輸血安全合理有效2015

1、科學安全合理輸血,青縣中醫(yī)醫(yī)院,血液及血液成分的輸注，是現(xiàn)代醫(yī)學領域的有效治療方法，由于它的發(fā)展，許多本來不能救治的疾病得到了救治，從而大大降低了這些疾病的死亡率。但不適當?shù)妮斞部晌＜吧?一、臨床常用的液體,生理鹽水林格氏液林格氏乳酸鈉溶液5%葡萄糖氯化鈉溶液,膠體液擴容 *人造膠體液（血漿代用品，代血漿） 右旋糖酐（中分子、低分子） 明膠制劑：

2、琥珀酰明膠（佳樂施，血定安） 脲聯(lián)明膠（海脈素，血代，菲克血隆） 羥乙基淀粉（706代血漿，賀斯） *血漿蛋白制品（白蛋白，PPF）,,血液，并非單一成分，血液包括：紅細胞：改善代氧功能，4℃保存血漿：補充凝血因子，含有白蛋白和免疫球蛋白，-30 ℃血小板：改善凝血功能，22 ℃震蕩保存白細胞：目前多不主張應用,大力開展成分輸血、自身輸血，做到科學合理有目的用血,二、輸血

3、的安全戰(zhàn)略,建立國家協(xié)調(diào)的采供血機構及質量體系。低危人群中的無償獻血者采集血液。嚴格篩檢血液。科學合理用血：只給需要輸血的患者輸注所必需的血液成分。采供血的所有方面實行規(guī)范管理和操作血液和血液制品的病毒滅活。,世界衛(wèi)生組織認為,科學合理應用血液和血液制品就是輸注安全的血液制品,僅用于治療可導致病人死亡或引起病人處于嚴重狀況而不能用其他方法有效預防和治療的疾病。,三、輸血的臨床決定,1、為挽救生命或治療重病而輸血2、決定輸血的

4、因素：手術或創(chuàng)傷致失血：成人失血量>1000ml ，HB1.5倍正常值慢性貧血：Hb<60g/l(內(nèi)科)或Hb<70g/l(外科)心肺情況及組織供氧3、根據(jù)輸血目的選擇血液品種及輸血量,確定需要輸血,在為患者處方輸注血或血制品之前，問你自己以下的問題： 1、我希望病人臨床情況得到怎么樣的改善？ 2、我能使失血減至最少以減少此患者的輸血 需要嗎？ 3、在決定輸血前有無我應當給予患者的其他 治療，如靜脈內(nèi)代

5、替液或氧氣？ 4、此患者輸血的具體臨床或實驗室指征是 什么？ 5、通過輸注現(xiàn)有的血制品傳播艾滋病、肝炎、梅毒或其他病原體給受血者的危險 性有多大？,6、為該患者輸血的益處多于危險性嗎？ 7、如不能及時得到血液，有什么其他的 措施可供選擇？ 8、如發(fā)生急性輸血反應，有經(jīng)過訓練的 醫(yī)務人員監(jiān)測此患者并立即作出反應 嗎？ 9、我已在患者的病歷中和血液申請表中 記錄我輸血的決定和理由了嗎？,四、成

6、分輸血,把血液中的各種細胞成分、血漿和血漿蛋白成分用科學的方法加以分離、提純，分別制成高純度、高濃度、低容量的制劑，根據(jù)臨床病情需要缺什麼、補什麼的原則輸用。,1 成分輸血的優(yōu)點,制品濃度高，純度好，療效好 輸入200ml全血血小板可升高3×109/L。輸注一個治療量機采血小板，血小板升高30×109/L，是輸注200ml全血的10倍。成分輸血比輸全血安全，輸血不良反應少。成分血的有效成分活性強。減

7、少輸血傳播疾病的發(fā)生。綜合利用，節(jié)約血液資源.有效成分易于保存與運輸,全血不全,血液中的各種主要成分在4℃條件下，在ACD或CPD保養(yǎng)液中的存活時間 紅細胞 CPD中保存35天， ACD中21天 血小板 12小時大部分失去活性 白細胞 8小時后喪失功能 V或VIII因子 1-3天僅剩20%以下的活性,全血輸注的缺點,與成分輸血相比：全血并不全容易引起循環(huán)系統(tǒng)超負荷不良反應多

8、,“新鮮血”目前缺乏公認的標準,輸血目的的不同，新鮮血含義不一樣： 糾正貧血補充紅細胞 - 保存期內(nèi)的血 補充粒細胞 　- 8小時之內(nèi)的血 補充血小板 　- 12小時之內(nèi)的血 補充凝血因子 - 24小時之內(nèi)的血,目前判斷“新鮮血”的3個條件：,輸入的紅細胞體內(nèi)存活率>90%2、3-DPG水平接近正常鉀的含量較低保存時間：ACD抗凝血 5天 CPDA 10天,2 成分輸血的適應證：,血

