2018年acog《妊娠期糖尿病臨床實(shí)踐指南》[翻譯[完整版]]

1、專業(yè)資料分享完美DOC格式整理2017ACOG2017ACOG《妊娠期糖尿病臨床實(shí)踐指南》《妊娠期糖尿病臨床實(shí)踐指南》（翻譯完整版）（翻譯完整版）妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus，GDM）是妊娠期最常見的并發(fā)癥之一。然而，盡管最近進(jìn)行了幾次大規(guī)模的研究，但是對于GDM的診斷和治療仍然存在爭議。本文的目的如下：?提供對GDM理解的簡要概述；?回顧性分析經(jīng)過適量臨床研究驗(yàn)證的管理指南；?找出目前知識理論的

2、不足之處以確定未來的研究方向。定義妊娠期糖尿病是妊娠期發(fā)生的碳水化合物不耐受。無需藥物即可控制好的GDM常常稱為飲食控制的GDM或GDMA1型，需要藥物以使血糖達(dá)到正常水平的GDM稱為GDMA2型。由于許多女性在懷孕前沒有接受過糖尿病檢查，所以區(qū)分妊娠期糖尿病和孕前糖尿病是很有挑戰(zhàn)性的。流行病學(xué)據(jù)估計(jì)，糖尿病孕婦中有6％～9％是糖尿病合并妊娠，其中約90％是妊娠期糖尿病。另外，在特定人群、種族或民族中，GDM的發(fā)病率與2型糖尿病的發(fā)病率

3、成正比。白人女性GDM的發(fā)病率最低，西班牙裔、非裔美國人、印第安人、亞洲和太平洋島國女性GDM發(fā)病率有增加趨勢。GDM隨著2型糖尿病高危因素（如肥胖和高齡）的增加而增加。隨著肥胖和久坐生活方式的盛行，全球育齡女性GDM發(fā)病率也越來越高。孕產(chǎn)婦和胎兒并發(fā)癥GDM女性發(fā)生先兆子癇（空腹血糖低于115mgdL占9.8％，空腹血糖大于或等于115mgdL占18％）和剖宮產(chǎn)的機(jī)率會(huì)更高（25％接受藥物治療的GDM女性和17％飲食控制的GDM女性需

4、要剖宮產(chǎn)分娩，非GDM女性為9.5％）。此外，GDM女性在以后的生活中患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加（主要是2型糖尿?。?jù)估計(jì)，有70％的GDM婦女將在懷孕后22～28年內(nèi)發(fā)展為糖尿病。糖尿病的進(jìn)展也受到種族、民族和肥胖的影響。例如，60％拉丁美洲GDM婦女可能在她們懷孕5年內(nèi)會(huì)發(fā)展為2型糖尿病。GDM產(chǎn)婦的后代發(fā)生巨大兒、新生兒低血糖癥、高膽紅素血癥、肩難產(chǎn)和產(chǎn)傷的風(fēng)險(xiǎn)在增加。還有死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)也增加了，但這跟血糖的控制有多大關(guān)系目前還存在爭議

5、。由多個(gè)國家參與的高血糖與妊娠不良結(jié)局（HyperglycemiaAdversePregnancyOutcome，HAPO）研究結(jié)果表明，母兒不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨血糖水平升高而增加，多數(shù)合并癥（剖宮產(chǎn)、巨大兒、新生兒低血糖癥、新生兒高胰島素血癥）的發(fā)生與血糖水平呈線性關(guān)系。其他研究表明，妊娠期母體患糖尿病會(huì)增加胎兒在兒童和成年后患肥胖和糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，這與肥胖和遺傳傾向性相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)。篩查方法、診斷閾值和治療效果從病史上看，GDM的篩

6、查包括獲取患者的病史，主要關(guān)注過去的孕產(chǎn)期檢查結(jié)果和2型糖尿病的家族病史。1973年的一項(xiàng)研究提議使用50g，1小時(shí)OGTT作為GDM的篩查工具，自此，這一試驗(yàn)被廣泛接受，95％的美國產(chǎn)科醫(yī)生將其作為孕婦全面篩查的工具。使用病史（家族或個(gè)人糖尿病史、以前不良妊娠結(jié)果、糖尿和肥胖癥）來篩查會(huì)使一半的GDM婦女漏診。雖然某些因素使女性患GDM的風(fēng)險(xiǎn)較低，但對這類女性進(jìn)行葡萄糖耐量篩查可能并不劃算。但是，這些低風(fēng)險(xiǎn)的女性僅占孕婦的10％，如果

