先天梅毒的診斷與治療

1、先天梅毒的診斷與治療,,先天梅毒(congenitalsyphilis)又稱胎傳梅毒,是梅毒螺旋體由母體經(jīng)過胎盤而造成的胎兒宮內(nèi)感染。近年來隨著性傳播疾病在我國(guó)的傳播蔓延,梅毒發(fā)病率呈增高趨勢(shì),我國(guó)衛(wèi)生部最新公布的梅毒發(fā)病率,2006年為12.8/10萬人,2007年為15.88/10萬人,2008年每月全國(guó)法定傳染病疫情報(bào)告,梅毒的每月發(fā)病數(shù)在22 231～ 25 744例,截至2011年末，梅毒發(fā)病率已為29.47/10萬，先天性

2、梅毒的發(fā)病率也隨之迅速增加。,一、概述,二、 病原學(xué)特性,梅毒是由梅毒密螺旋體引起的性傳播疾病，梅毒密螺旋體又稱蒼白密螺旋體，1905年由德國(guó)學(xué)者Schauclinn和Hoffman首先發(fā)現(xiàn)，1906年assermann、Neiseen及Bruck等用補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)等方法進(jìn)一步證實(shí)了其存在。 梅毒密螺旋體為革蘭染色陰性菌，在體外不易生存，普通培養(yǎng)基無法培養(yǎng)，需接種到家兔的睪丸和眼前房及倉(cāng)鼠的腎細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)。,二、 病原學(xué)特

3、性,梅毒密螺旋體的致病性物質(zhì):①莢膜樣物質(zhì)，可阻止大分子物質(zhì)（如抗體）的穿透，也有抗吞噬細(xì)胞的吞噬作用，是梅毒密螺旋體繁殖和生存的必需物質(zhì)。②粘多糖酶，梅毒密螺旋體借其吸附于細(xì)胞表面的受體，使其與毛細(xì)血管內(nèi)壁緊密吸附。③透明質(zhì)酸酶，具有分解組織、促進(jìn)梅毒密螺旋體擴(kuò)散，導(dǎo)致組織壞死和潰瘍形成的作用。,三、傳染源及感染途徑,梅毒蒼白螺旋體只感染人類,人是梅毒的唯一傳染源。感染途徑:一、經(jīng)胎盤及臍靜脈血進(jìn)入胎兒體內(nèi),發(fā)生胎兒梅毒,累

4、及胎兒的各器管系統(tǒng)。二、感染胎盤,發(fā)生小動(dòng)脈內(nèi)膜炎,形成多處梗死灶,導(dǎo)致胎盤功能嚴(yán)重障礙,結(jié)果造成流產(chǎn)、死產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒死亡及先天性梅毒。,四、感染的相關(guān)高危因素,梅毒螺旋體垂直傳播可發(fā)生在孕期早、中、晚任何階段,也可發(fā)生在梅毒感染早、晚期任何時(shí)候。,(1)孕期的早晚:多發(fā)生在妊娠24周以后。若孕期梅毒能早期接受治療,可大大減少先天性梅毒發(fā)生的幾率;(2)孕母梅毒所處的階段:當(dāng)孕母為早期梅毒時(shí),經(jīng)過胎盤感染胎兒的機(jī)會(huì)較晚期梅毒

5、更大;,四、感染的相關(guān)高危因素,(3)孕母治療情況:未經(jīng)治療的早期梅毒孕婦幾乎100%引起不良妊娠后果,先天性梅毒的發(fā)生率達(dá)60%以上。梅毒孕婦接受治療后先天性梅毒的發(fā)生率明顯減少,但若梅毒孕婦從接受治療到分娩的時(shí)間少于30d,則先天性梅毒發(fā)生的幾率極高;(4)循環(huán)在孕母血中螺旋體的數(shù)量:先天性梅毒發(fā)生的幾率與梅毒孕婦在治療或分娩時(shí)梅毒螺旋體抗原的滴度有關(guān),滴度愈高,則先天梅毒的發(fā)生率愈高。,四、感染的相關(guān)高危因素,五、臨床表現(xiàn)

