急性失血病人的合理輸血

1、急性失血病人 的合理輸血,中山市博愛醫(yī)院 鞠文東,▲急性失血:外傷、分娩、消化道出血 或手術可引起；▲急性失血未必都要輸血；▲有輸血指征不一定要輸全血；▲只有合理輸血，才能節(jié)約用血。 節(jié)約用血的措施有三條： 一是杜絕不合理用血； 二是開展成分輸血； 三是提倡自體輸血。,體液間隙和體液分布

2、 體液（約占體重60%) 細胞外液20% 細胞內液40% 血管內 組織間液 （細胞內間隙） 5% 15%

3、 血容量 約體重 7%

4、 正常成人血容量為75ml/kg體重 ，新生兒80ml/kg，早產兒90ml/kg,一、 病理生理㈠失血量和休克分度 臨床癥狀取決于失血量和速度。 失血量＜15%血容量，心率↑，無休克癥狀。 ＞20%早期休克（收縮壓基本正常，但脈壓縮小，并有心率明顯增快、毛細血管充盈變慢、呼吸

5、稍增快、焦慮等） ＞30%明顯休克（血壓降低、脈搏細速、皮膚濕冷、毛細血管充盈緩慢、呼吸明顯增快、 尿量減少和煩躁不安等 ） ＞40%重度休克（無尿、嗜睡、甚至昏迷） 大量出血：數(shù)小時內失血量＞40%血容量。,㈡失血后的代償機制和液體轉移 1.血流重新分布：轉向心和腦，但腎缺血； 2.組織間液迅速向血管內轉移（“自身輸液” ） 據(jù)測定：失血1000ml，120ml/h

6、 失血2000ml，500～1000ml/h 3.組織間液向細胞內轉移 * 急性失血時血容量↓↓，組織間液↓↓。 * 不用晶體液補充這種“額外”減少，導致嚴重后果。（二戰(zhàn)時大量血漿搶救戰(zhàn)傷休克而死亡）治療的關鍵在于及時擴容。 病程早期Hb和HCT不能反映失血量。,二、擴容治療1.首批晶體液擴容 早期有效擴容是改善預后的關鍵； 失血性休克補充血容量和組織間液都很重要； 經驗

7、證明首批擴容液應“先晶后膠”； 晶體液用量至少為失血量的3～4倍； 首批2000ml林格氏乳酸鈉液已作為常規(guī)復蘇措施（見表1）,表1 首批2000ml林格乳酸鈉液20min內輸入后的反應 迅速反應 短暫反應 無反應生命體征 恢復正常 短暫改善 無改善估計失血量

8、 ＜20% 20%～40% ＞40%追加晶體液 不一定 必 需 必 需輸 血 不一定 需 要 急 需備 血 配血備用 配好即輸 緊急發(fā)血手術干預

9、有可能 很可能 極有可能,,,,電解質溶液（含鈉液，或“晶體液”） Na+ Cl- HCO3- K+ Ca++ 乳酸根 葡萄糖 生理鹽水 154 154 (0.85-0.9%) 林格氏液 154 162. 5

10、 4 4. 5 林格氏乳酸 145 108. 5 4 4. 5 45 鈉液(平衡液）5%葡萄糖 154 154 5 氯化鈉溶液正

11、常血漿 142 103 27 5 5電解質濃度,全血和血漿雖能擴容，但擴容時未必需要。 2.膠體液擴容 未充分補充晶體液之前，不宜補充膠體液： ⑴有些膠體液的COP>血漿，把組織間隙的水分吸入到血管內發(fā)揮擴容，加重組織間隙脫水； ⑵人造膠體分子量大小不等，大分子擴容，小分子利尿，醫(yī)生誤認為血容量已補足。實際上進一步加重脫水，容易

12、導致急腎衰竭。 失血量30%血容量，加用膠體液。 “晶”與“膠”的比例：2:1或3:1，可達4:1。,羥乙基淀粉（HES）發(fā)展史,HES（20／０.91） 706代血漿 1970 HES（450／０.７） 1974 HES（70／０.5）

13、 1977 HES（200／０.5） 賀斯 1982 HES（550／０.7） Hextend 1998 HES（130／０.4） 萬汶 2000 改良HES（450／０.７）平衡鹽液,,,萬汶與其它膠體液的比較,萬汶

14、 賀斯 明膠 白蛋白容量效力 +++ ++++ + ++擴容時間 +++ ++++ + ++毛細血管堵漏 ++++ ++++ ―

15、 ― 和抗炎作用對凝血功能影響 － + ― ―對腎功能影響 ― + ― ―過敏反應 + + ++++ ++,,,萬汶突破了

16、賀斯的劑量限制,賀斯推薦劑量 33ml/kg萬汶推薦劑量 50ml/kg 不增加失血和輸血量，不蓄積，有穩(wěn)定而高的腎排泄率 Kasper等. Anesth Analg 2003,99:42-47,失血性休克的基本病理生理變化為組織供氧不足,動脈血氧運輸量（DO2）的計算公式為：DO2＝CO×｛(SaO2×［Hb］×1.31)＋0.3｝， 式中CO為心輸出量