9、容量減少 運氧能力不足 膠體滲透壓不足(低蛋白血癥)：輸白蛋白血小板減少或功能障礙導致出血：輸血小板 凝血因子缺乏致出血：輸相應的凝血因子、FFP、冷沉淀 中性粒細胞缺乏：(中性粒細胞<0.5×109/L)有明確的細菌感染、 抗生素治療48小時無效者輸機采中性粒細胞。 有害物質、毒物或病理成分去除：,①失血性血容量減少,失血導致血容量不足→ 組織間液迅速向血管內(nèi)轉移→ 組織灌注不足→ 血液濃縮

10、 → 加重血容量不足。關鍵是補液，以恢復血容量，恢復組織灌注。 丟失紅細胞導致缺氧 , 組織代謝紊亂, 酸中毒, 輸注紅細胞提高帶氧能力。 治療原則：止血、擴充血容量、抗休克。,,,,,,,失血量(成人) Hct 輸液輸血選擇 0.30 輸晶

11、體液 500~1000 >0.30 輸晶體、膠體液 1000~1500ml 2500ml 1.5倍正常值加新鮮冰凍血漿 TC<50╳109/L加輸血 小板,成人失血1000ml,血液成分 失血前含量 失血后含量 Hb g/l 120 96總蛋白g/l 75

12、 60白蛋白g/l 45 36纖維蛋白原g/l 3.5g/l 2.8g/l凝血因子活性 100% 80%,人體失血后血細胞代償機制,粒細胞：骨髓貯存粒細胞數(shù)為循環(huán)中的10-15倍，有時出血時白細胞不降低，反而升高。血小板：正常人2/3分布于全身血液循環(huán)中，1/3貯存于脾臟內(nèi)。 急性失血外周血小板一旦下降，首先

13、血小板從脾臟進入血液循環(huán)，而且可以刺激骨髓巨核細胞分裂、增殖，代償性血小板生成增加， 在2-3天內(nèi)即可恢復正常。紅細胞：失血后紅細胞生成能力，可代償性增加3倍， 15mL/日增至50mL/日。,人體血漿蛋白的代償能力,輕度失血病人，肝臟代償性的加倍合成血漿蛋白，包括各種凝血因子，正常白蛋白合成.2g/kg·d，60公斤的人生成白蛋白12g/d， 應急時可合成24g/d .相當于600ml以上全血中白蛋白的量，加上組織液返流帶

14、入的白蛋白， 一般失血所丟掉的白蛋白可在數(shù)小時后或當天內(nèi)補足。,失血達總血容量30%才會有明顯的低血容量表現(xiàn)，年輕體健的患者補充足夠液體(晶體液或膠體液)就可以完全糾正其失血造成的血容量不足。 血容量補足之后，輸血目的是提高血液的攜氧能力，首選紅細胞制品。 晶體液或并用膠體液擴容，結合紅細胞輸注，適用于大量輸血。,②非失血性血容量減少,非失血性血容量減少(丟失水份或血漿,如腹瀉、燒傷)輸晶體液、膠體液、血漿、白蛋白

15、,③運氧能力不足,失血致血容量不足的貧血血容量正常的貧血：輸去白細胞的紅細胞、 紅細胞懸液、洗滌紅細胞慢性貧血如HB低于60g/L，臨床上有癥狀者 可輸注紅細胞；如有心、腦血管疾病出現(xiàn)心 絞痛或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時放寬標準。,④有害物質、毒物或病理成分去除：,CO中毒 換血;溶血性輸血反應或新生兒溶血病 換血;去除血漿中的毒物、自身抗體等 血漿置換;紅細胞過多 ，去除部分紅

16、細胞;WBC>100×109/L，有癥狀，,去除部分WBC。,四 各種血液成分制品的 性 質 及 臨 床 應 用,1 全血,是從人體中直接采集得到的混合了一定比例抗凝劑的血液，含有紅細胞、穩(wěn)定的凝血因子、血漿蛋白等有效的血液成分。作用：補充紅細胞 穩(wěn)定的凝血因子 擴容,全 血 適 應 證：,急性大量出血可能出現(xiàn)低血容量休克的患者;持續(xù)性活動性出血估計失血量超過自身血容量30

