高血壓病的護(hù)理聚裝修

1、高血壓病的護(hù)理,心內(nèi)一科 周謎,定義,高血壓（hypertension）是以體循環(huán)動脈血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病。可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。高血壓分為原發(fā)性高血壓（高血壓?。虿幻鳎?5%以上，為多種心血管疾病的重要危險因素，影響心、腦、腎功能繼發(fā)性高血壓——繼發(fā)于某些疾病的血壓升高，占高血壓不足5%,我國高血壓病現(xiàn)狀,高死亡率,高致殘率,三高,,高患病率,低知曉率,低治療率,三低,,低控制率

2、,世界高血壓日,——10月8日,血壓水平的定義和分類,目前，我國采用國際上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，即在靜息狀態(tài)下動脈收縮壓和/或舒張壓增高(>=140/90mmHg)即診斷為高血壓。根據(jù)血壓增高的水平，可進(jìn)一步分為高血壓第1,2,3級。如下表,,,上述高血壓的診斷必須以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測定所得的平均值為依據(jù)，偶然測得一次血壓增高不能診斷為高血壓，必須重復(fù)和進(jìn)一步觀察。患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖

3、然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓 .當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別作為標(biāo)準(zhǔn)。,病因,環(huán)境因素,飲食:食鹽攝入量與高血壓的發(fā)生和血壓水平呈正相關(guān),但改變鈉鹽并不能影響所有病人的血壓水平，攝鹽過多導(dǎo)致血壓升高主要見于對鹽敏感的人群。,精神因素:長期精神緊張、壓力、焦慮或長期環(huán)境噪聲、視覺刺激,遺傳因素:雙親均有高血壓的正常血壓子女，以后發(fā)生高血壓的比例增高,其他因素:肥胖是血壓升高的重要危險因素,病因未完全闡明

4、，目前認(rèn)為是在一定的遺傳基礎(chǔ)上由于多種后天因素的作用正常血壓調(diào)節(jié)機制失代償所致,一般認(rèn)為遺傳因素占40%，環(huán)境占60%,發(fā)病機制,血壓的調(diào)節(jié) 主要取決于心排血量及體循環(huán)周圍血管阻力急性調(diào)節(jié)——壓力感受器+交感神經(jīng)活性慢性調(diào)節(jié)——腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）+腎臟的體液調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）影響因素——腎灌注↓、腎小管內(nèi)鈉濃度↓、血容量↓、血鉀↓、利 尿劑、精神緊張等腎性水鈉潴留 高鈉飲食增加細(xì)胞外

5、液量→心排量↑ →Bp ↑交感神經(jīng)系統(tǒng)活動亢進(jìn) 交感神經(jīng)活性↑是高血壓發(fā)病重要環(huán)節(jié)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運異常 血管平滑肌內(nèi)鈉水平增高導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，膜電位降低，激活平滑肌細(xì)胞興奮-收縮藕聯(lián)，使血管收縮反應(yīng)增強和平滑肌細(xì)胞增生與肥大，血管阻力增高胰島素抵抗 胰島素↑而糖耐量↓其它 肥胖、吸煙、低鈣、低鎂、低鉀、過量飲酒,病理,全身小動脈病變 長期反復(fù)損傷——小動脈玻璃樣變性急 進(jìn) 型 損 傷——小動脈壁纖維樣壞死

6、 全身大、中動脈病變 動脈粥樣硬化、主動脈中層囊樣壞死和夾層分離心 左心室肥厚擴大 心肌細(xì)胞肥大腦 腔隙性梗死、微動脈瘤、腦出血、腦血栓、高血壓腦?。保┠I 腎實質(zhì)缺血、腎小球纖維化、腎衰竭視網(wǎng)膜 出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫,心血管疾病危險因素,,,,,,,★吸煙,★高脂血癥,★男性>55歲,★糖尿病,★女性>65歲,★心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）,臨床表現(xiàn),★早

7、期表現(xiàn)早期多無癥狀，偶于體格檢查時發(fā)現(xiàn)血壓升高，少數(shù)病人則在發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥后才被發(fā)現(xiàn)。高血壓 病人可有 ：頭暈、頭痛、眼花、眩暈、心悸、耳鳴、失眠、乏力、注意力不集中等癥狀，但并不一定與血壓水平相關(guān)。也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀?！矬w征聽診可聞及主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、主動脈瓣區(qū)收縮期雜音或收縮早期喀喇音；長期持續(xù)高血壓可有左心室肥厚并可聞及第四心音,靶器官損害表現(xiàn),,,,,,★腦部表現(xiàn) 腦血栓、TIA、高血壓腦

