教你如何書寫正規(guī)病歷

1、病 歷 書 寫 要 求,,入院記錄,一般項目 姓名、性別、年齡、工作單位、住址等均須按要求正確填寫，具體要求如下： 1）年齡應寫明單位，不能以“成人”或以字母表示單位 2）婚姻應寫明未婚、已婚、喪偶或離婚 3）出生地應寫明?。ㄊ?、自治區(qū)）、縣（市） 4）職業(yè)應寫明具體工種,5）工作單位應寫全稱 6）家庭地址應寫到村或門牌號

2、7）入院日期和記錄日期應寫全年、月、日、時，急診病人應具體到分鐘 8）病史陳述者非患者本人則須記錄代訴者及其與患者的關系 9）應在病人入院后24小時內(nèi)完成入院記錄,主 訴,主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間若有多個主要癥狀，須按發(fā)生的先后順序排列若同時患有多種主要疾病，應分別列出主訴原則上不能用診斷或輔助檢查結果代替癥狀簡明扼要，一般不超過20個字,現(xiàn)病史,按癥狀（或體征）發(fā)生的時間順序書寫，圍繞 重點并求

3、得系統(tǒng)，內(nèi)容包括：發(fā)病情況 主要癥狀、體征的特點和演變情況；伴隨癥狀發(fā)病以來的診治情況與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料一般情況與目前疾病直接有關的病史尚需給予治療的其他疾病情況,,現(xiàn) 病 史必須與主訴相關、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確有鑒別診斷資料,既往史,過去健康狀況，如體質、抵抗力、勞動力等 疾病史：重要的疾病史、傳染

4、病史、外傷史、手術史、中毒史、過敏史、輸血史及其他病史 按先后順序簡要記錄疾病發(fā)生的時間及治療結果 如無傳染病史，亦須將與目前疾病有關而確未發(fā)生的傳染病名稱記入并說明,藥物過敏史：應記錄致敏藥物、發(fā)生時間、癥狀及就診情況，如無藥物過敏史亦須說明。 應記錄成癮的藥物名稱和使用情況。 預防接種史：應記錄種類和最近一次接種日期。 系統(tǒng)回顧：應記錄既往各系統(tǒng)中重要的陽性癥狀或有鑒別意義的陰性表現(xiàn),

5、個人史,出生地、生長史及居住時間較長的地區(qū)和時間，有無地方病接觸史有無疫區(qū)居留史（包括疫水、疫源接觸史） 生活和飲食習慣、煙酒嗜好、冶游史等從事的工種、年限及勞動條件，有無毒物及放射物質接觸史夫妻及家庭關系是否和睦兒科病歷須記錄出生史、喂養(yǎng)史及生長發(fā)育史,月經(jīng)、婚姻及生育史,1）月經(jīng)史 記錄方式如下： 經(jīng)期（天）初潮年齡 --------------- 末次

6、月經(jīng)時間（或 月經(jīng)周期（天）閉經(jīng)年齡），均以阿拉伯數(shù)字表示 。 此外，還應記錄月經(jīng)量、色澤、性質、

7、

8、 有無痛經(jīng)及白帶的量和性狀等。,婚姻史 是否結婚，結婚年齡及配偶健康狀況。如喪偶，應記錄死亡原因及死亡時間。生育史 生育情況的記錄方式：足月產(chǎn)次數(shù)-早產(chǎn)次數(shù)-流產(chǎn)次數(shù)-現(xiàn)存子女數(shù)，分別以阿拉伯數(shù)字表示。有子女者應順序記錄子女的健康情況,家族史,1）家族中有無類似疾病患者 2）直系親屬的健康狀況

9、，有無傳染性疾病 3）有無遺傳性或具有遺傳傾向的疾病 4）直系親屬如有死亡，應記錄死亡原因和死亡時間,體檢,要求全面、系統(tǒng)地進行記錄 重點記錄陽性體征及有關陰性體征描述準確：鼻旁竇(區(qū))無壓痛 皮膚鞏膜無黃疸（染） （淺表）淋巴結無腫大體征：不能用病名或癥狀描述用詞不能模棱兩可。心濁音界擴大不明顯 肝脾觸及不滿意,輔助檢查,患者入院前所做的與

10、本次疾病相關的主要檢查及其結果：應寫明檢查日期、檢查醫(yī)院（醫(yī)療機構）的名稱及檢查結果如果入院前沒做檢查，則在輔助檢查下面注明未做，并以括號將"未做"二字括起來,家屬簽字,病史已閱，屬實,再（多）次入院記錄,患者因同一種疾病在同一醫(yī)院住院出院不滿一年而再次或多次住院時書寫的記錄。記錄內(nèi)容及要求如下： 1、標明本次住院次數(shù)，如：再次入院記錄、第X次入院記錄。 2、一般項目（同入院記錄）。

11、 3、主訴。,,4、現(xiàn)病史 簡述以往歷次在本院的住院診療經(jīng)過，然后詳細描述上次出院后至本次入院前的病情及治療經(jīng)過。 5、既往史、個人史、月經(jīng)史、婚姻及生育史、家族史等如無特殊變化或補充，可注明參閱前次病歷。 6、體格檢查、專科情況、輔助檢查、初步診斷等的書寫要求與入院記錄相同。 7、應在患者入院后24小時內(nèi)完成。,首次病程記錄,內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、入院時間、主訴

12、、病史要點、體格檢查（主要陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征）、輔助檢查、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等在最上一行頂格書寫記錄日期和時間，在同一行居中標明“首次病程記錄”小標題由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在下班前（8小時內(nèi)）完成,日常病程記錄,病情變化情況(癥狀\體征變化)重要輔助檢查結果的記錄\分析及臨床意義上級醫(yī)師查房意見\會診意見\各級醫(yī)師分析討論意見所采取的診療措施及效果,出現(xiàn)的不良反應