6、,早期先天梅毒：出生后2年內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀。晚期先天梅毒： 出生2年后出現(xiàn)臨床癥狀。,五、臨床表現(xiàn),1.早期先天梅毒:分為有癥狀型和無癥狀型。約30%的活產(chǎn)梅毒患兒出現(xiàn)臨床癥狀,但臨床癥狀缺乏典型性。（一）胎兒期表現(xiàn)：肝脾大,轉(zhuǎn)氨酶升高,胎兒水腫,非溶血性貧血,宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩等,嚴(yán)重者可致流產(chǎn)、死胎和死產(chǎn)。,五、臨床表現(xiàn),（二）出生后表現(xiàn):(1)早產(chǎn)和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩;(2)黏膜損害:梅毒性鼻炎;(3)皮膚損害,如皮疹、皮膚裂紋、脫

7、皮、梅毒性天皰瘡等;(4)眼睛梅毒:可見虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎等;(5)骨梅毒:包括梅毒性指炎、骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎等;(6)肝、脾、淋巴結(jié)腫大;(7)神經(jīng)性梅毒;(8)呼吸、泌尿、血液系統(tǒng)表現(xiàn):可合并有肺炎、膜性腎病、貧血等。,五、臨床表現(xiàn),2.晚期先天梅毒:主要表現(xiàn)為梅毒螺旋體感染胎兒全身器官(如牙齒、骨骼、眼及腦神經(jīng)等)的后遺癥。其中郝秦生齒、神經(jīng)性耳聾及實(shí)質(zhì)性角膜炎,統(tǒng)稱為郝秦生(Hu

8、tchinson′s)三征,對(duì)晚期先天梅毒有診斷意義。,,,,,,,,,六、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),1.螺旋體檢查:病損處分泌物做涂片,用暗視野檢查或直接免疫熒光檢查活螺旋體,陽性者即可確診。,六、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),2.血清學(xué)試驗(yàn):(1)血清非梅毒螺旋體抗體試驗(yàn):血漿反應(yīng)素試驗(yàn)(RPR)或性病研究試驗(yàn)(VDRL)是以心磷脂、卵磷脂及膽固醇的混懸液檢測(cè)血清內(nèi)抗心磷脂抗體，敏感度高，特異性低，易出現(xiàn)假陽性， 通常用于篩查。定量試驗(yàn)、觀察療效、復(fù)發(fā)及再感

9、染的指標(biāo);嬰兒及母親的血清RPR及VDRL滴度可進(jìn)行比較，當(dāng)嬰兒的滴度高于母親的4倍時(shí)應(yīng)可疑為先天性梅毒。如果陰性但懷疑患者有梅毒,可以做進(jìn)一步檢查。,六、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),(2)血清梅毒螺旋體抗體試驗(yàn):常用的確診試驗(yàn),包括熒光螺旋體抗體吸附試驗(yàn)(FTA-ABS)及梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)(TPPA)。靈敏度低，特異度高，先天性梅毒經(jīng)治療后這些指標(biāo)不易轉(zhuǎn)陰，因此不能作為療效觀察的指標(biāo)，也不能區(qū)分急性或慢性感染，在某些情況下（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡

10、、自身免疫性疾病、病毒感染）會(huì)出現(xiàn)假陽性 。(3)其他:梅毒螺旋體免疫印跡試驗(yàn)、梅毒螺旋體酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(TP-ELISA)、梅毒螺旋體基因重組抗原(TmpA)的快速檢測(cè)及PCR技術(shù)檢測(cè)梅毒螺旋體DNA等。目前臨床上最常選用RPR、TPPA及FTA-ABS。,六、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),3.其他輔助檢查:血常規(guī):白細(xì)胞減少或增多、血小板減少及溶血性貧血;腦脊液檢查:顯示腦脊液RPR或VDRL陽性、細(xì)胞計(jì)數(shù)增多及蛋白增高;長(zhǎng)骨X線檢查:

