嚴重顱腦損傷icu處理

1、嚴重顱腦損傷ICU處理,郴州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科王盛標,概念,顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和平或戰(zhàn)爭時期都是一類極為常見的損傷性疾病，其中心問題是腦損傷，且往往與頭皮、顱骨損傷同時發(fā)生，因此學習時，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點、受傷機理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。,腦損傷的類型、病理與臨床表現(xiàn),腦震蕩 病理：腦震蕩后腦組織肉眼和鏡下觀察無病理改變。 表現(xiàn)：傷后立即出現(xiàn)短

2、暫的意識障或完全昏迷，但一般地說意識障礙的時間不超過半小時，醒后對受傷當時情況或傷前一段時間內(nèi)情況不能記憶，稱逆行健忘。在意識障礙期間出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓↓、呼吸淺慢、心跳慢、肌張力↓、各種生理反射消失。意識恢復后以上情況消失，可有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，一般在短期內(nèi)恢復，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液中無紅細胞。,腦挫裂傷,病理：肉眼可見皮質(zhì)下或深部腦組織內(nèi)許多大小不等的出血灶，聚合成一大片、呈紫紅色。 鏡下可見

3、軟膜裂傷，四周有碎爛腦組織及壞死的腦組織、周圍腦組織水腫水腫一般3-7天達高峰，后漸好轉恢復，損傷出最終以膠質(zhì)增生修復形成疤痕。,臨床表現(xiàn),一般癥狀：意識障礙多較腦震蕩嚴重，而且持續(xù)時間長，多在半小時以上，但亦有個別特殊情況的腦挫裂傷受傷時并無意識障礙。有的甚至昏迷直至死亡。意識恢復后常有較嚴重的頭痛、惡心、嘔吐及植物神經(jīng)功能紊亂情況。體征：腦膜刺激征（頸強直、克氏征陽性），偏癱、單癱、失語幾及顱神經(jīng)的改變、癲癇發(fā)作等，蛛網(wǎng)膜下腔腦脊

4、液中有大量紅細胞。繼發(fā)腦水腫、出血（血腫形成）、出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，常表現(xiàn)為癥狀進行性加重，應警惕顱內(nèi)血腫形成。,腦干挫傷,臨床表現(xiàn)：傷后持續(xù)昏迷，有相應腦干損傷的癥狀，如去腦強直、錐體束征，以及相應損傷腦干處的顱神經(jīng)癥狀，但相當一部分病人預后不良，部分損傷較輕的病人昏迷可達數(shù)月，也有一部分最后形成植物人狀態(tài)。 頭顱CT,MRI檢查可清楚的顯示腦挫裂傷的部位及范圍。,腦損傷的程度分類與分級,格拉斯哥昏迷分級( GCS評分),1

5、.輕型腦損傷：G.C.S 13—15分2.中型腦損傷：G.C.S 9—12分3.重型腦損傷：G.C.S 3—8分腦損傷可根據(jù)腦組織是否與外界相通一般可分為：1.閉合性損傷（跌墜傷、鈍器傷）2.開放性損傷（火器傷、槍傷、銳器傷）,急性腦損傷的臨床分級,主要內(nèi)容,美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布,證據(jù)分級,治 療----去骨瓣減壓,無足夠證據(jù)做I級推薦IIA級推薦：雙額去骨瓣減壓不推薦用于改善嚴重TBI患者預后（

6、嚴重TBI包括彌漫性軸索損傷、1小時內(nèi)15分鐘ICP>20mmHg）且對一線治療無效雙額去骨瓣減壓可以降低ICP，并縮短ICU住院時間。對于嚴重TBI，大范圍的額顳葉去骨瓣減壓（不小于12*15cm或者直徑15cm）較小范圍的額顳葉去骨瓣減壓可以降低死亡率和改善神經(jīng)功能。,美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布,治 療----預防性低體溫,沒有足夠證據(jù)作出I級及IIA級推薦。對于彌漫性損傷，不推薦早期（2.5小時內(nèi)）、短期（傷

