早產(chǎn)兒eugr與營(yíng)養(yǎng)支持

1、早產(chǎn)兒宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩與營(yíng)養(yǎng)支持,NICU 李芬,Company Logo,EUGR 定義,宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩(Extrauterine Growth Restriction,EUGR ),◆ 早產(chǎn)兒在出院時(shí)生長(zhǎng)發(fā)育計(jì)量指標(biāo)(包括體重、身長(zhǎng)或頭圍)在相應(yīng)宮內(nèi)生長(zhǎng)速率期望值的第10百分位水平以下(≤生長(zhǎng)曲線的第10百分位)。 Clark RH，Thomas P，Peabody J．Extrauter

2、ine growth restriction remains a serious problem in prematurely born neonates [J]．Pediatrics，2003，111(5)：986—990.,Company Logo,EUGR 發(fā)生率,■ Clark — 美國(guó) 124個(gè)NICU 24371個(gè)胎齡在23～34周的早產(chǎn)兒 EUGR發(fā)生率： 體重－28％、身長(zhǎng)－34％、 頭圍－16％ ■

3、 Radmacher — 200名ELBWI EUGR發(fā)生率：66％～86％■ 單紅梅 —上海市5家三甲醫(yī)院的1196例早產(chǎn)兒 EUGR發(fā)生率：體重－49.7% 、頭圍－23.1％,Company Logo,EUGR 的發(fā)生及影響因素,早產(chǎn)兒為何會(huì)發(fā)生EUGR？,早產(chǎn)兒臟器發(fā)育 不成熟,,難以耐受常規(guī)喂養(yǎng),早產(chǎn)兒的多種并發(fā)癥及相關(guān)疾病,,,難以達(dá)到推薦的營(yíng)養(yǎng)攝入標(biāo)準(zhǔn),,,EUGR,Company

4、 Logo,EUGR 的發(fā)生及影響因素,AAP推薦的早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)攝入標(biāo)準(zhǔn)與現(xiàn)狀,■ 推薦：熱卡 — 120kcal/kg.d 蛋白質(zhì) — 3.0g/kg.d■ 現(xiàn)狀：Embleton等對(duì)105個(gè)BW≤1750g，GW≤34w 的早產(chǎn)兒進(jìn)行每日營(yíng)養(yǎng)攝入量的統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn),,Next page,Company Logo,EUGR 的發(fā)生及影響因素,Company Logo,EUGR 影響因素：

5、■ 最重要 出生體重、出生胎齡■ 其次 生理性體重下降的發(fā)生、追趕性生長(zhǎng)的缺乏■ 其它 男性、生后第1天需要機(jī)械通氣、住院期間使用激素、 生后28d時(shí)仍需呼吸支持、NEC等 ■ IUGR患兒出院時(shí)往往發(fā)生EUGR,EUGR 的發(fā)生及影響因素,Company Logo,EUGR 對(duì)預(yù)后的影響,■ Lucas et al 在大腦發(fā)育的敏感期營(yíng)養(yǎng)不良的早產(chǎn)兒7～8歲時(shí)IQ值較低；

6、■ 8月齡時(shí)頭圍低于正常值預(yù)示著8歲時(shí)低的IQ值； ■ 流行病學(xué)資料 SGA和1歲時(shí)身材矮小者之后發(fā)生高血壓、糖尿病、中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)較高；■ Baker et al 低出生體重早產(chǎn)兒在成人期罹患冠心病的比例較高 ；,Company Logo,EUGR 對(duì)預(yù)后的影響,NICHD 對(duì)600個(gè)ELBWI的預(yù)后進(jìn)行了觀察,■ 對(duì)象：600個(gè)BW在501～1 000g間的ELBW患兒； ■ 方法：根據(jù)他們生長(zhǎng)

7、速度的快慢分成4組，在糾正胎齡18～22月齡時(shí)進(jìn) 行隨訪； ■ 結(jié)果：隨著1至4組生長(zhǎng)速度的加快(從12.0g/kg.d至21.2g/kg.d)，腦性癱 瘓、Bayley精神發(fā)育指數(shù)(MDI)<70、運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(PDI)<70、神經(jīng)檢測(cè)異常、神經(jīng)發(fā)育不協(xié)調(diào)、需要再次入院治療的發(fā)生比例大大降低； 隨著頭圍增長(zhǎng)速度的增快亦有著相似的結(jié)果； ■