11、主要表現(xiàn)為四肢長(zhǎng)骨干骺端炎、骨膜炎及骨髓炎;超聲波檢查、胸片及眼底檢查。,七、診斷及治療,早期先天梅毒或晚期先天梅毒的臨床特征有所不同,新生兒期先天梅毒常缺乏典型表現(xiàn)。臨床醫(yī)師在接診伴難以用其他疾病解釋的各種皮疹、肝脾大、假性癱瘓、肝功能損害、貧血的早產(chǎn)、低出生體重兒時(shí),應(yīng)疑及本病。詳細(xì)詢問其父母相關(guān)病史,進(jìn)行有關(guān)梅毒實(shí)驗(yàn)室檢查,及早做出診斷。,七、診斷及治療,嬰兒在以下情況下需接受檢查及治療 :(1)母親梅毒;(2)母親梅毒治療

12、情況不明;(3)梅毒孕婦在分娩前4周才開始治療; （4）梅毒孕婦經(jīng)治療后VDRL滴度未下降4倍以上或在滴度下降 4倍前分娩; （5）梅毒孕婦以非青霉素類藥物治療。 （6）嬰兒出現(xiàn)梅毒的臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)表現(xiàn);(7)同一實(shí)驗(yàn)室檢查母親和嬰兒血非梅毒螺旋體抗體滴度差別。,七、診斷及治療,目前多參考最新公布的2006年美國(guó)疾病控制中心梅毒治療方案.1.診斷或高度懷疑先天梅毒:(1)依據(jù):①有先天梅毒的臨床癥狀和體征;②

13、從病變部位、胎盤或臍帶找到梅毒螺旋體或體液抗梅毒螺旋體IgM抗體(+);③嬰兒RPR滴度較母血增高4倍以上。結(jié)合需進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目,如腦脊液檢查、血常規(guī)檢查、長(zhǎng)骨X線檢查、胸片、肝功能檢查、顱腦超聲、眼底檢查和腦干聽覺誘發(fā)電位等,綜合分析,做出診斷。,七、診斷及治療,(2) 治療方案:①水劑青霉素:出生7d內(nèi)的嬰兒,5萬U·kg- 1·次- 1,靜脈滴注,1次/12h,連用10d;出生7d后的嬰兒, 5萬U&#

14、183;kg- 1·次- 1,靜脈滴注,1次/8h,連用10d; ②普魯卡因西林:5萬U·kg- 1次- 1,肌注,1次/d,連用10d。,七、診斷及治療,2.妊娠合并梅毒孕婦所生的嬰兒:若體檢無異常發(fā)現(xiàn),嬰兒RPR滴度≤母血抗體滴度的4倍,(1)母親符合下列情況:①患梅毒而未經(jīng)治療或未恰當(dāng)治療者;②產(chǎn)前梅毒治療不足1個(gè)月;③妊娠期應(yīng)用非療法治療者;④抗梅毒治療后,非梅毒螺旋體抗體滴度未獲預(yù)期降低或

15、升高者;⑤缺乏充分抗梅毒治療證據(jù)者。對(duì)嬰兒進(jìn)行有關(guān)梅毒檢測(cè)和評(píng)估:腦脊液、長(zhǎng)骨X線、血常規(guī)。診斷高度懷疑先天梅毒的患兒除仍按上述方案進(jìn)行治療外,還可選用芐星西林5萬U·kg- 1,單次肌注。,七、診斷及治療,(2)母親符合下列情況:①已經(jīng)在分娩前1個(gè)月恰當(dāng)治療. ②抗梅毒治療后,RPR滴度降低4倍以上,或晚期潛伏梅毒RPR滴度維持在低水平; ③無梅毒復(fù)發(fā)或再感染證據(jù)。 無需對(duì)嬰兒進(jìn)行有關(guān)臨