7、后48小時）的預防性低體溫。,美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布,治 療----高滲治療,對于嚴重TBI，雖然使用高滲治療可以降低顱內(nèi)壓，但是目前還沒有足夠的證據(jù)作出特別推薦，也無法對某個特定的高滲制劑做出推薦。,美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布,治 療----腦脊液引流,沒有足夠的證據(jù)做出I級及II級推薦。III級推薦：腦室外引流系統(tǒng)進行連續(xù)性引流較間斷性引流更加有效的降低顱內(nèi)壓負荷。對于GCS<6的TBI患者，可以考慮在

8、傷后24小時開始引流腦脊液以降低顱內(nèi)壓。,美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布,治 療----呼吸治療,沒有足夠的證據(jù)作出I級及IIA級推薦。IIB級推薦不支持長期預防性過度通氣（PCO2<25mmHg）,美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布,治 療----麻醉、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,沒有足夠的證據(jù)作出I級及IIA級推薦。IIB級：不推薦預防顱內(nèi)壓升高的發(fā)生而使用巴比妥類藥物誘發(fā)腦電爆發(fā)抑制；對于標準藥物以及外科治療無效的顱內(nèi)高壓，推薦

9、使用大劑量巴比妥類藥物，但是需要保證血流動力學穩(wěn)定；推薦使用丙泊酚控制顱內(nèi)壓，但是不推薦使用丙泊酚改善死亡率及長期預后（6個月），大劑量使用丙泊酚需要注意丙泊酚的副作用。,美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布,治 療----激素,I級：激素不推薦用于改善預后及降低ICP。對于嚴重TBI，大劑量甲強龍與高死亡率有關，禁忌使用。,美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布,治 療----營養(yǎng),沒有足夠的證據(jù)作出I級推薦。IIA級：推薦在傷后第5天

10、，最多在第7天達到患者的基本熱量需求可降低死亡率。IIB級：經(jīng)胃空腸營養(yǎng)可降低VAP的發(fā)生。,美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布,治 療----感染預防,沒有足夠的證據(jù)作出I級推薦。IIA級：當總體的收益大于氣管切開本身的并發(fā)癥時，推薦早期氣管切開，縮短呼吸機使用時間。早期氣管切開并不降低病死率及醫(yī)院內(nèi)肺炎。不推薦使用聚乙烯吡鉻酮碘進行口腔護理，會增加ARDS發(fā)生風險。腦室外引流時，可以考慮使用抗生素浸漬導管，預防導管相關性

11、感染。,美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布,治 療----深靜脈血栓的預防,沒有足夠的證據(jù)作出I、II級推薦。III級：低分子肝素或者肝素聯(lián)合機械裝置可能可以預防深靜脈血栓，但是增加顱內(nèi)出血風險。,美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布,治 療----癲癇預防,沒有足夠證據(jù)作出I級推薦。IIA級：不推薦使用苯妥英鈉或者丙戊酸鈉預防晚期創(chuàng)傷后癲癇；評估確定總體收益超過藥物副作用推薦使用苯妥英鈉預防早期創(chuàng)傷后癲癇（傷后7天），但是早期創(chuàng)

12、傷后癲癇與嚴重結局并無關系。,美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布,監(jiān)測----顱內(nèi)壓監(jiān)測,沒有足夠的證據(jù)作出I級及IIA級推薦。IIB級：推薦在嚴重TBI監(jiān)測ICP，并以ICP為基礎進行處理，可以降低院內(nèi)及14天死亡率。,美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布,監(jiān)測----顱內(nèi)灌注壓監(jiān)測,沒有足夠的證據(jù)作出I級及IIA級推薦。IIB級：推薦在嚴重TBI監(jiān)測CPP，指導嚴重TBI的處理，可以降低14天死亡率。,美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布,

