過(guò)敏性休克的搶救

1、過(guò)敏性休克的搶救,2018-04-04,過(guò)敏性休克的發(fā)病機(jī)理,過(guò)敏性休克 是由于抗原物質(zhì)(如血制品、藥物、異性蛋白、動(dòng)植物)進(jìn)入人體后與相應(yīng)的抗體相互作用，激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應(yīng)。導(dǎo)致全身性毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，血漿迅速內(nèi)滲到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降,引起休克，危及生命。,過(guò)敏性休克的特點(diǎn),過(guò)敏性休克屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，發(fā)生率約為5～10個(gè)/1萬(wàn),特點(diǎn)是危險(xiǎn)性大、一般呈閃電樣發(fā)生，5%患者于給藥后5分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀，10%

2、出現(xiàn)于半小時(shí)以后，既可發(fā)生于皮內(nèi)試驗(yàn)過(guò)程中，也可發(fā)生于初次注射時(shí)，也有極少數(shù)患者發(fā)生于連續(xù)用藥的過(guò)程中,臨床表現(xiàn),三個(gè)重要臨床標(biāo)志：1.血壓急劇下降致休克水平 (80/50mmHg）；2.意識(shí)障礙；3.出現(xiàn)各種各樣過(guò)敏相關(guān)癥狀。,,過(guò)敏性休克的表現(xiàn),呼吸道阻塞癥狀 循環(huán)衰竭癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 其它過(guò)敏反應(yīng),呼吸道阻塞癥狀,由于喉頭水腫支氣管痙攣肺水腫所引起,表現(xiàn)為胸悶氣促哮喘 呼吸困難,循環(huán)衰竭癥狀,由

3、于周圍血管擴(kuò)張導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足（供血與需血）,表現(xiàn)為 面色蒼白冷汗紫紺 脈細(xì)弱血壓下降煩躁不安等,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,因腦組織缺氧所致,表現(xiàn)為 頭暈眼花面及四肢麻木意識(shí)喪失抽搐或大小便失禁等,（供氧與需氧）,其它過(guò)敏反應(yīng),有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等,,,,過(guò)敏性休克的診斷,過(guò)敏性休克是臨床診斷，需立即采取治療措施，無(wú)輔助檢查。 當(dāng)機(jī)體短暫暴露于某一致敏因素，迅速出現(xiàn)典型的多

4、系統(tǒng)器官的損傷，尤其是皮膚，心血管及呼吸系統(tǒng)功能障礙的癥狀及體癥，就應(yīng)考慮過(guò)敏性休克的診斷。皮膚蒼白或紫紺煩躁不安或表情淡漠。意識(shí)模糊、四肢皮膚濕冷、脈搏細(xì)速。收縮壓低于80mmHg或原有高血壓病患者收縮壓下降30%以上或脈壓差小20mmHg。,過(guò)敏性休克的搶救措施,要求: 必須迅速及時(shí)，分秒必爭(zhēng)，就地?fù)尵?立即停藥，使患者平臥評(píng)估意識(shí),呼吸、測(cè) BP、P就地?fù)尵?通知醫(yī)生,立即肌肉注射0．1％腎上腺素0.5～1ml，癥狀

5、如不緩解，可每隔半小時(shí)肌肉或靜脈注射該藥0.5ml。直至脫離危險(xiǎn)期. 如發(fā)生心搏驟停，立即行心肺復(fù)蘇.,保持呼吸道通暢, 行球囊輔助呼吸， 喉頭水腫應(yīng)盡快插管, 或配合施行氣管切開(kāi) 呼吸機(jī)輔助或控制呼吸,迅速建立2條靜脈通路,根據(jù)醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5～10mg或琥珀酸鈉氫化可的松200～400mg加入5％～10％葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜脈滴注,應(yīng)用

6、抗組胺類藥物，如肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪25～50mg或苯海拉明40mg,快速補(bǔ)液擴(kuò)充血容量,如血壓仍不回升，可按醫(yī)囑加入多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注,密切觀察、記錄患者體溫、呼吸、脈搏、血壓、意識(shí)和尿量等病情變化。患者未脫離危險(xiǎn)期前不宜搬動(dòng)。,不斷評(píng)價(jià)治療與護(hù)理的效果，為進(jìn)一步處置提供依據(jù) 。按危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)制度做好轉(zhuǎn)診。,,過(guò)敏性休克的搶救措施,藥物過(guò)敏第一個(gè)處理1、輸液者停止致敏藥物輸入，換用生理鹽水維持靜脈通道（輸液器一并更換）！2

