鑒別,—————————————————————————　要點 損傷性出血 病理性出血—————————————————————— 三管試驗　 逐漸變淡　　 均勻一致放置試驗　 可凝成血塊　 　 不凝離心試驗　 上層液無色　　 上層液紅色或黃色潛血試驗　 陰性　　　　　 陽性細胞形態(tài)　

48、 正常、完整 皺縮有含紅C的吞噬CCSF壓力 正常 常升高—————————————————————————,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,91,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路,一、初步診斷1.判斷是否存在感染-定性2.判斷有無腦征-定位3.分析病原體-定因,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,92,中樞神經(jīng)

49、系統(tǒng)感染的診斷思路,二 鑒別診斷病史+查體+輔助檢查,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,93,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路,三 確定診斷1.腰穿查腦脊液2.影像學檢查3.腦電圖、胸片、血常規(guī)、血生化等,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,94,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路,四 進一步確定有無并發(fā)癥或合并癥,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,95,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治

50、療,原則標本兼治，盡量減少并發(fā)癥和合并癥的產(chǎn)生，盡量減少后遺癥的可能，同時提高生存率和生存質量。,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,96,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標快速起效急性期以治標為主,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,97,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標之一：降溫退熱不同的退熱方法*藥物退熱：布洛芬、賴氨匹林、對乙酰氨基酚等*物理降溫：溫水浴≠酒精浴,聯(lián)系email:zhan

51、gxk1979@126.com,98,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標之一：降溫退熱不同的退熱方法*人工亞冬眠：亞低溫療法，降低代謝、減輕耗氧，渡過難關，爭取時間。 方法：氯丙嗪、異丙嗪各0.5-1mg/kg，間隔2-6小時重復使用，一般持續(xù)不超過48小時,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,99,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標之一：降溫退熱*人工亞冬眠：注意事項：①先鎮(zhèn)靜后用冰，避免寒戰(zhàn)②理論上溫度應

52、該降至32-34度之間③監(jiān)測血壓、體溫、呼吸道分泌物，警惕休克、痰堵等④停止時應先停冰后停藥，如復溫困難，可使用熱水袋等。,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,100,,過低溫的不良反應 心律紊亂 血液粘稠度增加 白細胞減少，免疫功能降低，易感染（如肺炎） 復溫困難,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,101,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標之二：降顱壓甘露醇：作用：滲透性脫水

53、，減少腦脊液生成，促進吸收，清除氧自由基，拮抗鈣通道，增加顱內灌注，降低血液粘稠度，改善腦微循環(huán)。副作用：①電解質紊亂：低鈉、低鉀、低鎂等②腎臟損害：減少腎血流，結晶直接損害腎小管上皮細胞③用藥3-6小時可能有反跳④ICP驟降可能使新生兒、早產(chǎn)兒顱內出血,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,102,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標之二：降顱壓甘露醇：使用方法：0.5-1g/kg.次，20-30min靜注，Q4

54、-6h一次。嚴重時可致1-2g/kg.次，Q2-4h一次。活動性顱內出血最好不用,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,103,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標之二：降顱壓髓袢利尿劑-速尿作用：全身脫水，減少鈉向細胞內轉移，減少腦脊液生成，與甘露醇合用可增加療效。用法：每次0.5-1mg/kg，靜注后15-25min起效，2小時作用最強，持續(xù)6-8小時?，F(xiàn)主張先用甘露醇，再用速尿心功能不全先用速尿再用甘露醇。,

55、聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,104,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標之二：降顱壓速尿＋白蛋白使膠體滲透壓上升，吸收組織液入血管內，糾正速尿導致的血容量不足，形成正常血容量的脫水白蛋白0.4g/kg，1~2次/日,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,105,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標之二：降顱壓液體平衡量：基本液量800~1200ml/m2或30~60ml/kg 補充額外損失：

56、吐、瀉、高熱等 參考尿量、體重、血壓等決定全日輸液量，以保持輕度脫水狀態(tài)為宜質：以維持液為主，根據(jù)血電解質決定 (國外半張，國內1/3張）速度：24小時內勻速給予,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,106,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標之二：降顱壓過度通氣*形成呼堿和高氧血癥，使腦血管收縮，減少腦血流量： pH 7.50~7.55 ； PaCO2 25~30mmHg， PaO2

57、 100~150mmHg。*潛伏期20~30秒，3~4分鐘開始產(chǎn)生療效，效力維持48小時*應在血氣監(jiān)測或呼出氣CO2濃度監(jiān)測下進行*腦血管對PaCO2反應性隨時間延長而產(chǎn)生耐受＞12小時腦血流自行逐漸恢復至原水平*晚期病人，腦血管反應性完全消失時無效,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,107,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標之二：降顱壓氧、高壓氧,氧療改善腦供氧，改善腦細胞功能，高氧使腦血管收縮，減少腦血流

58、，降低顱內壓。兩個大氣壓下吸氧，腦血流減少18.5%. 顱壓下降40%~50%高壓氧優(yōu)點:提高氧含量，使血漿中溶解氧的濃度增高: 血氧含量可增加37%，顱壓下降40%.增加氧的彌散距離注意防治氧中毒和減壓病有進行性出血和心肝腎功能不全者慎用,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,108,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標之三：其他對癥治療電解質紊亂血糖血壓呼衰休克腎衰,,參見相關章節(jié),聯(lián)系ema

59、il:zhangxk1979@126.com,109,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治本早期盡快明確病原體，采取有效的敏感藥物；中期綜合評價臨床治療效果及病原體檢查結果，確定是否更改治療；后期再次綜合評價治療效果，必要時復查相關輔助檢查，確定療程，擇期出院，并確定是否需要繼續(xù)用藥及隨訪。,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,110,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治本之病腦篇DNA病毒：RNA病毒,聯(lián)系email:zha

60、ngxk1979@126.com,111,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治本之病腦篇抗病毒藥的應用：1.廣譜抗病毒藥：利巴韋林、干擾素,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,112,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,113,,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,114,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治本之病腦篇糖皮質激素的應用丙球,聯(lián)系email:zhangxk1979@126

61、.com,115,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治本之化腦篇不同細菌的敏感抗生素選擇,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,116,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治本之化腦篇糖皮質激素的應用,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,117,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治本之化腦篇硬膜下積液的治療——硬膜下穿刺,聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com,118,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治本之結腦篇抗