16、床和實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)及治療。,(3)母親符合下列情況:①母親在懷孕前得到恰當(dāng)治療;②孕期和產(chǎn)時(shí)非梅毒螺旋體抗體滴度維持在低水平(VDRL≤ 2;RPR≤1∶4)。 無需對(duì)嬰兒進(jìn)行有關(guān)臨床和實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè),且無需對(duì)嬰兒進(jìn)行治療,或選擇芐星西林5萬U·kg- 1單次肌注。,七、診斷及治療,七、診斷及治療,3.較大嬰兒或兒童梅毒:(1)檢查:需進(jìn)行腦脊液檢查,血常規(guī)檢查,并根據(jù)臨床需要做如長(zhǎng)骨X線檢查、X線胸片、肝功

17、能檢查、顱腦超聲、眼底檢查和腦干聽覺誘發(fā)電位。(2)治療:如果無臨床癥狀,且腦脊液檢查RPR或VDRL陰性,可選擇芐星西林5萬U·kg- 1肌注,每周1次,共3次;如果懷疑或診斷先天梅毒,則選用水劑青霉素5萬U·kg- 1·次- 1,1次/4～ 6h,靜脈滴注,連用10d后,繼以芐星西林5萬U·kg- 1,單次肌注。,七、診斷及治療,4.神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)腦脊液RPR或VDRL試驗(yàn)陽性

18、;(2)腦脊液異常:白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多或蛋白定量增高;(3)或伴有神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀和體征。注意,不能僅憑一項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果診斷神經(jīng)梅毒,腦脊液熒光螺旋體抗體吸附試驗(yàn)(FTA-ABS)陰性可排除神經(jīng)梅毒。,七、診斷及治療,5.診斷治療先天梅毒應(yīng)注意的幾點(diǎn):(1)診斷先天梅毒缺乏金標(biāo)準(zhǔn),常需根據(jù)臨床、X線檢查及血清學(xué)等綜合分析進(jìn)行診斷。,七、診斷及治療,(2)RPR是非特異性梅毒血清學(xué)檢查,是測(cè)血清中的反應(yīng)素;TPPA雖是測(cè)定血清中的特異性梅

19、毒抗體,但二者都是IgG,而母血IgG抗體可經(jīng)胎盤到胎兒,故在新生兒或小嬰兒RPR、TPPA陽性還不能判斷患兒體內(nèi)的抗體究竟是來源于母體還是胎兒、新生兒自身所產(chǎn)生的,因此尚不能僅依據(jù)臍血或新生兒梅毒血清學(xué)檢測(cè)陽性單獨(dú)確診為先天梅毒。,七、診斷及治療,(3)臍血或新生兒血中RPR滴度高于母血4倍,可診斷新生兒感染。(4)IgM不能通過胎盤,IgM升高可反映胎兒或新生兒感染。如果FTA-ABS-19-S-IgM陽性則表示嬰兒已被感染,故在

20、先天梅毒的確診中有特殊意義。,七、診斷及治療,(5)在新生兒期只有極少數(shù)先天梅毒兒出現(xiàn)癥狀,部分未經(jīng)治療或治療不及時(shí)或不徹底的先天梅毒兒在以后出現(xiàn)癥狀,而另一部分先天性梅毒兒可一直無癥狀。,七、診斷及治療,(6)由于血清螺旋體抗體試驗(yàn)是檢測(cè)梅毒螺旋體IgG型抗體,即使經(jīng)治療后梅毒螺旋體抗原消失很長(zhǎng)時(shí)間,該抗體仍可通過記憶細(xì)胞的作用繼續(xù)產(chǎn)生,甚至終身不消失,因此TPPA不能用來判斷治療效果及判定是否治愈。(7)藥物治療要系統(tǒng)進(jìn)行,治療期