8、病 、腦卒中、腦水腫或腦出血等所致劇烈頭痛、 視力障礙、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷、一過性偏癱、失語等。,★心臟表現(xiàn) 心肌肥厚、心臟擴張、心力衰竭、 左室肥大、心肌梗塞、CABG后、心絞痛、心律 失常等。,★腎臟表現(xiàn) 夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及紅細(xì)胞，氮質(zhì)血癥及尿毒癥。,★眼底改變 分四級 Ⅰ級：視網(wǎng)膜動脈痙攣，動脈變細(xì)。 Ⅱ級：視網(wǎng)膜動脈狹窄硬化， 動靜脈交叉壓迫。 Ⅲ級：出血或棉絮狀滲出。 Ⅳ級： 視神經(jīng)乳頭水

9、腫。,,★動脈改變 主動脈夾層、間歇性跛行、肢體環(huán)疽等。,臨床類型,臨床類型（一）,高血壓病根據(jù)起病和病情進(jìn)展的緩急及病程的長短可分為兩型，緩進(jìn)型（chronic type）和急進(jìn)型（accellerated type）高血壓，前者又稱良性高血壓，絕大部分患者屬此型，后者又稱惡性高血壓，僅占高血壓病患者的1%～5%。緩進(jìn)型高血壓病 1. 多為中年后起病，起病多數(shù)隱匿，病情發(fā)展慢，病程 長。2.病人的主觀癥狀和血壓升高的程度可不一致，約

10、半數(shù)病人無明顯癥狀，只是在體格檢查或因其它疾病就醫(yī)時才發(fā)現(xiàn)有高血壓，少數(shù)病人則在發(fā)生心、腦、腎等器官的并發(fā)癥時才明確高血壓病的診斷。急進(jìn)型高血壓（惡性高血壓）臨床特點：1.發(fā)病較急驟，多見于中青年， 男女比例約3∶1。2.血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)≥130 mmHg。3.頭痛、視力模糊、眼底滲出、出血及浮頭水腫。4.腎臟損害：蛋白尿、血尿 和管型尿。5.進(jìn)展迅速，可死于尿毒癥 、腦 卒中和心力衰竭。病理特征：全身細(xì)小動脈纖維素性壞死及

11、增殖性內(nèi)膜炎。,臨床類型（二）,★高血壓危象（hypertensive crisis）★指發(fā)生在高血壓病過程中的一種特殊臨床現(xiàn)象，在高血壓病的進(jìn)程中，如全身小動脈發(fā)生暫時性強烈痙攣，周圍血管阻力明顯上升，致血壓急驟上升而出現(xiàn)一系列臨床癥狀時稱為高 血壓危象。 ★ 血壓改變以收縮壓突然顯著升高為主，舒張壓也可升高 ?！飪翰璺影贩置谠黾拥谋憩F(xiàn)——頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、心悸、氣急、視力模糊、腹痛、尿頻、尿少、排尿困難等。 ★靶器官

12、損害的表現(xiàn) ——心絞痛、肺水腫、腎功能衰弱、高血壓腦病等★高血壓腦?。╤ypertensive encephalopathy）血壓極度升高突破了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，可發(fā)生高血壓腦病，臨床以腦病的癥狀與體征為特點，表現(xiàn)為嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐及不同程度的意識障礙、昏迷或驚厥，血壓降低即可逆轉(zhuǎn)。,輔助檢查,。,輔助檢查,高血壓病的治療,高血壓病的診斷一經(jīng)確立，即應(yīng)考慮治療。高血壓病屬慢性病，因此需要長期耐心而積極的治療，主要目的是降低動脈血

13、壓至正?；虮M可能接近正常，以控制并減少與高血壓有關(guān)的腦、心、腎和周圍血管等靶器官損害，降低病死率和致殘率 降壓治療的基本原則 降壓治療的目標(biāo) 高血壓的非藥物治療 高血壓的藥物治療,降壓治療的目標(biāo),循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，血壓在正常理想范圍內(nèi)越低越好。只要緩慢而平穩(wěn)地將血壓降至目標(biāo)水平以下，既可顯著降低各種心腦血管事件的危險，也可減輕癥狀。血壓目標(biāo)水平如下：中青年高血壓無靶器官損害和/或糖尿病者———血壓應(yīng)降至130/85mmHg以下