17、%的患者。 換血療法。,相對禁忌癥,心功能不全或心力衰竭的慢性貧血患者；老年人、嬰幼兒、血容量正常的慢性貧血者；需長期或反復輸血的患者；對血漿蛋白過敏者、IgA缺乏、嚴重肝腎功能不全；需要預防同種免疫、非溶血性發(fā)熱反應、親白血病病毒感染和TA-GVHD,③劑量及用法：,劑量視病情而定 成人（60Kg體重）每輸200ml全血大約可升高Hb5g/L，兒童每Kg體重輸全血6 ml升高Hb約10g/L。,療效判定與不良反應,觀

18、察改善貧血和血容量的臨床表現(xiàn)外周血象輸血前后Hb濃度和紅細胞計數(shù)變化成人（60Kg體重）每輸200ml全血大約可升高Hb5g/L，兒童每Kg體重輸全血6 ml升高Hb約10g/L。,2 紅細胞懸液,①適應證 適用于臨床各科輸血，以提高攜氧能力。失血性貧血溶血性貧血紅細胞生成障礙引起的貧血,③劑量及用法：,200ml全血分離的紅細胞為1單位，1單位紅細胞懸液含Hb24克輸入紅細胞懸液單位數(shù)=體重Kg×0.08

19、×（Hb期望值g/L－輸血前Hb值g/L） /5臨床情況穩(wěn)定的嚴重慢性貧血患者，不宜一次性輸注紅細胞量太大，每隔一周輸注2U,逐步達到預期目標急性失血患者，短期內(nèi)提高Hb濃度，提高攜氧能力,療效判定,提高患者Hb濃度判定成人輸1單位紅細胞懸液可增高Hb 5g/l及時準確的判斷輸血24小時后HB的變化，判斷輸血效果,3 洗滌紅細胞,①制品性質 ：生理鹽水進行洗滌去除血漿和白細胞后制備1單位洗滌紅細胞含HB16克。

20、白細胞去除率＞80%，血漿去除率＞99%。 去除了鉀、銨、乳酸、抗凝劑和血小板等。容量125ml±10%,②適應證,血漿蛋白過敏的患者；新生兒溶血病預防非溶血性發(fā)熱反應者；自身免疫性溶血性貧血的患者及陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿患者；高鉀血癥及肝、腎功能不全需輸血者；貧血患者伴IgA缺乏需輸血,③劑量及用法,同紅細胞懸液。計算劑量時每單位Hb含量按16克計。輸入洗滌紅細胞懸液單位數(shù)=體重Kg×0.08

21、15;1.5×（Hb期望值g/L－輸血前Hb值g/L） /5開放制備的洗滌紅細胞六小時內(nèi)輸注完畢。,4 冰凍紅細胞,200ml全血加甘油保存劑,一80℃低溫保存一年。解凍后洗去甘油(需3~4小時),6小時內(nèi)注。不能再保存。每單位約含Hb16g用于稀有血型血液的保存。,少白細胞的紅細胞,去除白細胞后的紅細胞制品。去除白細胞的方法：離心法、沉降法、手工洗滌法、細胞處理機洗滌法、過濾法。新一代過濾器可除去99.9%

22、以上的白細胞，白細胞殘留未為2.5×106，簡便而效果好。,少白細胞的紅細胞的主要優(yōu)點,（1）預防非溶血性發(fā)熱反應，特別對需要反復輸血者。（2）減少CMV等病毒的傳播，（3）施行干細胞移植的患者，防止白細胞抗原致敏(4)預防血小板無效輸注，輸入濾除白細胞或紫外線照射過的濃縮血小板可以明顯減少HLA免疫性血小板無效輸注。,少白細胞紅細胞的優(yōu)點,可能或次要優(yōu)點減輕機體免疫系統(tǒng)抑制降低手術后感染率、降低腫瘤復發(fā)減少TA

23、GVHD的發(fā)生。,6 血小板,①制品性質 單采血小板：每袋200ml～250ml，含血小板≥2.5×1011，RBC≤8×109， WBC≤5×108。特制血小板保存袋22℃±2℃震蕩保存，可保存5天。  冰凍血小板：單采血小板或濃縮血小板混懸液中加入二甲基亞砜，－80冰凍保存一年。血小板回收率70%，急診需要又沒有單采血小板或濃縮血小板時應用。,（1）血小板減少，