13、監(jiān)測----高級顱腦監(jiān)測,沒有足夠的證據(jù)作出I級及II級推薦。III級：頸靜脈球監(jiān)測動靜脈氧含量差可以考慮用于臨床決策，降低3、6個月的死亡率。,美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布,閾值----血壓,沒有證據(jù)作出I級及II級推薦。III級：對于50-69歲，維持收縮壓100mmHg,對于15-49歲或者超過70歲，維持收縮壓在110mmHg以上，可以降低死亡率，改善預后。,美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布,閾值----顱內(nèi)壓,沒有足夠

14、證據(jù)作出I級及II級推薦。IIB級：ICP>22mmHg則必須干預，否則顯著增加死亡率。III級：聯(lián)合ICP、臨床癥狀以及顱腦CT便于指導臨床決策。,閾值----顱內(nèi)灌注壓,沒有足夠的證據(jù)作出I級及II級推薦。IIB級：可以達到良好預后的CPP臨界值在60-70mmHg。但是理想最小CPP值不明確。III級：避免激進的補液級使用血管活性藥物以維持CPP在70mmHg,可能導致呼吸衰竭。,美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)

15、布,閾值----高級顱腦監(jiān)測,沒有證據(jù)作出I級及II級推薦。應該避免頸靜脈血氧飽和度<50%以降低死亡率并改善結局。,美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布,顱內(nèi)壓的生理,顱腔容積：成人平均為1400-1500ml，其中腦1150-1350ml， 腦脊液：150ml。正常顱壓：（ 由三種內(nèi)容物：腦組織、血液、腦脊液和顱腔構成。成人70-200mmH2O，兒童：0.5-1.0KPa(50-100mmH2O)。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)：（主要

16、為三種內(nèi)容物之間的體積增減調(diào)節(jié)） （1）腦組織 萎縮 （2）腦脊液 分泌減少吸收加快 （3）血流量： PaO2 PaCO2 時 血管收縮 血流減少 ICP PaO2 PaCO2 時 血管擴張 血流

17、量增加 ICP,,,,,,,,,,,,,全身血管加壓反射（即柯興氏反應Cushing ) 當PaCO2>50mmHg(正常35-45）時，血管麻痹，腦血流調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓功能失效。機體通過自主神經(jīng)系統(tǒng)反射，使全身血管收縮，血壓升高心輸出量增加。同時呼吸深慢，提高血氧飽和度，最后導致BP升高，P慢，R深慢。 多見于急性顱內(nèi)壓增高病例，慢性則不明顯。,顱內(nèi)壓增高的病因,顱腔狹?。?（1）狹顱癥；（2）顱底陷

18、入；（3）扁平顱底。腦體積增加：（1）炎癥；（2）損傷；（3）中毒；（4）缺氧。腦血流量增加或靜脈壓升高：（1）動靜脈畸形；（2）惡性高血壓； （3）靜脈竇血栓。腦脊液循環(huán)障礙：（1）交通性腦積水；（2）梗阻性腦積水。顱內(nèi)占位性病變：（1）顱內(nèi)血腫；（2）顱內(nèi)腫瘤；（3）腦膿腫。（4）腦寄生蟲（豬囊蟲、包蟲、肺吸蟲）；（5）肉芽腫。,顱內(nèi)壓增高的后果,對血流量的影響：

19、 正常人每分鐘約有1200ml血液進入顱內(nèi)，是 通過血管自動調(diào)節(jié)完成的 。 腦灌注壓（CPP) 腦血流量（CBF)= 腦血管阻力(CVR),,正常腦灌注壓：9.3---12KPa(70-90mmHg)此時血管調(diào)

20、節(jié)良好。腦灌注壓（CPP)低于5.3KPa(40mmHg)血管自動調(diào)節(jié)失效，血管麻痹。,顱內(nèi)壓增高的后果,腦水腫：由于顱內(nèi)高壓影響腦代謝和血流量產(chǎn)生腦水腫。胃腸功能紊亂：顱內(nèi)壓增高，下丘腦植物神經(jīng)中樞功能紊亂，嘔吐、胃及十二指腸潰瘍出血穿孔。腦疝;柯興氏反應Cushing:,影響顱內(nèi)壓增高的因素,年齡因素：嬰幼兒顱縫未閉、前囟未閉可起到緩解作用，老年人腦萎縮（腦體積變?。┮材芷鸬江h(huán)節(jié)顱壓作用。病變擴張速度：病變擴張速度變慢,

