h型高血壓高血壓新指南新亮點

1、心腦血管疾病的中國特點,H型高血壓 指南新亮點,2010版中國高血壓防治指南解讀,,新指南 新觀點 新理念,— 高Hcy血癥,2010年版,中國高血壓防治指南指出：中國特點的心血管危險因素,中華心血管病雜志2011，7：586,,,內(nèi) 容,,一、心血管病的中國現(xiàn)象二、Hcy與高血壓及心腦血管疾病三、抗Hcy血癥的治療對策,心腦血管病的中國現(xiàn)象,1、中國人高血壓、高血脂、高血糖患病率低于美國，但腦卒中患病率卻遠高于美國！

2、 2、美國近50年來，腦卒中和冠心病大幅下降，中國卻大幅攀升 3、美國冠心病遠遠多于腦卒中，但中國腦卒中卻遠遠多于冠心病,,NOTES: Estimates are age-adjusted. Starting with 1999 data,causes of death were coded according to ICD–10.,SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics Sys

3、temChartbookHealth, United States, 2008.,中美人群心腦血管死亡率差異：相似的治療方案，冠心病和腦卒中的死亡率趨勢中、西方完全不同,10,000,Lisheng Liu, Cardiovascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157–163 (2007),,,,,,SOURCE: CDC/NCHS, National Vital S

4、tatistics SystemReport on Cardiovascular Diseases in China (2008-2009)N Engl J Med 2006;2010；北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版) 2007(39),中國腦卒中危險因素之惑,,Asian Pacific Region Stroke (2002),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,127.6,105.9,97.3,72.6,68.4,65.

5、5,57.0,56.3,43.2,42.4,41.0,39.9,31.0,0,20,40,60,80,100,120,140,China,Japan,South Korea,Vietnam,Myanmar,Laos,Indonesia,USA,Cambodia,Malaysia,Singapore,Thailand,Philippines,Incidence per 100,000,Atlas of Heart Disease and

6、Stroke. MacKay J & Mensah G. 2004. Geneva. WHO Figures (not adjusted for age).,2002中國的卒中發(fā)生已是美國的212%,中國腦卒中患病率是美國的,2.3倍,,,1984年,在20年來降壓降脂降糖治療等逐漸趨好的情況下，中國腦卒中發(fā)生率仍然以每年8.7%的速度增加。Hcy是一個以前可能被忽略的重要危險因素。,2004年,8.7%/年,Zhao et

7、al, Stroke, 2008 (國際“卒中”雜志上發(fā)表的中國-MONICA-北京調(diào)查結(jié)果 ),高血壓 高血脂 高血糖,為什么？,,患病率低于美國,中國,,但腦卒中發(fā)病率高于美國！,BVTT,HCY：“二十一世紀(jì)的膽固醇”,JANA.2004；7；11-24Circulation 2006;113;e409-e449,2006年美國AHA卒中指南，已將高同型半胱氨酸血癥作為卒中的獨立危險因素，且診

8、斷標(biāo)準(zhǔn)為血漿Hcy>10?mol/L,,,,,項目背景,In a meta-analysis of clinical trials evaluating the efficacy of folate supplementation for stroke prevention, folate was associated with an 18% reduction (RR, 0.82; 95% CI, 0.68 to 1.00; P

9、0.045) in primary stroke risk. 378 supplementation also appeared to be beneficial for stroke prevention in patients receiving folate for 36 months, cases with 20% reduction in homocysteine, and in populations without fol

10、ate grain supplementation.,378. Wang X, Qin X, Demirtas H, Li J, Mao G, Huo Y, Sun N, Liu L, Xu X. Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention: a meta-analysis. Lancet. 2007;369:1876 –1882.,2010年4月美國將高同型

11、半胱氨酸血癥及干預(yù)寫入卒中二級預(yù)防指南,,,,,Summary and GapsHyperhomocysteinemia is associated with an increased risk of stroke. The results of trials that have examined the effect of homocysteine-lowering therapy with B-complex vitamins o

12、n risk of stroke are inconsistent. Stroke reduction generally was found in trials in which the duration of treatment exceeded 3 years, the decrease in plasma homocysteine concentration was 20%, the region did not fortify

13、 diet with folate, and participants had no prior history of stroke. Better understanding of the mechanisms through which homocysteine causes atherosclerosis may enable identification of more targeted and effective therap

14、ies to reduce risk of stroke in patients with elevated homocysteine levels. RecommendationThe use of the B-complex vitamins, pyridoxine (B6),cobalamin (B12), and folic acid, might be considered for prevention of

15、ischemic stroke in patients with hyperhomocysteinemia, but its effectiveness is not well established (Class IIb; Level of Evidence B).,2010年12月美國將高同型半胱氨酸血癥及干預(yù)寫入卒中一級預(yù)防指南,中國新指南，重視中國特點,我國高血壓人群伴有HHCY*比例較高 75%H型高血壓降低同型半胱氨酸