7、、立即給予救命針:肌注腎上腺素0.5-1mg。必要時(shí)，每5～10分鐘重復(fù)一次，然后肌肉注射抗過(guò)敏藥異丙嗪25-50mg或苯海拉明20-40mg。3、未輸液者迅速建立靜脈通道，盡早使用糖皮質(zhì)激素,首次地塞米松10-20mg加入50%葡萄糖40ml靜注，然后用地塞米松20mg加入5%葡萄糖靜滴.,過(guò)敏性休克的搶救措施,4、患者改平臥位或頭低足高位，保持呼吸道通暢改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入 ， 氧流量為4-6L /分。對(duì)支氣管明顯痙攣者，給

8、予氨茶堿0.25-0.5g加5%葡萄糖注射液250ml稀釋后靜滴。呼吸困難，用可拉明0.375mg或洛貝林3-6mg肌注或靜注。,過(guò)敏性休克的搶救措施,5、快速補(bǔ)充血容量，首選林格液,為此，有必要建立第二條輸液通道。可用林格液、低分子右旋糖苷、706代血漿、生理鹽水、5%葡萄糖注射液均可，一般先輸入500～1000ml，每分鐘40-60滴，以后酌情補(bǔ)液，輸液速度不宜過(guò)快，量不宜過(guò)多，以免誘發(fā)急性肺水腫。,過(guò)敏性休克的搶救措施,6、經(jīng)過(guò)上

9、述處理后，血壓仍低者，可使用血管活性藥，應(yīng)用多巴胺20mg加入5%葡萄糖溶液250ml中靜脈滴注，使收縮壓保持在90～100mmHg。開(kāi)始每分鐘20滴左右，根據(jù)血壓調(diào)整滴速7、對(duì)癥處理 休克后常有腦水腫、肺水腫代謝性酸中毒，此時(shí)，用5%碳酸氫鈉溶液100ml靜脈滴注即可。8、心臟驟停的按心肺復(fù)蘇處理。,藥物過(guò)敏急救模擬訓(xùn)練：第一個(gè)處理？,停止致敏藥物輸入患者平臥位或頭低足高位吸氧、測(cè)血壓報(bào)告醫(yī)生將病人送入搶救室遵醫(yī)囑進(jìn)行緊

10、急處理,過(guò)敏性休克的搶救措施,藥物過(guò)敏第一個(gè)處理 停止致敏藥物輸入！一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，立即停止用藥、更換液體(連同輸液器更換）切忌拔除靜脈給藥通路,過(guò)敏性休克急救訓(xùn)練：先打哪一針？,地塞米松20mg,靜脈注射。非那根25mg，肌注10%葡萄糖酸鈣10ml ＋10%GS10ml，靜脈注射多巴胺20mg,靜脈注射腎上腺素 1mg，肌注,先打這一支救命針,腎上腺素抗休克藥理作用具有興奮心肌、升高血壓、

11、松弛支氣管平滑肌等作用，故可緩解過(guò)敏性休克的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀。,合理使用腎上腺素,【規(guī)格】1ml:1mg用法：原來(lái)注射部位注射，減緩藥物吸收。主張肌內(nèi)注射。皮下注射吸收和達(dá)到最大血漿濃度的時(shí)間均較長(zhǎng)（收縮血管，休克）腎上腺素易致心律失常，故過(guò)敏性休克發(fā)生時(shí)，一般不主張用沒(méi)有稀釋的腎上腺素直接靜注（搶救心跳呼吸驟停病人時(shí)除外）。腎上腺素對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士來(lái)說(shuō)，屬于非醫(yī)囑藥物。,,藥物過(guò)敏急救訓(xùn)練：換上哪一瓶液體

12、？,5%葡萄糖注射液100ml5%葡萄糖注射液250ml生理鹽水500ml＋丹參注射液20ml低分子右旋糖酐500ml復(fù)方氯化鈉注射液500ml,換上這一瓶液體,補(bǔ)液基本原則☆先鹽后糖☆先晶后膠☆先濃后淡☆先快后慢☆見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 ☆見(jiàn)驚給鈣,復(fù)方氯化鈉注射液500ml （乳酸林格氏液）,立即停藥，使患者平臥、保暖,立即肌肉注射0.1％鹽酸腎上腺素0.5 mL，小兒劑量酌減，如癥狀不緩解，可每隔30min