8、結(jié)論：ELBW患兒在NICU住院期間的生長(zhǎng)速度對(duì)于糾正胎齡18～22月時(shí)的神經(jīng)發(fā)育和生長(zhǎng)情況產(chǎn)生了顯著且獨(dú)立的影響；,Company Logo,營(yíng)養(yǎng)支持方法,Company Logo,腸外營(yíng)養(yǎng),早產(chǎn)兒生后胃腸道外營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充是急需的！,■ 國(guó)外多項(xiàng)臨床研究證實(shí) VLBWI生后1d起開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)，可以減少生后體重的下降程度、提高生長(zhǎng)速度、保證患兒處于正氮平衡，并防止新生兒早期營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生；該方法可被剛出生的VLBWI耐受，未增

9、加代酸、高膽固醇、高甘油三酯的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；■ 林新祝等 早期足量的腸外營(yíng)養(yǎng)可以降低EUGR發(fā)生率、平均住院天數(shù)、應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)的天數(shù)、生后體重下降輻度，并提高生后第3天時(shí)的熱卡攝入量及每日體重增長(zhǎng)克數(shù)，RTBW時(shí)間及經(jīng)胃腸達(dá)到攝入標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間也有縮短；,Company Logo,早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)指南 by YU VY,d1起應(yīng)用，補(bǔ)充量6～10g/kg.d，適當(dāng)調(diào)整劑量保持血糖水平在2.6～10mmol/L；胰島素僅用于葡萄糖

10、攝入量低至6g/kg.d時(shí)血糖值持續(xù)>15mmol/L并伴有糖尿和滲透性利尿表現(xiàn)的患兒；胰島素靜脈維持劑量0.05μ/kg.h，在持續(xù)高血糖時(shí)適當(dāng)增加劑量；,碳水化合物,d1：60～80ml/kg.d，逐漸增加，1w末達(dá)120～150ml/kg.d；胎齡<28w的早產(chǎn)兒置于最大濕度環(huán)境中(90%)至少7d；生后每日體重丟失量在5%～15%之間為適度；,液體量,靜脈氨基酸可從生后第1天開(kāi)始添加，最高攝入量為3.5g/kg

11、.d，起始劑量約為最高劑量的1/2；,蛋白質(zhì),推薦熱卡攝入量為120kcal/kg.d(伴有慢性肺部疾病者更高)；,熱量,,Company Logo,與氨基酸同時(shí)開(kāi)始添加，生后1d內(nèi)可從1g/kg.d起始，之后兩天內(nèi)加至2g/kg.d及3g/kg.d；,脂肪,配制腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)必須在脂肪乳劑后添加，以減少配制過(guò)程中由于管壁吸附及光降解作用造成的損失；,維生素,礦物質(zhì)攝入量：鈉(3～5mmol/kg.d)、氯(3～5mmol/kg.d)、

12、鉀(1～2mmol/kg.d)、鈣(1.5～2.2mmol/kg.d)、磷(1.5～2.2mmol/kg.d)、鎂(0.3～0.4mmol/kg.d)；微量元素包括：鋅(6～8μmol/kg.d)、銅(0.3～0.6umol/kg.d)、硒(13～25nmol/kg.d)、錳(18～180nmol/kg.d)、碘(8nmol/kg.d)、鉻(4～8nmol/kg.d)、鉬(2～10nmol/kg.d)；,礦物質(zhì)及微量元素,早產(chǎn)兒

13、腸外營(yíng)養(yǎng)指南 by YU VY,Company Logo,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),微量腸內(nèi)喂養(yǎng) (minimal enteral nutrition,MEN),■ 定義 連續(xù)5天以上不以營(yíng)養(yǎng)素與能量供應(yīng)為目的的經(jīng)腸道喂養(yǎng)，液體量不高于10ml/kg/day；■ 優(yōu)點(diǎn) 促進(jìn)胃腸激素的分泌及胃腸功能的成熟； 個(gè)別RCT報(bào)道它除了可以促進(jìn)早產(chǎn)兒腸道的蠕動(dòng)外，還可以減少阻塞性黃疸及骨質(zhì)礦化不全的發(fā)生；

14、■ 相關(guān)研究 近期一組RCT報(bào)道，生后48h內(nèi)開(kāi)始MEN的NRDS患兒與48h后開(kāi)始的患兒相比，需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持、達(dá)到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、以及需要使用氨茶堿、機(jī)械通氣的時(shí)間明顯縮短，并且總的體重下降百分比有下降；,Company Logo,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),,,,,,,Company Logo,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),母乳,■ 母乳是乳品來(lái)源的最佳選擇！,■ 優(yōu)點(diǎn) 營(yíng)養(yǎng)：早產(chǎn)母乳中蛋白質(zhì)含量高；乳清蛋白比例高；脂肪和乳糖量較低；鈉鹽較高；鈣