17、，SaＯ2為動脈血氧飽和度，［Hb］為血紅蛋白濃度，1.31（ml）為1gHb能結合的氧量，0.3（ml）為100ml血液中物理溶解的氧量。大量失血后，擴容治療只能恢復心輸出量和組織血流灌注，如有明顯貧血，必需輸注紅細胞，提高血液的攜氧能力，才能糾正組織缺氧。,但是，并非所有出血的病人都需要輸血，比較一致的觀點認為，急性失血超過血容量的20%～30%往往需要輸血；部分病人需要大量輸血（24小時內輸血量≥血容量）；而急性失血少于血容量的2

18、0%（相當于失血800～1000ml），經晶體液擴容后，如果循環(huán)穩(wěn)定、HCT≥0.30，不必輸血。 目前臨床上實際掌握輸血指征時，仍有較大偏差；不少臨床醫(yī)生對術前無貧血的選擇性手術出血600ml以下不輸血存在顧慮， 明知出血不多也要輸幾百毫升血以策“安全”的做法也屢見不鮮。這是錯誤的！,要做到正確掌握輸血指征，必須明確：①如無心肺疾患或高代謝，病人對貧血有相當強的耐受力；②輸血有風險，特別是傳播病毒性疾病的風險；決定是否輸血時應權衡對

19、病人的利弊，貫徹能不輸盡量不輸、能少輸不應多輸?shù)脑瓌t；③對于已經耐受的貧血，用輸血進行治療并不合理；骨髓功能正常時，補充均衡營養(yǎng)（包括鐵劑、葉酸等），血紅蛋白水平可在短期內恢復。,三、貧血時的代償機制心肺功能正常，機體對貧血耐受力很強。 代償機制有三方面：㈠氧吸取率↑[氧耗(VO2)/氧輸送(DO2)]正常為25% 即正常人靜息時有70%的氧未被攝?。?未被吸取的氧可通過攝取率↑被機體利用；

20、 嚴重貧血時氧運送量降低一半，由于攝取率↑，氧耗量維持恒定。,㈡心輸出量↑ 血紅蛋白降低到什么水平心輸出量才開始增加?觀察結果不盡一致，有人認為須低于90～100g/L，另有資料顯示須低于70～80g/L。心臟貯備力好的貧血病人，心輸出量可增加5倍； 急性貧血時，最初心輸出量的增加靠心率↑；血容量補足后，心肌收縮力↑，每搏輸出量↑； 血液稀釋→血粘度↓→外周血管阻力↓→心輸出量↑。,㈢氧離曲線右移

21、 Hb＜90～100g/L開始右移 Hb＜65g/L明顯右移，有利于組織攝氧。(但由于紅細胞內2,3-二磷酸甘油酸 (2,3-DPG)的增加有個過程，氧離曲線右移需要12～36小時才能完成。 ) * 有心肺疾患的病人對貧血的耐受力差； * 嚴重創(chuàng)傷或感染代謝率↑→氧耗量↑， 耐受力↓。,目前認為，輸血指征應根據(jù)病情綜合考慮。 * 有心肺疾患或低氧血癥的病人，輸血指征定在1

22、00g/L； * 無心肺疾患的年輕病人,Hb在80～100g/L可以耐受手術。,㈡急性失血病人的輸血指征 * 大量失血后，補液擴容只能恢復心輸出量和組織血流灌注。 * 如有明顯貧血，必須輸注紅細胞，才能糾正組織缺氧。 * 失血量＜20%血容量，只要輸液，不必輸血； * 失血量＞20%血容量，HCT<0.30需要輸血；,部分病人需要大量輸血。 大量輸血：24h內輸血量≥自身血容量。

23、 * 嚴重創(chuàng)傷或合并感染，代謝率↑和氧耗量↑，HCT提高到0.35可降低死亡率。,五、輸紅細胞還是輸全血㈠全血和紅細胞的優(yōu)缺點（見表2）,表2 全血和紅細胞輸注優(yōu)缺點比較 全 血 紅 細 胞提高攜氧能力兼擴容 以較小的容量提高攜氧能力必須同型輸血

24、 同型或相容含全部抗凝保存液 抗凝劑隨血漿除去血漿中含較多K+、 “保存損害產物”隨血漿除去NH3、乳酸 含較多白細胞、血小板碎屑 白細胞、血小板碎屑較少不能用于分離其它血液成分 一血多用,,,,㈡輸紅細胞的適應證 * 血容量補足后，輸血目的是提高血液的攜氧能力； * 提高血液的攜氧能力輸紅細胞為好； *