21、間中斷1d以上,則梅毒螺旋體可以增殖,故整個(gè)療程需重新開始。,八、隨訪和療效評(píng)價(jià),1.所有RPR陽性的嬰兒:生后每2～ 3個(gè)月復(fù)查1次,未獲感染者,RPR滴度應(yīng)從3月齡開始逐漸下降,至半歲時(shí)消失。若其滴度保持穩(wěn)定或增高,則應(yīng)對(duì)嬰兒重新檢測(cè)估價(jià)(包括腦脊液檢查),并徹底治療。,八、隨訪和療效評(píng)價(jià),2.對(duì)已予治療的嬰兒:注意觀察RPR滴度逐步下降情況,該抗體滴度至治療6月后應(yīng)消失。如滴度無下降,則需重新治療。,八、隨訪和療效評(píng)價(jià),

22、3.腦脊液細(xì)胞數(shù)增高的嬰兒:每6個(gè)月復(fù)查1次,直至腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)正常為止。如果2年后腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)仍不正常,或每次復(fù)查無下降趨勢(shì),該嬰兒應(yīng)予復(fù)治,并每6個(gè)月檢查1次;若腦脊液RPR或VDRL反應(yīng)陽性,應(yīng)予復(fù)治。,八、隨訪和療效評(píng)價(jià),4.未獲感染者:梅毒螺旋體抗體也可能呈現(xiàn)陽性長(zhǎng)達(dá)1年之久,若超過18個(gè)月仍然存在,則該嬰兒應(yīng)按先天梅毒治療。,九、重復(fù)治療,1.指征:對(duì)腦脊液檢查正常但符合以下情況者需要重復(fù)治療:(1)非梅毒螺旋體

23、抗原血清試驗(yàn)抗體效價(jià)上升4倍;(2)最初抗體效價(jià)較高(1∶32);(3)治療后12～ 24個(gè)月未下降4倍;(4)有提示梅毒進(jìn)展的癥狀或體征。,九、重復(fù)治療,2.方案:芐星西林5萬U·kg- 1肌注,每周1次.共3次。,十、青霉素過敏者的替代療法,有關(guān)非青霉素類藥物治療先天性梅毒鮮有報(bào)道。兒童主要應(yīng)用頭孢曲松、紅霉素或阿奇霉素。頭孢曲松和阿奇霉素治療梅毒的療效尚在評(píng)價(jià)中。已有研究證實(shí),頭孢曲松治療神經(jīng)梅毒的近期療效顯

24、著,但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步評(píng)估。阿奇霉素單劑療法對(duì)潛伏期梅毒、高危人群群體預(yù)防治療有效。頭孢曲松80～ 100mg/kg,肌注或靜脈滴注,1次/d,連續(xù)10～ 14d。紅霉素每日15mg/kg,連用12～15d,口服或靜脈滴注。,十一、 先天性梅毒的預(yù)防,先天性梅毒是一種可預(yù)防的疾病，積極的產(chǎn)前檢查及孕期梅毒治療是預(yù)防先天性梅毒的重要措施。 美國(guó)CDC建議所有孕婦在孕初期及孕晚期均應(yīng)進(jìn)行梅毒篩查 。,十一、 先天性梅毒的預(yù)防,一期

25、、二期及早期潛伏期梅毒孕婦以單次劑量芐星青霉素240萬U治療；晚期潛伏期梅毒孕婦每周以240萬U芐星青霉素肌肉注射，連續(xù)3周，預(yù)防先天性梅毒的有效率可達(dá)98% ；紅霉素等藥不能通過胎盤，不能用于預(yù)防先天性梅毒；對(duì)于青霉素過敏的孕婦，應(yīng)予青霉素脫敏治療。,十一、 先天性梅毒的預(yù)防,經(jīng)治療后，一期、二期及早期潛伏期梅毒孕婦血清VDRL滴度下降4倍以上并持續(xù)3～4月為臨床治愈;晚期潛伏期梅毒孕婦VDRL滴度下降4倍以上并持續(xù)6個(gè)月以上