病歷書寫規(guī)范細(xì)則(2016年版)

1、1病歷書寫規(guī)范細(xì)則（病歷書寫規(guī)范細(xì)則（20162016年版）年版）（征求意見稿）第一章第一章基本要求基本要求第一條第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、檢驗(yàn)、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。第二條第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條第三條病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整和規(guī)范

2、的原則。第四條第四條病歷書寫中幾項(xiàng)記錄格式要求。(一)日期記錄格式。應(yīng)統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”的順序，使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，例如“201328“或“2013年2月8日“。(二)時(shí)間記錄格式。統(tǒng)一采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制，時(shí)間記錄到分。如“上午8點(diǎn)10分“記為“8:10“，“晚上8點(diǎn)10分“記為“20:10“。(三)度量衡單位記錄格式。統(tǒng)一采用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國際符號。如血壓使用“mmHg“，長度單位要寫“米(m)、厘米(cm

3、)、毫米(mm)“等，不能寫“公尺、公分、公厘“等容量應(yīng)寫“毫升(ml)“、“升(L)“，不能寫“公升、立升等。(四)疾病分類編碼和手術(shù)操作編碼。疾病分類編碼統(tǒng)一按照國際疾病分類ICDI0手術(shù)、操作分類按ICD9CM3。(五)搶救記錄補(bǔ)記格式。要按照補(bǔ)記時(shí)間書寫，但搶救記錄內(nèi)容中必須記錄開始搶救時(shí)間，具體到分鐘。第五條第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，

4、文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第六條第六條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)色或黑色油水圓珠筆書寫。第七條第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)在需要修改的3人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不

5、宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者監(jiān)護(hù)人，由患者監(jiān)護(hù)人簽署同意書，并及時(shí)記錄患者無監(jiān)護(hù)人或者監(jiān)護(hù)人無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。若患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，應(yīng)當(dāng)在病程記錄中作詳細(xì)記錄，并向患者作進(jìn)一步解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說明。(一)告知范圍。1.病情變化時(shí)，如病危病重的告知。2.各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知。變更手術(shù)方式的告知。在手術(shù)、有創(chuàng)操作中，當(dāng)手術(shù)方式、治

6、療措施改變時(shí)應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書后方可實(shí)施，如在實(shí)施冠狀動脈造影術(shù)中，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈閉塞達(dá)到一定程度，需要行支架植入或冠脈塔橋術(shù)，應(yīng)履行二次告知義務(wù)，并簽署知情同意書。3.麻醉方式、風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容的告知。4.特殊治療、特殊檢查的告知。特殊檢查和特殊治療是指有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療臨床試驗(yàn)性治療和檢查，臨床試驗(yàn)性的檢查和治療的告知應(yīng)遵循倫理的要求，

7、內(nèi)容包括安全性、適宜性、有效性、具體方法、毒副作用及處理方式、聯(lián)系方式、費(fèi)用等內(nèi)容使用激素(是指長期或大劑量使用激素會對患者身體或生理功能造成損害的治療方案)、化療方案、透析治療等收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療，如MRI、PETCT、血管造影、ECT、64排心臟CT及其它增強(qiáng)CT等。5.自費(fèi)項(xiàng)目告知。收費(fèi)項(xiàng)目或自費(fèi)比例較高的檢查和治療。6.貴重藥品、高值耗材的告知。⑴貴重藥品:是指日使用費(fèi)用較高的藥品。一般指：針劑單支超過2

8、00元，片劑最小銷售包裝超過200元。⑵高值耗材:主要是指直接用于人體、對安全性有嚴(yán)格要求、生產(chǎn)使用必須嚴(yán)格控制、價(jià)值相對較高的消耗型醫(yī)用器械。主要由植入和介入材料組成，包括血管介入類如支架、非血管介入類、骨科植入或內(nèi)固定、吻合器、神經(jīng)外科、電生理類、起博器類、體外循環(huán)及血液凈化、眼科材料、口腔科等材料。7.輸血及血液制品的告知。(1)在輸血治療前及輸血液制品前應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。一次住院當(dāng)中，只在第一次輸血（血液制品）前查輸血前化