16、可以有效降低腦卒中HHCY*是腦卒中的獨立危險因素，顯著增加高血壓患者血管事件風(fēng)險，指導(dǎo)高血壓高危分層管理HHCY*檢測具有臨床診斷、篩查和防治干預(yù)價值的界值是≥10µmol/L采用多效固定復(fù)方制劑“依那普利/葉酸片（依葉” ），具有降低心腦血管事件風(fēng)險的優(yōu)效性,* HHCY 高同型半胱氨酸血癥縮寫,Hcy與高血壓及心腦血管病,Hcy流行病學(xué)特點,中華心血管病雜志 2011,7:586,我國中老年Hcy水平（164

17、3例）,老年醫(yī)學(xué)與保健2003 年12月第9卷第4期，219-222,與西方高膽固醇普遍偏高不同，我國人群的hcy普遍偏高。伴有其他危險因素的Hcy水平更高,,,,六大城市數(shù)據(jù)顯示，我國高血壓伴HCY升高的高達,91%,63%,75%,李建平等，北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）2007；(39)614-618,75%,2024/2/28,19,影響血液Hcy水平的因素,1、遺傳因素：  ①MTHFR基因C667T點突變T堿基

18、取代C堿基，纈氨酸取代丙氨酸使MTHFR酶活性降低，造成Hcy升高(MTHFR亞甲基四氫葉酸還原酶)。 ②CBS基因多態(tài)性。 ③蛋氨酸合成酶基因多態(tài)性。,5,2024/2/28,20,2、性別與年齡： 國內(nèi)外不少研究發(fā)現(xiàn)，Hcy隨年齡增長而升高，而且男性>女性。女性在絕經(jīng)前的水平較低，絕經(jīng)后顯著升高，認(rèn)為其機制可能與雌激素水平的變化有關(guān)。,6,2024/2/28,21,3、營養(yǎng)因素：   ①

19、VitB6、VitB12、葉酸是Hcy代謝輔酶，它們的水平與Hcy水平呈負(fù)相關(guān)，攝入不足時，上述三個酶活性下降，則Hcy升高。 ②飲酒：長期飲酒可引起肝細(xì)胞蛋氨酸合成酶活性下降，從而造成Hcy血癥。 ③飲食中蛋氨酸含量過高：有報道認(rèn)為高動物蛋白、低植物蛋白飲食可能是Hcy血癥的危險因素之一。,7,心血管主要危險因素相對危險度比較*,“五高”心腦血管相對危險度比較,1、JAMA. 1997;277:1775-1781

20、2、Diabetes Care 1999; 22(2):233-240.3、Epidemiology，1999，10(4)：391．,,不同危險因素與卒中風(fēng)險的強度比較,Journal of the Neurological Sciences 298 (2010) 153–157,,中國研究進一步證實：高血壓和高同型半胱氨酸協(xié)同增加心腦血管事件風(fēng)險（39165人，平均6.2年）,,Li J et al. 2011(paper un

21、der review),一個全新概念——H型高血壓 （H-type Hypertension）,,伴有血漿同型半胱氨酸升高的原發(fā)性高血壓定義為H型高血壓Hypertensive patients, co-morbid with elevated plasma homocysteine levels, are defined as H-type hypertension.,,胡大一 中華內(nèi)科雜志 20

22、08, 47 (12)：976-7,Hcy致心腦血管損害的機制,高Hcy對心血管損傷的機制,氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)損傷破壞機體凝血和纖溶之間的平衡，使機體處于血栓前狀態(tài) 引起血管平滑肌細(xì)胞的增殖和膠原的合成加速動脈粥樣硬化的進程,Stroke. 2004;35:345-347.,去甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）,C677T位點有三個基因團 CT雜合型（50.4%） CC重合型（24.8%） TT突變型（25

23、.1%）,,MTHFR活性↓,,HCY轉(zhuǎn)換率↓,,HCY水平↑,,HCY↑ →內(nèi)皮損傷→,NO↓,,血管舒張功能減低↓,動脈壁彈性蛋白水解增加↑,,血管平滑肌細(xì)胞增殖↑,,,,,,,動脈壁硬度增加,,血壓升高,(-),蛋氨酸代謝提供甲基生成HCY,MTHFR C677T 基因型與同型半胱氨酸（Hcy）水平關(guān)系密切,,Huo et al. 2010 (paper under review),高血壓患者TT基因型Hcy水平約比CC/CT基

24、因型高一倍,遺傳因素決定了中國人群易發(fā)生高Hcy血癥與H型高血壓?。?已知H型高血壓的靶器官危害研究,H型高血壓,,大腦心臟腎臟血管,,,終末期腎病,心肌梗塞,猝死心力衰竭,腦卒中, 癡呆,1. Weir et al. Am J Hypertens 1999;12:205S-213S. 2. Beers MH, et al. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th

25、ed. 1999:1629-1648. 3. Francis CK, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175-176. 4. Hershey LA, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999

26、:188-189.,,,全身/外周粥樣硬化,Hcy水平與冠心病患者生存率密切相關(guān),,劉海波、惠汝太等，中華內(nèi)科雜志 1999, 38（12）:821,Hcy水平越高，冠動脈病變的支數(shù)越多,阜外醫(yī)院人群跟蹤研究,Hcy是腦卒中復(fù)發(fā)獨立危險因素,臨床內(nèi)科雜志 2009;26:666-668,1823例初發(fā)卒中， 4.5年隨訪校正年齡、性別、吸煙、飲酒等傳統(tǒng)危險因素高hcy顯著增加初發(fā)腦卒中患者心腦血管事件再發(fā)風(fēng)險 54%↑高hcy顯著