15、磷易于吸收。 胃腸道：胃排空快；母乳中的某些成分，包括激素、肽類、氨基酸、糖蛋白，對(duì)小腸的成熟起一定作用。,免疫：早產(chǎn)母乳中的乳鐵蛋白、溶菌酶、分泌型IgA、干擾素和低聚糖有助于保護(hù)早產(chǎn)兒防御感染，減少NEC的發(fā)生。 神經(jīng)發(fā)育：早產(chǎn)母乳中富含長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸（如DHA、AA）和牛磺酸，促進(jìn)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。 心理：直接哺乳增進(jìn)母子感情，增強(qiáng)母性和母親信心。 遠(yuǎn)期健康： 母乳

16、喂養(yǎng)時(shí)間越長(zhǎng)，將來(lái)發(fā)生代謝綜合征（肥胖、高血壓、Ⅱ型糖尿病、心腦血管?。┑臋C(jī)率越低。,Company Logo,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),1、早期母乳可促進(jìn)腦白質(zhì)的發(fā)音，IQ>8分2、骨骼發(fā)音：理論上能降低成年骨折的發(fā)生率。3、過(guò)敏性疾?。阂粋€(gè)隨機(jī)對(duì)照研究提示：濕疹、哮喘、食物過(guò)敏的發(fā)生率均下降4、早產(chǎn)兒需要更多的蛋白質(zhì)、磷、鈣離子、能量和微量元素。,Company Logo,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),為何要添加母乳強(qiáng)化劑？,■ 母乳喂養(yǎng)的早

17、產(chǎn)兒在生后初期的生長(zhǎng)情況比較令人滿意，但到產(chǎn)后30天時(shí)早產(chǎn)兒母親的乳汁內(nèi)各種營(yíng)養(yǎng)素的含量很低，已不能滿足早產(chǎn)兒生長(zhǎng)的需要。因此，此時(shí)需進(jìn)行母乳強(qiáng)化劑的添加。 2.不提倡使用強(qiáng)化配方奶促足月小樣兒快速生長(zhǎng)（早期快速生長(zhǎng)，將付出遠(yuǎn)期的健康代價(jià)）。,Company Logo,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),母乳強(qiáng)化劑（Human Milk Fortifier ）,■ 成份 牛乳清蛋白或其水解產(chǎn)物，以葡萄糖聚合物或麥芽糖復(fù)合劑為主要成份的碳水化合物，鈉、鈣

18、、磷、鎂等大量電解質(zhì)，以及一些微量元素和維生素； ■ 優(yōu)點(diǎn) 增加患兒的氮儲(chǔ)備，促進(jìn)生長(zhǎng)和骨質(zhì)礦化；■ 用法 當(dāng)患兒奶量達(dá)到100ml/kg.d或全腸內(nèi)喂養(yǎng)的時(shí)候即可添加強(qiáng)化劑，最終的營(yíng)養(yǎng)攝入目標(biāo)是180ml/kg.d的含有強(qiáng)化劑的早產(chǎn)兒母乳；,Company Logo,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),HMF相關(guān)研究 (by Mukhopadhyay et al),■ 對(duì)象：166名早產(chǎn)兒（BW≤1 500g，胎齡≤3

19、4w）；■ 方法： 將患兒隨機(jī)分組，試驗(yàn)組母乳喂養(yǎng)并添加HMF，對(duì)照組純母乳喂養(yǎng)，觀察兩組患兒體重、身長(zhǎng)、頭圍的生長(zhǎng)情況；■ 結(jié)果：試驗(yàn)組與對(duì)照組相比,體重(15.1、12.9g/kg.d，P<0.01)、頭圍(0.83、0.75cm/w，P <0.01)增長(zhǎng)更快，并且具有顯著性差異；試驗(yàn)SGA亞組與對(duì)照SGA亞組相比，體重(16、12.9g/kg.d， P=0.002)和身長(zhǎng)(1.09、0.92cm/w，P =0.