13、肌肉或靜脈注射該藥0.5 mL，直至脫離危險(xiǎn)期,立即氧氣吸人2-4 L／min。當(dāng)呼吸受抑制時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，并肌內(nèi)注射尼可剎米或山梗菜堿等呼吸興奮劑。有條件者可插入氣管導(dǎo)管，借助人工呼吸機(jī)輔助或控制呼吸。喉頭水腫影響呼吸致窒息時(shí)，應(yīng)盡快配合施行氣管切開(kāi)術(shù)。,立即根據(jù)醫(yī)囑給予地塞米松5～10mg靜脈推注，或氫化可的松200-400mg加5％或10％葡萄糖液500 mL內(nèi)靜脈滴注；給予抗組胺類藥

14、物，如肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg。,擴(kuò)充血容量，靜脈滴注10％葡萄糖溶液或平衡溶液，如血壓仍不回升可按醫(yī)囑給予升壓藥物如多巴胺、間羥胺等靜脈滴注。,若發(fā)生心臟停搏，立即行心肺(氣管 內(nèi)插管)復(fù)蘇搶救。,密切觀察病情 包括呼吸、脈搏、血壓、神志和尿量等變化，并認(rèn)真做好記錄。做好轉(zhuǎn)診工作。,過(guò)敏性休克的急救,,團(tuán)隊(duì)合作,●過(guò)敏性休克搶救開(kāi)始時(shí)只有一個(gè)施救者，應(yīng)立即求救團(tuán)隊(duì)其他成員

15、到達(dá)多個(gè)急救人員到場(chǎng)時(shí)，有總指揮者明確責(zé)任，統(tǒng)一指揮，每個(gè)成員要盡快明確任務(wù)角色。隨著更多人員到達(dá)，便可能按過(guò)敏性休克搶救任務(wù)有條不紊實(shí)施搶救搶救者一定要沉著冷靜，不要慌張。安撫好家屬，各負(fù)其責(zé)，相互配合共同完成施救工作,,搶救成功的標(biāo)準(zhǔn),臨床癥狀的改善收縮壓大于90mmHg脈壓差大于30mmHg停用升壓藥物后尿量每小時(shí)大于20mL,過(guò)敏性休克的預(yù)防,①避免濫用藥物：避免濫用藥物，是預(yù)防過(guò)敏性休克的關(guān)鍵，強(qiáng)調(diào)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥原

16、則，根據(jù)適應(yīng)癥用藥，由于濫用藥物引起過(guò)敏性休克者為數(shù)不少，如傷風(fēng)感冒應(yīng)用青霉素，結(jié)果發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，實(shí)屬不幸。②詢問(wèn)過(guò)敏史：應(yīng)用藥物前必須詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，如蕁麻疹、哮喘、濕疹、藥疹及過(guò)敏性鼻炎等。如有過(guò)敏史，使用藥物時(shí)應(yīng)提高警惕。對(duì)某種藥物已過(guò)敏反應(yīng)，則禁止再用。,過(guò)敏性休克的預(yù)防,③皮試：有過(guò)敏史者，不作皮內(nèi)試驗(yàn)。為什么皮試液要現(xiàn)配現(xiàn)用？ 粉劑性質(zhì)穩(wěn)定，在室溫中保存而活性不減，但其水溶液則極不穩(wěn)定，室溫中放置24小時(shí)后其抗菌效

17、能可大部喪失。而且由于分子的重排，降解產(chǎn)物可成倍增加，過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率就會(huì)明顯增高。,皮試陽(yáng)性表現(xiàn),,過(guò)敏性休克的預(yù)防,④提高警惕，加強(qiáng)觀察：觀察的過(guò)程中要傾聽(tīng)病人主訴，注意局部和全身反應(yīng)。兩次注射時(shí)間不要相隔太近，以4~6小時(shí)為好。每分鐘以不超過(guò)40滴為宜，觀察10~20分鐘無(wú)不良反應(yīng)再調(diào)整輸液速度。很多藥物都有發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的可能，故對(duì)注射藥物后的患者，應(yīng)留在觀察室20～30min，以防意外發(fā)生。對(duì)有過(guò)敏史者尤應(yīng)注意。,過(guò)敏性休克的預(yù)防