24、伴有嚴重出血者；（2）血小板功能異常，伴有嚴重出血者，如血小板無力癥、阿司匹林過量等；（3）預防性血小板輸注。占全部血小板輸用量的80%以上.目的是預防顱內(nèi)出血等嚴重出血合并癥。,血小板輸注適應癥,血小板輸注,血小板計數(shù)小于5x109/L時顱內(nèi)出血發(fā)生率明顯增加，必須立即輸注血小板。血小板計數(shù)在5-10x109/L時，可輸可不輸。要根據(jù)患者年齡、原發(fā)病、是否伴有感染和發(fā)熱、血小板功能、凝血因子是否異常等因素決定。血小板>2

25、0×109/L，一般不用預防性輸注血小板。急性白血病、再障的患者＜ 20×109/L，如果每有嚴重出血可以不輸,血小板＜50×109/L無出血，但伴有血小板破壞或消耗增加的因素;血小板＜50×109/L需作侵入性檢查及一般手術的前后；手術、分娩或創(chuàng)傷性檢查者：要使血小板保持在至少50×109/L以上，大手術要在70-80×109/L以上。血小板＜100×109

26、/L需作眼部或腦部手術的前后,③劑量及用法,血小板輸注量依病情而定。1個治療量血小板2.5×1011機采血小板用量0.06×1011 / Kg體重，濃縮血小板用量2單位/10 Kg體重。成人輸10單位血小板可增高血小板 (20~30)×109/l2~3日輸一次，持續(xù)時間視臨床效果而定。要求ABO血型同型。22℃解聚后用標準輸血器，以病人可以耐受的最快速度輸入。,血小板輸注相對禁忌證,免疫性血小板減

27、少：如血小板減少性紫癜脾功能亢進和菌血癥引起的血小板減少血栓性血小板減少性紫癜,療效觀察,療效觀察：主要是臨床出血是否得到改善，血小板計數(shù)只能作為參考指標自發(fā)性出血減輕或消失為有效；校正血小板增高指數(shù)值(CCI)輸后1h＞10，輸后24h＞5為有效；血小板回收率輸后1h＞60%，輸后24h＞40%為有效。,影響血小板輸注療效的因素,非免疫性因素發(fā)熱嚴重感染脾亢進行性出血放療、化療免疫性因素白細胞同種抗體血小板同

28、種抗體ABO血型不相容,免疫性血小板輸注無效的預防,輸注HLA配合的血小板血小板的交叉配合實驗選擇獻血者輸注單采血小板去除血小板中的白細胞,7 血漿,①制品的性質新鮮冰凍血漿：紅細胞采集后6小時內(nèi)冰凍含有除血小板以外的全部凝血因子。 100ml新鮮冰凍血漿含總蛋白約6g、白蛋白約3.5g、 纖維蛋白原約0.3g、其他凝血因子(Ⅱ、 Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、ⅩⅢ)約 70~100單 位。 保存期為一年。普通冰

29、凍血漿：普通冰凍血漿中缺乏不穩(wěn)定凝血因子（如Ⅴ因子、Ⅷ因子）。,②適應證,單純凝血因子缺乏的補充(無相應凝血因子濃縮劑時)，因大量輸血伴有凝血功能障礙而出血者；肝病患者伴有凝血功能障礙者口服香豆素類抗凝藥物過量引起出血者；抗凝血酶Ⅲ缺乏出血者；血栓性血小板減少性紫癜；治療性血漿置換術；大面積燒傷；,③劑量及用法,劑量視病情而定。 一般情況下首次劑量為8~10ml/Kg體重，維持劑量為5~8ml/Kg體重。間隔時間

30、依疾病不同而異。融化后混勻，6小時內(nèi)輸注完畢。與受血者ABO血型相同或相容。,血小板 230%（血小板<5/mm3）纖維蛋白原 142%（100mg/dl以下）凝血酶原 201%V因子 229%VIII因子 236%,失血量達到以下全身血容量比例，才能達到凝血機制警戒線,大量急性失血時,凝血因子達到止血所需要的活性水平為正常濃度的30%。

31、輸血量達到1個血容量，自身血液殘余37%，酌情選用血漿PT或APTT＞正常對照1.5倍應輸FFP。FFP劑量要足，10～15ml/kg,血漿的不合理應用,補充血容量治療低蛋白血癥補充營養(yǎng)增強免疫力促進傷口愈合主要理由：有傳播病毒的危險 有其他有效治療方法,療效判定,輸注血漿的主要臨床目的是補充凝血因子，療效判定時依靠出血表現(xiàn)的改善情況,8 冷沉淀,①制品的性質（由400ml全血制備）一單位

32、冷沉淀含凝血因子Ⅷ≥80單位纖維蛋白原200~300mg纖維結合蛋白200mg，血管性血友病因子（VWF）100單位，其他凝血因子約70~100單位、凝血因子ⅩⅢ約100單位其他共同沉淀物：包括各種免疫球蛋白、抗A、抗B、變性蛋白等。－30℃保存，有效期為一年。,②適應證,甲型血友病；10-15U/kg血管性血友病；1U/10kg先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥：成年患者用量為8U,血漿中能保持正常止血的最低濃度為0.5-