27、增加初發(fā)腦卒中患者腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險 74%↑,Hcy是影響腎臟功能的危險因素*,,Hcy是獨立于高血壓、糖尿病、蛋白攝入和腎功能之外的 影響尿蛋白排泄的因素,*　Intern J Endocrinol Metab ,March 2006 ,Vol 26 ,No. 2,Hoorn 研究：正常白蛋白尿的患者840人隨訪6年,Hcy與慢性腎衰密切相關(guān),CHINESE JOURNAL OF HEMORHEOLOGY 200

28、7 17(2),H型高血壓—心腦血管疾病極高危危險因素,,Relative Risk (Vascular Disease),JAMA. 1997;277:1775-1781,,H型高血壓增加血管性事件風(fēng)險28倍,H型高血壓,中國高血壓關(guān)注H型,《2010版高血壓防治指南》原文表述,降低Hcy的治療措施,心腦血管事件,,高血壓,高HCY,,,,降壓藥,？,雙重因素干預(yù)——高血壓伴高Hcy防治思路,降低Hcy的思路,降低同型半胱

29、氨酸藥物,葉 酸,同型半胱氨酸升高與動脈壁的硬度和老年收縮期高血壓發(fā)生有關(guān),,,,,,葉酸降低Hcy的機制,,高血壓→HCY↓→內(nèi)皮損傷→,NO↑,,血管舒張功能改善↑,動脈壁彈性蛋白水解 減輕↓,,血管平滑肌細(xì)胞增殖受抑↓,,,,,,,動脈壁硬度減輕,,血壓下降,(-),提供再甲基化供體，使HCY轉(zhuǎn)化為蛋氨酸。,3318例受試者，治療組：每日葉酸800?g＋VB6 6mg＋VB1218 ?g＋其他維生素＋多種金屬元素

30、對照組：安慰劑隨訪 6年治療組腦血管疾病死亡減少37％ [RR=0.63, CI 0.37-1.07],Am J Epidemiology. 1996;143:658,循證證據(jù)1：中國林縣研究,,37%,葉酸干預(yù)降低37%的腦血管死亡率,葉酸降低Hcy的治療效果,循證證據(jù)2：美、加谷物葉酸強化研究,Circulation. 2006;113:1335-1343.,,,,時間,葉酸強化治療降低Hcy,腦卒中死亡率降低,循證證據(jù)5：法

31、國最新研究結(jié)果,BMJ 2010;341:c6273,法國SU.FOL.OM3研究證實：2501例補充葉酸等維生素，隨訪4.7年。結(jié)論：降HCY治療組卒中相對風(fēng)險較安慰劑組低43%（HR0.57,95%CI0.33-0.97，P=0.04）,H型高血壓的飲食預(yù)防,在H型高血壓早期，與傳統(tǒng)高血壓一樣，首先提倡“合理膳食、健康生活”，根據(jù)中國營養(yǎng)學(xué)會推薦，采用：“一、二、三、四、五”方案。即： 　　一是指每日一袋牛奶。重點是補鈣

32、和蛋白質(zhì)。 　　二是指每日250克左右碳水化合物。此量相當(dāng)于主食6兩，調(diào)控血糖、血脂及體重。 　　三是指每日三份高蛋白食品。這是健康重要的物質(zhì)基礎(chǔ)。每份高蛋白質(zhì)食品相當(dāng)于：1兩瘦肉，2兩豆腐，一個雞蛋，半兩黃豆，2兩雞鴨，2兩魚蝦。 　　四是指粗細(xì)結(jié)合、甜咸適中，少量多餐、切忌過飽。 　　五是指每日500克蔬菜及水果。補充維生素及微量元素。,JAMA. 2008 May 7;299(17):202

33、7-36 hcy.cnkme.com,,,,,有效的降壓+降HCY組合ACEI+葉酸,葉酸與ACEI合并使用時，協(xié)同降低心血管事件19%CCB和ARB等尚無相關(guān)循證證據(jù),降低Hcy藥物治療的方案,葉酸0.8mg與依那普利10mg組合的劑量選擇,Arch Intern Med. 2001;161:695-700 BMJ.1998; 316; 894-898,,《20

34、10中國高血壓防治指南（修訂版）》,,《2010版高血壓防治指南》原文表述,最新的2010高血壓指南（修訂版）指出：高同型半胱氨酸血癥(HHcy）是心腦血管的危險因素高同型半胱氨酸血癥(HHcy）的值為≥10μmol/L“依葉”通過預(yù)防多種危險因素、綜合干預(yù)可以更有效預(yù)防心腦血管疾病發(fā)生,,降壓降Hcy（控制H型高血壓），更適合中國人群！,小 結(jié),Hcy對心腦血管均有危害，尤其與腦卒中關(guān)系密切。中國約75%