2017acog《妊娠期糖尿病臨床實踐指南》(翻譯完整版)

1、2017ACOG《妊娠期糖尿病臨床實踐指南妊娠期糖尿病臨床實踐指南》（翻譯完整版）（翻譯完整版）妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus，GDM）是妊娠期最常見的并發(fā)癥之一。然而，盡管最近進行了幾次大規(guī)模的研究，但是對于GDM的診斷和治療仍然存在爭議。本文的目的如下：?提供對GDM理解的簡要概述；?回顧性分析經(jīng)過適量臨床研究驗證的管理指南；?找出目前知識理論的不足之處以確定未來的研究方向。定義妊娠期糖尿病是妊

2、娠期發(fā)生的碳水化合物不耐受。無需藥物即可控制好的GDM常常稱為飲食控制的GDM或GDMA1型，需要藥物以使血糖達到正常水平的GDM稱為GDMA2型。由于許多女性在懷孕前沒有接受過糖尿病檢查，所以區(qū)分妊娠期糖尿病和孕前糖尿病是很有挑戰(zhàn)性的。流行病學據(jù)估計，糖尿病孕婦中有6％～9％是糖尿病合并妊娠，其中約90％是妊娠期糖尿病。另外，在特定人群、種族或民族中，GDM的發(fā)病率與2型糖尿病的發(fā)病率成正比。白人女性GDM的發(fā)病率最低，西班牙裔、非裔

3、美國人、印第安人、亞洲和太平洋島國女性GDM發(fā)病率有增加趨勢。GDM隨著2型糖尿病高危因素（如肥胖和高齡）的增加而增加。隨著肥胖和久坐生活方式的盛行，全球育齡女性GDM發(fā)病率也越來越高。孕產(chǎn)婦和胎兒并發(fā)癥GDM女性發(fā)生先兆子癇（空腹血糖低于115mgdL占9.8％，空腹血糖大于或等于115mgdL占18％）和剖宮產(chǎn)的機率會更高（25％接受藥物治療的GDM女性和17％飲食控制的GDM女性需要剖宮產(chǎn)分娩，非GDM女性為9.5％）。此外，GD

4、M女性在以后的生活中患糖尿病的風險也會增加（主要是2型糖尿病）。據(jù)估計，有70％的GDM婦女將在懷孕后22～28年內(nèi)發(fā)展為糖尿病。糖尿病的進展也受到種族、民族和肥胖的影響。例如，60％拉丁美洲GDM婦女可能在她們懷孕5年內(nèi)會發(fā)展為2型糖尿病。GDM產(chǎn)婦的后代發(fā)生巨大兒、新生兒低血糖癥、高膽紅素血癥、肩難產(chǎn)和產(chǎn)傷的風險在增加。還有死產(chǎn)的風險也增加了，但這跟血糖的控制有多大關系目前還存在爭議。由多個國家參與的高血糖與妊娠不良結局（Hyper

5、glycemiaAdversePregnancyOutcome，HAPO）研究結果表明，母兒不良結局的發(fā)生風險也隨血糖水平升高而增加，多即使早孕期篩查為陰性，仍舊建議在孕24～28周再次檢測血糖水平。因為有證據(jù)表明，早孕期篩查未見異常的孕婦，仍有很高的比例會在孕中期發(fā)展為GDM。對于那些50g篩查結果為陽性的婦女，在后續(xù)早孕期檢測結果是陰性的，通常在妊娠24～28周行隨訪測試，但不必要重復50g的篩查。兩步法篩查GDM廣泛應用于美國，即

6、先口服50g葡萄糖溶液，若服糖1h后血糖超過篩選閾值，再進行100g，3小時OGTT篩查，妊娠糖尿病最常見于在3小時OGTT中具有兩個或更多異常值的婦女。根據(jù)一系列敏感性和特異性報告，1小時血糖篩查不同閾值在130～140mgdL之間。然而，沒有一個隨機試驗能證明哪一個閾值更有效。雖然已經(jīng)推薦了標準化的篩選閾值，但也沒有足夠的數(shù)據(jù)證明哪個閾值才是能改善妊娠結果理想的閾值。例如，一項隊列研究顯示，140mgdL的閾值具有較低的假陽性率，并

7、改善了不同種族和族群的陽性預測值。這個分析還表明，當使用較低的閾值時（即130mgdL和135mgdL），敏感性只得到了輕微的改善。使用較高的140mgdL標準可能會降低假陽性的發(fā)生率和不必要的3小時OGTT，這與母親壓力的增加和對篩查過程的不滿有關。然而，在沒有明確的證據(jù)支持1h葡萄糖耐量篩選試驗哪個閾值更好時（例如130mgdL、135mgdL、140mgdL），產(chǎn)科醫(yī)生和產(chǎn)科護理人員可以參考GDM社區(qū)的流行率等因素來選擇其中一個閾

8、值作為篩選標準。對于3小時OGTT的參考值，也有不同的意見。表1列出國家糖尿病數(shù)據(jù)組和CarpenterCoustan制定的3小時OGTT診斷閾值，后者使用較低的閾值，其GDM診斷率更高。在缺乏明確對比試驗的情況下，不能明確推薦哪一種3小時OGTT的診斷標準更值得推薦。例如，在一項橫向研究中，在26000多名婦女中比較了兩組診斷標準，發(fā)現(xiàn)使用Carpenter和Coustan閾值，GDM的診斷平均增加了50％。然而，一項對臨床結果進行分

9、析的研究表明，用Carpenter和Coustan標準診斷的GDM女性比用更低診斷閥值診斷的GDM婦女，圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)病率更高。與GDM的女性相比，在100g，3小時OGTT即使有一個異常值的女性，她們的圍產(chǎn)期的風險明顯增加。因此，一個血糖值高于正常就診斷GDM，而不是兩個。鑒于標準化的好處，醫(yī)生和機構應該選擇一套診斷標準，即由Carpenter和Coustan指定的血漿或血清葡萄糖水平或者國家糖尿病數(shù)據(jù)組建立的血漿葡萄糖水平，以在其