13、重要醫(yī)囑更改及理由向患者及親屬告知的重要事項（病情及預后、治療方案交待）各種診療操作,,首次病程記錄應當在患者入院8小時內(nèi)完成內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃四部分,日常病程記錄要求,對病?；颊呙刻熘辽儆涗?次病程記錄；對病重患者至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄病程記錄內(nèi)容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察，要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結果異常的

14、處理措施要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情變化情況及上級醫(yī)師是否同意出院的意見,,上級醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括補充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等上級醫(yī)師日常查房記錄要求：病?；颊呙刻臁⒉≈夭∪酥辽?天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人3天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的

15、查房記錄,手術科室相關記錄,術前要有手術者、麻醉師查看病人的記錄；術前一天病程記錄；術前小結；中等以上的手術要有術前討論手術記錄應當由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名，應于術后24小時內(nèi)完成術后需連續(xù)記錄3天病程記錄，此間， 要有手術者或主治醫(yī)師查房記錄,,手術、特處檢查（治療）輸血、自費項目要有同意書自動出院、放棄搶救要有患者或家屬簽字,疑難、危重病例討論記錄,入院三天后未確診或療效不確切者，一周

16、內(nèi)討論；危重者應及時討論經(jīng)治醫(yī)師應將討論情況記入科室疑難、危重病例討論記錄本內(nèi)，并及時記入病歷中記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見、記錄人簽名等,會診記錄,病人在住院期間，因病情需要而邀請其他科室或者其他醫(yī)療機構會診時，由經(jīng)管醫(yī)師填寫“會診單”。內(nèi)容包括：患者姓名、病室、床位號，簡要病情、目前診斷、已實施的主要治療措施及效果，請求會診的理由和目的，申請會診的科別、醫(yī)師簽名、日期和時間等急、?；颊叩?/p>

17、會診應在會診單左上角注明"急"字，并注明送出的時間（應具體到分鐘）,,被邀請會診的科室接到會診單后，急會診應15分鐘內(nèi)到達，其他會診應在24小時內(nèi)完成會診醫(yī)師直接在會診單上書寫會診意見內(nèi)容包括：對病史、體征的補充，對病情的分析、診斷及進一步檢查治療的意見，會診醫(yī)師所在的科別或醫(yī)療機構名稱、會診醫(yī)師簽名及會診時間等,手術知情同意書,凡手術病人原則上都應由主刀醫(yī)師或第一助手進行術前談話，并由患者或被授權人簽署手術同意

18、書采用統(tǒng)一印制的專頁書寫記錄內(nèi)容包括：術前診斷、手術指征、擬施手術名稱、手術方式、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、術前準備、防范措施、患方簽名及與患者的關系、主刀醫(yī)師簽名及簽名日期等,麻醉知情同意書,凡手術病人原則上都應由施麻醉者進行麻醉前談話，并由患者或被授權人簽署麻醉同意書采用統(tǒng)一印制的專頁書寫記錄內(nèi)容包括：術前診斷、擬施麻醉名稱及方式、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、麻醉風險、防范措施、患方簽名及與患者的關系、麻醉醫(yī)師簽

19、名及簽名日期等,特殊檢查（治療）知情同意書,在實施特殊檢查（治療）前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或被授權人告知特殊檢查（治療）的相關情況，并由患者或被授權人簽署特殊檢查（治療）知情同意書記錄內(nèi)容包括：特殊檢查（治療）項目的名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、防范措施及注意事項、患方簽名及與患者的關系、醫(yī)師簽名及簽名日期等,下列檢查（治療）應簽署知情同意書,有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查（治療）因患者體質特殊或病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良

20、后果的危險的檢查（治療）臨床試驗性檢查（治療）可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查（治療如無印制的專用知情同意書，可接在病程記錄下面書寫診療知情同意記錄，記錄內(nèi)容同第2條要求,出院記錄,由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時內(nèi)完成接在出院當日病程記錄后面書寫（或使用印刷的專頁）記錄內(nèi)容包括：入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷、住院天數(shù)、入院情況、診治經(jīng)過、出院情況（含療效評價）、出院醫(yī)囑（包括出院具體帶藥情況及用法、復診時間和其他注意事

21、項）、醫(yī)師簽名等,死亡記錄,凡住院死亡病例一般應在一周內(nèi)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持病例討論，分析死亡原因，總結診療過程中的經(jīng)驗和教訓經(jīng)治醫(yī)師應將討論情況記入科室死亡病例討論記錄本內(nèi)，并及時記在病歷中；接在“死亡記錄”下面書寫記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的姓名和專業(yè)技術職務、討論意見、記錄人簽名等,單項否決內(nèi)容,缺入院記錄(實習)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄未在患者入院24小時內(nèi)完成入院記錄*

22、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)與診療計劃病程部分：未在患者入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄患者入院48小時內(nèi)無上級醫(yī)師首次查房記錄（主治醫(yī)師以上）,,醫(yī)師在交接班后24小時內(nèi)未完成交接班記錄或無交接班記錄24小時內(nèi)未完成轉出、轉入記錄或無轉出、轉入記錄對危重癥者不按規(guī)定時間記錄病程疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄無手術、輸血、特殊檢查（治療）、有創(chuàng)檢查（操作）知情同意書或無患者/家

23、屬、醫(yī)師簽字中等以上手術無術前討論記錄新開展的手術及大型手術無科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認,,無麻醉記錄手術記錄未在術后24小時內(nèi)完成無手術記錄植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中無死亡搶救記錄搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成缺死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字記錄,,缺出院(死亡)記錄或未在出院后24小時內(nèi)完成出院(死亡)記錄書寫產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