21、可通過代償環(huán)節(jié)，病變擴張速度變快,不能充分代償ICP升高。病變所在的部位:（1）靜脈竇受壓;（2）腦脊液循環(huán)障礙。病變伴隨腦水腫的程度：伴隨腦水腫輕,顱內(nèi)壓增高輕; 伴隨腦水腫重,顱內(nèi)壓增高重。全身其他因素影響：尿素癥，全身感染，酸堿平衡失調(diào)均與促使顱內(nèi)壓升高。,顱內(nèi)壓增高的類型,彌漫性顱內(nèi)壓增高:

22、 顱腔內(nèi)各部位的壓力均勻的增高，常見于腦炎、腦膜炎、交通性 腦積水等，緩慢進行形的顱內(nèi)壓增高。局灶性顱內(nèi)壓增高: 多因顱內(nèi)病變引起，呈局灶性、擴張迅速，局部壓力迅速升高， 周邊壓力相對低，因而造成壓力高處腦損害較周圍腦損害重的現(xiàn)象。,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),頭痛：呈進行性加重過程，部位多見于額、雙顳及枕以早晨和晚上為重。嘔吐：胃腸功能紊亂，與進食無關，嘔吐時間多出現(xiàn)于

23、頭痛劇烈時，呈噴射性。視神經(jīng)乳頭水腫：表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭邊界不清，乳盤高起，靜脈怒張，迂曲，嚴重者可伴有視網(wǎng)膜滲出、出血等。晚期部分病人視力減退，查視野生理盲點擴大。 以上為顱內(nèi)壓增高的三大主征。,,脈搏、血壓及呼吸的變化:急性或亞急性顱內(nèi)壓增高時，脈搏緩慢（50～60次／分），若壓力繼續(xù)增高，脈搏可以增快。顱內(nèi)壓迅速增高時血壓亦常增高。呼吸多為頻率改變，先深而慢，隨后出現(xiàn)潮式呼吸，也可淺而快，過度換氣亦不少見。

24、 意識及精神障礙:顱內(nèi)壓急劇增高時可致昏迷，或呈不同程度的意識障礙，如意識模糊、嗜睡等，慢性顱內(nèi)壓增高時，輕者記憶力減退、注意力不集中，重者可呈進行性癡呆、情感淡漠、大小便失禁。老年及中年患者精神癥狀多見。小兒前囟張力增高:顱縫增寬，叩擊顱骨有破罐音。頭皮靜脈怒張，有枕骨大孔慢性疝時，頸有抵抗?？屡d氏反應：血壓增高，脈搏變慢、有力，呼吸深慢。,隆德概念（Lund concept）,瑞典的隆德大學醫(yī)學院，針對于顱腦創(chuàng)傷提出的一種全

25、新的治療概念，又稱“隆德概念”： -以控制腦容量為目標，進而達到控制顱內(nèi)高壓的治療方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。,隆德概念的治療要點,控制腦容量 降低毛細血管的靜水壓 降低平均動脈壓達到降低腦的灌注壓； 維持腦的灌注壓在50mmHg(美托樂爾+可樂定） 降低機體的應激水平及腦的能量代謝水平 苯地西平/丙泊酚+芬太

26、尼+丙戊醇 直接降低腦血容量 輕微的過度通氣+二氫麥角胺 +丙戊醇,隆德概念的治療要點,增加經(jīng)毛血血管的水吸收 維持正常的血容量，適度的液體負平衡 速尿1-3 mg/hr 維持膠體滲透壓 血漿白蛋白≥40g/L Hb ≥125g/L,隆德概念的捆綁式治療,咪達唑侖5-20 mg/hr +低劑量的丙戊醇0.5-3mg.Kg-1.h-1