25、 紅細胞用于血容量已被糾正的病人，不良反應少； * 添加劑紅細胞（紅細胞懸液）列為首選。,㈢輸全血的適應證 全血能同時補充血容量和提高血液攜氧能力； * 全血可用于失血量大且有進行性失血的休克病人。 急性失血失掉的是全血，補充的全血并不“全”。 * 全血中粒細胞和血小板已喪失功能；* 全血中因子 Ⅷ和 Ⅴ不穩(wěn)定，離體后活性逐漸衰減； * 全血中細胞碎片多，“保存損害產物”多； * 全血輸入越多，

26、病人的代謝負擔越重\不良反應多；全血比紅細胞更容易產生同種免疫,㈣紅細胞輸注用于大量輸血 * “晶”或并用“膠”擴容加紅細胞輸注是治療失血性休克的主要輸血方案。 * 有人顧慮這樣治療會引起外周組織水腫或低蛋白血癥。,六、“不可避免”的外周組織水腫㈠失血性休克病人的治療和恢復要經歷三個階段：Ⅰ：出血期 特點：血容量↓↓，組織間液↓↓，細胞內水↑。 治療：晶體液擴容，失血量大還要輸紅細胞。,Ⅱ：止血后的繼

27、續(xù)擴容期 稱為“不可避免的血管外液體滯留期” 特點：組織間液↑↑（水腫），細胞內液↑， 血容量↓。 治療：繼續(xù)用晶體液擴容。 水腫在止血后18～36h達高峰。Ⅲ：滯留液體向血管內返流和利尿期 特點：尿量逐漸↑↑，水腫多在3～4天內消退。 治療：限制鈉鹽和液體。,㈡水腫發(fā)生機制 * 大量晶體液擴容→血漿蛋白被稀釋→血漿膠體滲透壓 (COP

28、)↓；正常約為25mmHg 或3.3kPa， * 組織水腫的嚴重程度明顯大于COP↓程 度，說明COP↓不是組織水腫的主要原因; *進一步研究證明，水腫與嚴重感染、低血壓→組織間隙基質結構改變→大量白蛋白滯留有關； * 補充外源性白蛋白，包括輸全血和血漿不能減輕組織水腫；相反，充分補充晶體液后，組織間隙靜水壓升高，組織間隙中的白蛋白隨淋巴液向血管內返流增加，再加上肝臟白蛋白合成增加和白蛋白降解速度減慢等因

29、素，隨著休克癥狀改善和自動利尿，組織水腫和低蛋白血癥將在數(shù)天內消失。,㈢影響肺水腫發(fā)生的因素 * 晶體液擴容加紅細胞輸注不會增加肺水腫的發(fā)病率； * 提倡輸全血或血漿來提高COP無必要。 * 這反映了擴容治療到底應該選“晶”還是“膠”； * “晶膠之爭”由來已久； 有人認為晶體液擴容肺水腫發(fā)病率較高； 另一些人認為用膠體液擴容更易發(fā)生肺水腫； 實際是不同病種得出不同結論。根據(jù)

30、Starling 方程，肺水腫的發(fā)生不僅與肺毛細血管內靜水壓增高及COP降低有關，也和肺毛細血管基底膜的完整性有關。,* 多數(shù)人認為肺水腫的發(fā)生與下列因素有關： ⒈肺毛細血管內靜水壓↑ ⒉COP↓ ⒊肺毛細血管基底膜的完整性受到破壞。,* 主張用晶體液擴容者認為： 用晶體液雖然使血漿蛋白稀釋→COP↓;但因肺間質COP也相應↓、靜水壓↑和淋巴回流↑； 這些“水腫自限因素”可抵銷COP↓對肺水

31、腫發(fā)生的影響。 創(chuàng)傷、休克伴感染病人，膠體液擴容容易發(fā)生肺水腫； 肺毛細血管通透性↑血漿蛋白滲漏到肺間質→肺間質水腫； 再用膠體液擴容→ARDS。,綜合統(tǒng)計資料表明： 晶體液擴容的總體死亡率比膠體液擴容低 5.7%； 創(chuàng)傷病人晶體液擴容的死亡率比膠體液擴容低12.3%。 非創(chuàng)傷病人（選擇性手術不伴休克）膠體液擴容的死亡率比晶體液擴容低7.8

32、%。,外科輸血強調下列幾點： ⒈考慮擴容對肺的影響時，擴容液的總量、肺毛細血管內壓和有無合并感染，比選擇擴容液種類更為重要； ⒉關鍵是擴容時要加強循環(huán)動力學監(jiān)測; ⒊創(chuàng)傷合并感染者應選用晶體液為主的擴容液； ⒋非外傷病人適合以膠體液為主的擴容液; ⒌不輕意用血漿擴容或治療低蛋白血癥; ⒍大量輸血可輸全血，但不是非用不可; ⒎如果要輸全血，保存期太長的血不宜應用。 8失血性休