20、042)增長(zhǎng)明顯；AGA亞組中，試驗(yàn)組的身長(zhǎng)有顯著增長(zhǎng)(1、0.82cm，P =0.006)，但體重和頭圍在二組間無(wú)明顯變化，但對(duì)照組中的喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象更常見(jiàn)。 ■ 結(jié)論：為VLBW患兒添加母乳強(qiáng)化劑后生長(zhǎng)更快，此現(xiàn)象在SGA亞組(體重和身長(zhǎng))比AGA亞組(身長(zhǎng))更顯著；,Company Logo,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),早產(chǎn)兒配方乳（Preterm Formula）,■ 早產(chǎn)兒母乳來(lái)源困難時(shí)的最佳替代品；■ 為了適應(yīng)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)和營(yíng)養(yǎng)需求，進(jìn)

21、行了特殊營(yíng)養(yǎng)素的添加，并且熱卡含量也相對(duì)較高；■ 有研究證實(shí)長(zhǎng)期服用早產(chǎn)兒配方乳可以促進(jìn)患兒的視覺(jué)成熟、提高生長(zhǎng)速度和IQ值、特別對(duì)于具有發(fā)生發(fā)育遲滯高危因素的SGA患兒和男性患兒來(lái)說(shuō)，尤為重要；,Company Logo,各種早產(chǎn)兒配方乳的共同特點(diǎn),■ 蛋白含量高，乳清蛋白與酪蛋白比例為60∶40或70∶30，供應(yīng)足量的胱氨酸。■ 脂肪中中鏈脂肪酸占40%，易于消化吸收。亞油酸含量高，利于促進(jìn)嬰兒腦細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育。■ 碳水

22、化合物中60%為多聚葡萄糖，供給所需要熱量，不增加血滲透壓。 ■ 鈉含量增加，補(bǔ)充早產(chǎn)兒腎排鈉量增加的需要?！?鈣含量為正常母乳含量的3倍，使Ca∶P接近2∶1?！?維生素和微量元素的強(qiáng)化。,Company Logo,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),出院后配方乳（Postdischarge Formula,PDF）,■ 成份 介于早產(chǎn)兒乳與足月配方乳之間，含有高水平的蛋白質(zhì)、鈣、磷、鋅，并富含維生素和微量元素；■ 相關(guān)研究

23、 Lucas等對(duì)284例早產(chǎn)兒分別進(jìn)行PDF及普通配方乳喂養(yǎng)直到生后9月，結(jié)果顯示PDF組患兒在體重、身長(zhǎng)方面都比配方乳組有顯著優(yōu)勢(shì)，體重、身長(zhǎng)分別平均增加370g及1.1cm，并且身長(zhǎng)方面的差異一直持續(xù)至生后18月齡；二組間的區(qū)別在男性患兒中表現(xiàn)更加顯著，其身長(zhǎng)差異在18月齡時(shí)達(dá)1.5cm；,AAP推薦在早產(chǎn)兒生后9月內(nèi)服用PDF!,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),1、PDF（post discharge formula）2、早產(chǎn)兒出院時(shí)

24、生長(zhǎng)遲緩和營(yíng)養(yǎng)不良；予PDF后在體重、身高上均有差異。3、更好的骨礦物質(zhì)量（骨礦化程度不、同），生長(zhǎng)趨勢(shì)更好4、出院后快速增加，不會(huì)增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。,營(yíng)養(yǎng)規(guī)劃,1、大腦：營(yíng)養(yǎng)不良的患兒，IQ較低；4周的營(yíng)養(yǎng)規(guī)劃有利于早產(chǎn)兒的腦發(fā)音，而且營(yíng)養(yǎng)不良產(chǎn)生的影響是永久性的，可影響患兒的認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能及大腦結(jié)構(gòu)。2、心血管疾?。哼^(guò)快生長(zhǎng)對(duì)患兒遠(yuǎn)期將產(chǎn)生較大影響：肥胖、冠心病、高血壓等3、出生后加速生長(zhǎng)假說(shuō)：加重遠(yuǎn)期心血管疾病和血

25、壓的風(fēng)險(xiǎn),,1、正常新生兒：最佳規(guī)劃期是出生時(shí)；而早產(chǎn)兒需高營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)快速生長(zhǎng)，并不促進(jìn)心血管疾病的發(fā)生。2、12g/kg.d 有利于心血管疾病 15g/kg.d （宮內(nèi)速率生長(zhǎng)）無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 18g/kg.d 最佳生長(zhǎng)結(jié)局（新生兒期生長(zhǎng)速率）,Company Logo,總結(jié),為了使早產(chǎn)兒得到最佳的營(yíng)養(yǎng)支持，減少EUGR的發(fā)生,Company Logo,為了早產(chǎn)兒的健康 我們還要付出努力！,Than