14、中青年高血壓有靶器官損害和/或糖尿病者———血壓應(yīng)降至130/80mmHg以下，甚至125/75mmHg以下老年高血壓患者——— 血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下（尤應(yīng)重視降低收縮壓）急性腦梗塞發(fā)病一周內(nèi)，血壓維持于160-180/90-105之間最宜急性腦出血血壓維持于150-160/90-100之間為宜腦卒中病情恢復(fù)穩(wěn)定后逐步將血壓控制在140/90mmHg以下,治療措施,預(yù)防是處理高血壓最有效的方法 ★改變生活方式是

15、降低血壓相關(guān)心血管事件危險的適當(dāng)方法 ★收縮壓和脈壓已經(jīng)取代舒張壓成為血壓狀況的主要決定因素★治療包括非藥物和藥物治療兩大類,高血壓的非藥物治療,高血壓應(yīng)采取綜合措施治療，并均應(yīng)以非藥物療法為基礎(chǔ)控制體重體重指數(shù)（kg/m2)≤24特別有助于減輕胰島素抵抗方法：1.減少熱量攝取 2.增加體育鍛煉。合理膳食:限鈉（WHO建議＜6g/日）、限脂、限酒 多食維生素、纖維素、蛋白質(zhì)及鉀、鈣、鎂適量運動 采用最大心率（170～18

16、0）的60～85%作適宜心率運動每周3～5次，每次20～60分鐘心理平衡 :努力保持寬松、平和、樂觀的健康心態(tài),高血壓的藥物治療,藥物治療原則,★臨床常用降壓藥物,★降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用,★降壓藥物的選擇,★高血壓急癥的治療,藥物治療原則,自最小有效劑量開始、單藥開始 ，根據(jù)藥物療效和患者耐受情況酌情增加劑量 推薦使用每日一次、24小時有效的長效制劑——24小時平穩(wěn)降壓單一藥物療效不佳時的聯(lián)合用藥，如第一種藥無效，血壓未能達(dá)到目標(biāo)

17、，聯(lián)合用藥優(yōu)于大劑量單藥治療，故通常是加用小劑量的第二種抗高血壓藥物，而不是加大第一種藥物的劑量。聯(lián)合用藥可達(dá)到最大的降壓效應(yīng)、最少的不良反應(yīng)發(fā)生率。在更改治療藥物時應(yīng)充分考慮其是否達(dá)最大療效所需的時間高血壓為終身性疾病，一旦確診應(yīng)堅持終身治療。逐步降壓 治療無效時，應(yīng)在藥物應(yīng)用達(dá)到充分劑量之后再決定一類藥物的取舍 不驟然停藥或突然停掉某一藥物。 熟練掌握并堅持使用藥物，新藥未必是最好的。 盡量選用不影響情緒和思維的藥。,

18、降壓藥物的選擇,降壓藥物的選用應(yīng)根據(jù)治療對象的個體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用并參考下列各點作出決定： 是否存在心血管危險因素 是否存在靶器官損害和心血管疾病、腎病、糖尿病的表現(xiàn) 是否合并受降壓藥影響的其它疾病 藥物之間的相互作用 選用藥物是否有減少不良事件的證據(jù)及力度 藥物品種供應(yīng)與價格狀況及治療對象的支付能力,臨床常用降壓藥物,臨床常用降壓藥物主要有六大類： 利尿劑 常作基礎(chǔ)用藥，主要用于Ⅰ、Ⅱ級高

19、血壓，用藥中需注意其副作用，如呋塞米、螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等 α-受體阻滯劑 易致體位性低血壓，近年應(yīng)用逐漸減少 β-受體阻滯劑 主要用于Ⅰ、Ⅱ級高血壓，尤其中青年患者或合并冠心病者，也應(yīng)注意應(yīng)用中的副作用，如譜萘洛爾、美托洛爾、卡維洛爾等 鈣通道阻滯劑 可用于各級高血壓，尤適用于老年人高血壓或合并穩(wěn)定性心絞痛者，如硝苯地平、氨氯地平、硝苯地平控釋片等 ACEI 適用于各種類型高血壓，尤可用于：高血壓合并左室肥厚