18、,5.輸液時(shí)，密切觀察患者變化，24小時(shí)在輸液盤中備好腎上腺素、地塞米松、異丙嗪、一瓶鹽水，患者有休克癥狀就能立即采取措施。,搶救過(guò)敏性休克的藥物,過(guò)敏性休克發(fā)生后，搶救用藥并不復(fù)雜，關(guān)鍵是要做到搶救動(dòng)作快、準(zhǔn)。地塞米松非那根10%葡萄糖酸鈣 多巴胺氨茶堿腎上腺素,過(guò)敏性休克的救治流程,過(guò)敏反應(yīng)？,緊急評(píng)估：氣道、呼吸、循環(huán)、意識(shí),體位：水平臥位、足稍抬高,腎上腺素,開(kāi)放氣道,吸氧,建立靜脈通道,激素,補(bǔ)充血容量,血

19、管活性藥物,,,,,,,,,,,,強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn):,迅速識(shí)別過(guò)敏性休克的發(fā)生；積極治療，特別是抗休克治療和維護(hù)呼吸道通暢.,患者對(duì)藥物過(guò)敏 醫(yī)生需要承擔(dān)責(zé)任嗎?案例 2003年7月3 1日，劉某因發(fā)熱兩天、頭暈、咳嗽到廣州市某醫(yī)院就診，經(jīng)查體溫為38.2℃，醫(yī)生經(jīng)血常規(guī)、x線檢查后，對(duì)劉某擬診為支氣管炎。劉某自訴其對(duì)青霉素、先鋒過(guò)敏，接診醫(yī)生遂在病歷的藥物過(guò)敏一欄填寫：抗生素過(guò)敏(青霉素、先鋒)。針對(duì)劉某的情況，接診醫(yī)生給予劉某

20、復(fù)方氨基匹林2ml肌注退熱，并給予磷霉素鈉靜滴消炎。靜滴后5分鐘之內(nèi)，劉某出現(xiàn)呼吸困難、面色青紫、神志不清、血壓下降至90／60mmHg，醫(yī)生即刻對(duì)患者實(shí)行了呼吸機(jī)、腎上腺素、地塞米松、速尿等對(duì)癥治療。經(jīng)搶救劉某的病情得以控制，又經(jīng)住院治療，病情穩(wěn)定。但右眼出現(xiàn)視朦，經(jīng)治療效果不佳。劉某于2003年8月13日出院。出院診斷為藥物過(guò)敏，急性喉頭水腫，急性肺水腫?；颊咭笤悍劫r償十萬(wàn)元。,醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn),,醫(yī)患糾紛案例解析與防范

21、要點(diǎn),解析 患者因?yàn)榘l(fā)熱去醫(yī)院就診，接診醫(yī)生在了解患者對(duì)青霉素、先鋒霉素類藥物具有過(guò)敏史的情況下，選擇了磷霉素鈉對(duì)患者的病情進(jìn)行對(duì)癥治療，雖醫(yī)生在使用了磷霉素鈉后產(chǎn)生了過(guò)敏反應(yīng)，但這并非是接診醫(yī)生所能預(yù)料的，治療行為并未違反醫(yī)療護(hù)理規(guī)范和診療規(guī)范。經(jīng)市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行技術(shù)鑒定認(rèn)為醫(yī)院對(duì)患者的治療行為符合醫(yī)學(xué)相關(guān)規(guī)定，故院方不存在過(guò)錯(cuò)。至于患者認(rèn)為其使用的藥品可能不是磷霉素鈉或其使用的磷霉素鈉存在質(zhì)量問(wèn)題，但患者對(duì)此并未提供證據(jù)予以證實(shí)

22、。故患者要求院方賠償理由不成立，應(yīng)予駁回。,,3.對(duì)有過(guò)敏史的患者要特別關(guān)注，尤其是在使用未明確發(fā)生過(guò)敏但可能發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的藥物時(shí)要慎重用藥。4.使用時(shí)嚴(yán)密觀察藥物反應(yīng)，要特別注意發(fā)生過(guò)敏性休克的前驅(qū)癥狀。5.常備搶救過(guò)敏性休克的藥品、器械，醫(yī)護(hù)人員熟練掌握過(guò)敏性休克的搶救規(guī)范。如有意外過(guò)敏發(fā)生，立即實(shí)施相應(yīng)搶救方案。6.如有必要，及時(shí)封存現(xiàn)場(chǎng)（提示：平時(shí)完善病歷重要性）。（雙方當(dāng)時(shí)人必須同時(shí)在場(chǎng)，有特殊情況應(yīng)與檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)三方同時(shí)在