抗凝血酶Ⅲ用于早期診斷膿毒癥相關(guān)DIC的研究.pdf

1、目的:
　　膿毒癥在ICU患者中具有較高的發(fā)生率，一項(xiàng)英國(guó)的研究顯示，ICU中膿毒癥的發(fā)生率為27.1％，膿毒癥患者出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，病死率可高達(dá)40％?？鼓涪?ATⅢ)是一種體內(nèi)天然存在的強(qiáng)效抗凝物質(zhì)，同時(shí)具有抗炎作用。ATⅢ和肝素以一比一的方式形成復(fù)合物，不可逆地抑制如aFⅩ和凝血酶等促凝物質(zhì)。肝素可通過(guò)減少ATⅢ與內(nèi)皮細(xì)胞表面受體的相互作用使其抗凝作用增加1000倍，但同時(shí)減低ATⅢ的抗炎特性，削弱血管的保

2、護(hù)作用，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。ATⅢ在膿毒癥患者的凝血系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用，本研究中，我們將探討膿毒癥患者早期血漿ATⅢ水平對(duì)膿毒癥相關(guān)DIC的診斷意義及ATⅢ水平對(duì)DIC發(fā)展的可能預(yù)測(cè)作用。
　　方法:
　　選取2015年1月1日至2015年12月31日連續(xù)入住中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU的所有患者。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡小于18歲、住ICU時(shí)間不足24小時(shí)、入ICU第一天檢驗(yàn)數(shù)據(jù)不全、創(chuàng)傷后大量失血、失血性休克者、孕產(chǎn)婦、入ICU前存

3、在呼吸心跳驟停、基礎(chǔ)合并結(jié)締組織病、血液系統(tǒng)疾病、靜脈血栓栓塞癥(VTE)、終末期肝腎功能衰竭、晚期惡性腫瘤者。將入選患者分為膿毒癥組與非膿毒癥組，記錄所有患者入ICU第1天至第7天內(nèi)每日的血?dú)夥治?、血常?guī)、凝血三項(xiàng)(PT，APTT，F(xiàn)ib)、D二聚體、FDP、肝功能、腎功能、血離子、ATⅢ水平等檢驗(yàn)結(jié)果;根據(jù)患者的生命體征及檢驗(yàn)結(jié)果每日計(jì)算APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分，ISTH評(píng)分;比較膿毒癥患者與非膿毒癥患者入ICU第一天的AP

4、ACHEⅡ、SOFA評(píng)分及血小板、凝血指標(biāo)、ATⅢ水平，根據(jù)膿毒癥組患者入ICU第一天的ISTH評(píng)分將膿毒癥組患者分為顯性DIC亞組（ISTH≥5）、隱性DIC亞組(0＜ISTH≤4)和無(wú)DIC亞組(ISTH=O)，比較亞組間APACHEⅡ、SOFA評(píng)分及血小板、凝血指標(biāo)、ATⅢ水平;比較ATⅢ與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分及ISTH評(píng)分之間的相關(guān)性。繪制應(yīng)用單獨(dú)或聯(lián)合ATⅢ水平（入ICU第一天）診斷膿毒癥相關(guān)DIC的ROC曲線，獲

5、得診斷界值(cut-offvalue)，特異性及敏感性。比較“早發(fā)DIC”與“晚發(fā)DIC”患者間ATⅢ水平隨時(shí)間的變化趨勢(shì)。比較“早發(fā)DIC”患者的ATⅢ水平隨時(shí)間及不同DIC預(yù)后的變化趨勢(shì)。
　　結(jié)果:
　　1.與非膿毒癥患者相比，膿毒癥患者入ICU第一天的ATⅢ水平明顯降低(55.29±13.92，76.54±12.31，P＜0.01);與未合并顯性DIC的膿毒癥患者（無(wú)DIC、隱性DIC患者）相比，合并顯性DIC的膿毒

6、癥患者入ICU第一天的ATⅢ水平顯著降低(68.00±16.52,56.77±13.09,43.85±13.00，P＜0.01)。
　　2.膿毒癥患者入ICU第一天的ATⅢ水平與疾病嚴(yán)重程度評(píng)分APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分不具有相關(guān)性(r=0.03，P=0.74;r=-0.22，P=0.01)，膿毒癥患者入ICU第一天的ATⅢ水平與DIC的ISTH評(píng)分呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.50，P＜0.01)，與常用凝血指標(biāo)PT呈負(fù)相關(guān)性(r

7、=-0.59，P＜0.01)。膿毒癥顯性DIC亞組患者入ICU第一天的PT與ATⅢ水平具有較好的負(fù)相關(guān)性(r=-0.72，P＜0.01);與入ICU第一天的疾病嚴(yán)重程度評(píng)分APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分及凝血功能評(píng)分ISTH評(píng)分不具有相關(guān)性（r=-0.25，P＞0.05;r=0.03，P＞0.05; r=-0.19，P＞0.05）與其他凝血指標(biāo)(PLT、Fib、D二聚體、FDP)無(wú)相關(guān)性(r=0.03，P＞0.05; r=0.43，P

8、＞0.05; r=0.13，P＞0.05;r=0.18，P＞0.05)。
　　3.單獨(dú)應(yīng)用膿毒癥患者入ICU第一天的ATⅢ水平進(jìn)行DIC診斷的ROC曲線下面積為0.763(95％ CI:0.646-0.871)，診斷界值為48.5％，敏感性0.771，特異性0.700;聯(lián)合膿毒癥患者入ICU第一天的ATⅢ及PT診斷進(jìn)行DIC診斷的ROC曲線下面積為0.843(95％ CI:0.754-0.933)，敏感性0.900，特異性0.73

9、4。
　　4.“早發(fā)DIC”患者與“晚發(fā)DIC”患者的血漿ATⅢ水平及變化趨勢(shì)無(wú)明顯差異。
　　5.“早發(fā)DIC”患者的每日ATⅢ水平隨DIC評(píng)分的改善而呈上升趨勢(shì)。
　　結(jié)論:
　　1.膿毒癥患者入ICU第一天即出現(xiàn)血漿ATⅢ水平減低，膿毒癥合并DIC的患者血漿ATⅢ水平降低明顯。
　　2.膿毒癥患者入ICU第一天時(shí)血漿ATⅢ水平與疾病嚴(yán)重程度評(píng)分不具有相關(guān)性，但與凝血功能評(píng)分ISTH評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，與常用