20、、心衰、MI后、糖尿病腎損、高血壓伴周圍血管病如卡托普利、依那普利、貝那普利 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 主要適用于ACEI不能耐受者，如纈沙坦氯沙坦,降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，小劑量聯(lián)合應(yīng)用不同種類的降壓藥物比單用較大劑量的某一種藥物效果更好且不良反應(yīng)較少 較為理想的聯(lián)合方案有： 利尿劑＋β-受體阻滯劑 ACEI＋利尿劑ACEI＋鈣通道阻滯劑α-受體阻滯劑＋β-受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑＋ β-受體阻滯劑,

21、高血壓急癥的治療,高血壓急癥是指短時間內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度生高，舒張壓>130mmhg和（或）收縮壓>200mmhg，伴有重要器官組織如心、腦、腎、眼底、大動脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。,高血壓急癥的治療,1.高血壓急癥時必需迅速使血壓下降，以靜脈用藥最適宜，方法如下： ★硝普鈉（Sodium Nitroprusside）首選藥物，能直接擴張小動脈和小靜脈，既能降低心臟前負(fù)荷，也能降低心臟后負(fù)荷。主要用于高血壓急癥

22、及高血壓伴心力衰竭者。用法：開始用10～20μg/min，可根據(jù)血壓水平調(diào)整滴入劑量，最大不超過300μg/min。連續(xù)靜脈滴注，一般不超過48小時?！锵跛岣视停╪itroglycerin）擴張靜脈為主，較大劑量也擴張動脈。靜脈應(yīng)用劑量為5～10μg/min開始，每5 ～10分鐘增加5～10μg/min至20 ～50 μg/min?！锬峥ǖ仄剑╪icardipine）靜脈應(yīng)用從0.5 μg/（kg*min）開始，可用至6 μg/（k

23、g*min）?！餅趵貭枺╱rapidil）α受體阻滯劑，劑量為10 ～50mg靜脈注射，可重復(fù)給藥，然后予50 ～100mg于100ml液體中靜滴維持，速度0.4 ～2mg／min,根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。,高血壓急癥的治療,2.有高血壓腦病給予脫水劑，如甘露醇；或選擇快速利尿劑如呋塞米靜注3.伴有煩躁、抽搐者應(yīng)用地西泮、巴比妥類藥物肌肉注射或水合氯醛灌腸4.急性冠脈綜合癥的病人血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓<100mmhg,常

24、見護(hù)理診斷,⑴舒適的改變：頭痛 頭暈：與血壓升高有關(guān)⑵有受傷的危險：與血壓增高導(dǎo)致頭暈及視力模糊或降壓藥致低血壓有關(guān)⑶焦慮：與高血壓軀體不適、血壓控制不滿意及發(fā)生并發(fā)癥有關(guān)⑷知識缺乏：與缺乏發(fā)病生活行為及服用降壓藥的相關(guān)知識、自我監(jiān)控血壓有關(guān)⑸潛在的并發(fā)癥：高血壓急癥、腦血管意外、心力衰竭、腎功能衰竭,1、舒適的改變：頭痛、頭暈與血壓升高有關(guān),保持病室安靜，護(hù)理人員的操作要相對集中，動作輕巧，保證病人充足睡眠。評估病人頭痛的程

25、度、持續(xù)時間，是否伴有頭暈、眼花、耳鳴、惡心嘔吐等。在病人頭痛時臥床休息，指導(dǎo)病人更換體位時動作要緩慢。遵醫(yī)囑給予降壓藥治療，并觀察藥物不良反應(yīng)。介紹有關(guān)頭痛的誘發(fā)因素.指導(dǎo)病人放松技術(shù)如心理訓(xùn)練、聽緩和的音樂、深而慢地呼吸等，以緩解頭痛。,2、有受傷的危險：與血壓增高導(dǎo)致頭暈及視力模糊或降壓藥致低血壓有關(guān),督促病人按時服藥，定時測量血壓并做好記錄。指導(dǎo)病人避免血壓升高的誘因，如吸煙、精神緊張、環(huán)境刺激等。有頭暈、眩暈發(fā)生時