33、克病人大量輸血時，可因各種原因出現(xiàn)凝血或止血障礙，應根據(jù)需要補充濃縮血小板、FFP、冷沉淀（或纖維蛋白原濃縮劑）。,七、大量輸血時病理性出血的常見原因：如果病人體內沒有異?？鼓镔|和導致血小板輸注無效的因素（HLA抗體或血小板特異性抗體），只要能避免休克并保證器官組織血流灌注、避免血小板及血漿凝血因子過度稀釋，大量輸血本身不會引起凝血或止血障礙。㈠低體溫（最常見，最易被忽視） 低體溫(35℃↓)→血小板功能和凝血因子活性↓→

34、出血。 臨床上低體溫導致出血常被誤診為凝血因子缺乏，繼續(xù)大量輸入未經加溫的FFP、血小板和其它血液成分，出血將會進一步加重 。休克病人大量輸液輸血時，必須重視液體、庫血的加溫以及病人的保暖措施。㈡持續(xù)性低血壓和低灌注 低血壓和低灌注持續(xù)30min～1h組織缺氧和酸中毒→凝血系統(tǒng)激活→DIC。臨床上卻往往歸咎于輸入太多庫血，并盲目地求助于輸新鮮血。,㈢肝病 凝血因子合成↓、AT

35、Ⅲ、蛋白C、蛋白S合成↓ 肝病 纖溶亢進（抑制物合成↓） 脾功能亢進，血小板↓ 大量輸庫血或紅細胞→出血更加嚴重。㈣稀釋性血小板↓ 大量失血并輸入大量庫血→稀釋性血小板↓。 輸血量達1、2、3個自身血容量時， 自身血剩余量分別為37%、15%和5%。 輸血量＞1.5個自身血容量時血小板↓， 血小板<50×109/L伴微血管出血應輸

36、血小板。,,㈤稀釋性凝血因子↓ 輸血量＞2個自身血容量→凝血因子↓→出血。 PT或APTT＞正常對照1.5倍應輸FFP。 凝血因子達到止血所需要的活性水平為正常濃度的30%。 FFP劑量要足，10～15ml/kg。 文獻報道：稀釋性血小板↓比稀釋性凝血因子↓更為多見。,(二)大量輸血時血小板、FFP、冷沉淀的輸注指征,理性出血的原因多為消耗性凝

37、血病，單純由稀釋引起的比較少見。輸血量超過血容量的1.5～2 倍以上才會發(fā)生稀釋性血小板減少或稀釋性凝血障礙；現(xiàn)在認為，如無消耗性凝血病，搭配性輸血預防出血沒有必要，徒然增加病毒傳播和同種免疫的機會；如果發(fā)生消耗性凝血病，搭配性輸血方案提供的血小板和凝血因子根本達不到治療劑量。,1、血小板輸注指征,大量輸血時應密切留意微血管出血癥狀（創(chuàng)面及穿刺部位滲血、瘀斑），及時進行血小板計數(shù)。血小板計數(shù)＜50×109/L并有臨床微血管出血

38、癥狀，應輸濃縮血小板。,2、FFP輸注指征,合理的FFP輸注應有實驗室檢查指標和臨床病理性出血癥狀為依據(jù)，不主張預防性應用。PT、aPTT輕度延長一般不會發(fā)生出血。PT延長超過正常范圍中間值的1.5倍或aPTT延長超過正常值高限的1.5倍，并有臨床病理性 出血癥狀，應輸FFP ， 劑量要足（ 12 ～15ml/Kg）。,3、冷沉淀輸注指征,如果纖維蛋白原濃度低于1g/L，應輸注冷沉淀8～10單位，可補充纖維蛋白原約2g；也可輸注經S/D

39、滅活病毒的纖維蛋白原濃縮劑。由于纖維連結蛋白有調理素活性，冷沉淀用于因嚴重燒傷等原因導致纖維連結蛋白缺乏的病人，可增強中性粒細胞和巨噬細胞的吞噬功能。,八、關于輸新鮮血 新鮮血的概念是符合下列條件： * 紅細胞接近100%存活； * 2,3-DPG接近正常； * 鉀的含量不高。 ACD＜5天（3天） 新鮮血

40、 CPD、CPDA＜10天(7天) 目前認為CPD或CPDA保存7天內的血即為新鮮血。,,圍手術期輸血指征* 傳統(tǒng)的10/30指征于1941年Lundy提出曾被廣泛認同。 即 Hb100g/L，病人情況良好，不必輸血②Ｈb<70g/L的急性貧血，應考慮輸注濃縮紅細胞；③Ｈb70~100g/L，應根據(jù)患者的代償能力、一般情況和其它臟器的病變程度來