33、1.0g/L，正常人2-4g/L,,大量輸保存血致凝血障礙而出血者；凝血因子ⅩⅢ缺乏癥；治療創(chuàng)傷、燒傷、潰瘍和嚴重感染等。,③劑量及用法：,甲型血友病，每次4單位/10Kg體重，12h一次；血管性血友病，每次2單位/10Kg體重，每日一次；纖維蛋白原缺乏，每次2單位/10Kg體重，3～4日一次；其他情況，每10Kg體重輸1.0～1.5單位。必須在4小時內(nèi)輸注完畢。,大量輸血,24小時輸血量超過患者的總血容量3小時輸注的血液

34、量達到患者血容量的50%以上成年患者24小時輸血超過40單位以上的紅細胞制品成年患者的失血速度在150ml/min以上,大量輸血要求,合理搭配血液成分使用晶體和膠體液,一、輸血安全,1、輸血傳播病原體問題（病毒、細菌、螺旋體、原蟲）2、輸血相關的免疫不良反應3、過敏性輸血反應4、其他臨床輸血反應（循環(huán)超負荷、大量輸血相關的輸血副作用）,1、輸血傳播疾病的風險,（1）病毒性經(jīng)血傳染疾病A.肝炎病毒 F.人類細小病

35、毒B.巨細胞病毒 G.雅克氏病毒C.EB病毒 H.單純瘡疹病毒D.麻疹病毒 　　I.艾滋病毒E.成人T細胞白血病病毒（美國最近還爆發(fā)了可經(jīng)血傳播的西尼羅河病毒）,1、輸血傳播疾病的風險,輸血傳播HIV、HBV和HCV的風險隨著檢測技術的不斷進步，輸血傳播HIV、HBV、HCV的風險已經(jīng)大大下降 NAT檢測前 窗口期 NAT檢測后 窗口期HIV 1/50萬 22d

36、 1/200萬 11dHBV 1/6.3萬 59d 1/64萬 34dHCV 1/10萬 82d 1/200萬 23d,2、輸血相關的免疫不良反應,(1) 、輸血同種免疫反應：①紅細胞血型共26個血型系統(tǒng)，200多個抗原：ABO：主要抗原A、B、H。A、B、O、AB型RH：主要抗原D、E、C、e、c。D陰性0.3%， E陰性52%異型輸血引起免疫性

37、溶血性反應(速發(fā)、遲發(fā))，發(fā)生率1/6000。,②白細胞抗原：ABO系統(tǒng)：ABH抗原HLA系統(tǒng)：HLA-1類抗原：HLA-A、HLA-B、HLA-C HLA-2類抗原：HLA-DR、HLA-DP、HLA-DQ粒細胞特異抗原系統(tǒng)：共39個抗原異型輸血可產(chǎn)生HLA抗體、粒細胞抗體，引起非溶血性發(fā)熱反應(1/200)、過敏(1/100~1/300)、血小板輸注無效、輸血相關性免疫抑制等輸血不良反應。,,③血小板抗

38、原ABO系統(tǒng)：ABH抗原HLA-1類抗原：HLA-A、HLA-B抗原血小扳特異抗原：5個血型系統(tǒng)10個抗原異型輸血可產(chǎn)生HLA抗體、血小板抗體，引起發(fā)熱、 過敏、血小板輸注無效、輸血后紫癜等。④免疫球蛋白抗原IgG 1、IgG 3亞型IgGA異型輸血可產(chǎn)生相應的抗體，引起過敏反應(1/100~1/300)、發(fā)熱(1/200)反應,,⑤輸血相關移植物抗宿主病⑥輸血相關性急性肺損傷(2) 非免疫性輸血不良

39、反應：熱原所致發(fā)熱反應細菌污染反應(1/15000~1/10萬)循環(huán)超負荷枸椽酸中毒含鐵血黃素沉著癥大量輸血的不良反應,五、 臨床輸血的程序,1)、根據(jù)客觀指征，確定有輸血適應證。2)、輸血前告知：醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書。患者有拒絕輸血的權利但需簽字并需承擔不輸血所產(chǎn)生的后果。 3)、輸血前化驗檢測：輸血前應檢測血常規(guī)、血小板計數(shù)、HbsAg、抗HBc、抗HCV、抗HIV（1＋2）、ALT、梅毒血清試驗。 4)