26、，囑病人臥床休息。保持病室安靜，避免大聲喧嘩，操作輕柔。病人上廁所時或外出時要有人陪伴。與病人探討有關(guān)安全防護(hù)措施，如：活動場所光線暗、路面滑等。直立性低血壓的預(yù)防：告訴病人直立性低血壓的表現(xiàn)為乏力、頭暈、心悸、出汗、惡心、嘔吐等；改變姿勢應(yīng)緩慢；避免長時間站立，避免用過熱的水洗澡或蒸氣浴,3、焦慮：與高血壓軀體不適及血壓控制不滿意有關(guān),鼓勵病人對疾病及治療提問，傾聽其訴說，確認(rèn)病人對疾病和未來生活方式的顧慮。針對病人的顧慮給

27、予解釋。指導(dǎo)病人學(xué)會自我調(diào)節(jié)，避免情緒波動 緊張。與病人探討有關(guān)緩解壓力 保持心理平衡的方法。,4、知識缺乏：與缺乏發(fā)病生活行為及服用降壓藥的相關(guān)知識、自我監(jiān)控血壓有關(guān),給病人解釋高血壓病是慢性病，用現(xiàn)有的治療方法可以獲得控制，但易復(fù)發(fā)，所以必須堅持長期合理的治療，使血壓穩(wěn)定在接近正常水平，以避免對臟器的進(jìn)一步損害。討論有關(guān)高血壓的危險因素：飲食清淡，低鹽、低膽固醇等，以及討論有規(guī)律地進(jìn)行鍛煉身體等。講解需要就醫(yī)的癥狀：如血壓

28、突然升高、心悸、劇烈頭痛、惡心嘔吐、胸痛等。,5、合并腦血管意外時要做到,絕對臥床休息，謝絕探視，保持環(huán)境安靜，頭部放置冰袋。監(jiān)測血壓、脈搏、心率、心律、神志、呼吸、瞳孔、意識等變化。觀察病人小便的量及顏色，警惕使用脫水劑后出現(xiàn)的腎功能損害記出入量，觀察尿量及外周血管灌注情況，保證出入量平衡。給予持續(xù)低流量吸氧保持呼吸道通暢：及時吸痰，必要時行氣管切開護(hù)理去除造成血壓升高的因素（緊張、焦慮。興奮、疼痛、勞累等）觀察用藥效果及

29、副作用，有無其他并發(fā)癥發(fā)生。注意安全，病人意識不清時加床擋，抽搐時用牙墊。,高血壓健康指導(dǎo),,均衡膳食適當(dāng)運動心胸開朗戒煙限酒生活規(guī)律平穩(wěn)降壓,1、均衡膳食,（1）減少食鹽的攝入：<6克/日（2）減少油脂的攝入：<25%以下，低膽固醇飲食，以進(jìn)食不飽和脂肪酸為主，少吃動物脂肪（4）多食新鮮蔬菜水果：補充鈣和鉀鹽 （5）控制體重：體重指數(shù)<24,2、適當(dāng)運動：,適當(dāng)運動可使收縮壓和舒張壓下降6— 7mm

30、Hg 適宜的：慢跑、騎車、快步走、打太極拳等不宜的 ：重體力勞動和力量型運動；如球類比賽、劇烈運動等 根據(jù)患者的自身愛好和力所能及的運動量進(jìn)行適當(dāng)運動，如慢步、慢跑、太極拳等，運動時間初始為10 min~15 min，一般為30 min，3次/周~5次/周，運動循序漸進(jìn)，先從輕度開始，逐漸增加運動量，活動后無明顯不適為宜。如運動出現(xiàn)胸悶、心慌等應(yīng)立即停止運動。,3、心胸開朗,指導(dǎo)病人學(xué)會自我調(diào)節(jié)，避免情緒波動、緊張與病人探討

31、有關(guān)緩解壓力 、保持心理平衡的方法 提高病人的社會適應(yīng)能力，避免各種不良刺激的影響,4.戒煙限酒,尼古丁 血管硬化； 血壓上升 ；心跳加快； 血管收縮； 血壓上升。持續(xù)飲酒者和不飲酒者相比，四年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險性增加40%。,5.生活規(guī)律,堅持正確的生活方式，合理安排生活，注意勞逸結(jié)合避免體位突然改變避免用過熱的水洗澡或蒸氣浴按時服藥，定期測量血壓,6.平穩(wěn)降壓 高血壓的用藥指導(dǎo),堅持按時服藥，一般在晨六時