7、確認(rèn)哪些女性不用接受篩查可能會(huì)增加篩查過程不必要的復(fù)雜性。專業(yè)資料分享完美DOC格式整理鑒于標(biāo)準(zhǔn)化的好處，醫(yī)生和機(jī)構(gòu)應(yīng)該選擇一套診斷標(biāo)準(zhǔn)，即由Carpenter和Coustan指定的血漿或血清葡萄糖水平或者國家糖尿病數(shù)據(jù)組建立的血漿葡萄糖水平，以在其患者群體中統(tǒng)一使用。選擇一組診斷標(biāo)準(zhǔn)的考慮因素可能包括但不僅限于糖尿病在其特定社區(qū)的基線患病率和能夠提供的管理GDM婦女的資源。這種方法雖然不完善，但避免根據(jù)專家意見在所有人群中建立單一診斷

8、標(biāo)準(zhǔn)。利用75g，2小時(shí)OGTT一步法來診斷GDM的已經(jīng)被其他組織使用和推廣。例如，在2010年，國際糖尿病和妊娠研究組（IADPSG）建議在懷孕期間進(jìn)行通用的75g，2小時(shí)OGTT，當(dāng)血糖值達(dá)到或超過任何一個(gè)閾值時(shí)（空腹血糖92mgdL，1h血糖180mgdL，或2小時(shí)血糖153mgdL），就可以診斷為GDM總體而言，根據(jù)IADPSG標(biāo)準(zhǔn)，美國大約18％的孕婦都會(huì)被確認(rèn)有GDM。在一些特定人群中，GDM的診斷率甚至更高。2011年，A

9、DA批準(zhǔn)了這些標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)承認(rèn)采用這些診斷標(biāo)準(zhǔn)將顯著增加GDM的患病率。診斷GDM的其他婦女可能患有不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)較低，可能不會(huì)從診斷和治療中獲得與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)診斷為GDM的婦女相似的益處。到2017年，ADA逐漸意識到，并沒有明確的證據(jù)證明IADPSG推薦的診斷法優(yōu)于傳統(tǒng)的兩步篩查法。2013年，尤尼斯肯尼迪施萊弗國家兒童健康與人類發(fā)展共識發(fā)展會(huì)議在診斷妊娠糖尿病問題上，建議產(chǎn)科醫(yī)生和產(chǎn)科護(hù)理人員繼續(xù)使用兩步法來篩查和診斷GDM。該報(bào)告強(qiáng)調(diào)

10、，仍缺乏證據(jù)表明使用75g，2小時(shí)OGTT法診斷GDM會(huì)使孕產(chǎn)婦或新生兒的臨床結(jié)果得到顯著改善，并強(qiáng)調(diào)該法將大幅增加醫(yī)療保健費(fèi)用。此外，2015年科克倫圖書館文章顯示沒有明確的篩選方法被證明是最佳的。鑒于此，ACOG支持兩步法，并且建議先進(jìn)行研究再在全國范圍內(nèi)推廣。但是，如果認(rèn)為合適的話，個(gè)人和機(jī)構(gòu)仍可以根據(jù)不同的情況對自己的病人群選擇使用IADPSG的建議。表1妊娠期糖尿病的建議診斷標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)Carpenter和Coustan標(biāo)準(zhǔn)國家糖

11、尿病數(shù)據(jù)組空腹血糖5.3mmoll5.8mmoll服糖后1小時(shí)10.0mmoll10.6mmoll服糖后2小時(shí)8.6mmoll9.2mmoll服糖后3小時(shí)7.8mmoll8.0mmoll?治療妊娠期糖尿病有什么好處？2005年澳大利亞碳水化合物不耐受研究在孕婦中的試驗(yàn)，第一次大規(guī)模實(shí)驗(yàn)，有1000例女性參與。GDM隨機(jī)治療試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，這種治療方法與一系列嚴(yán)重的新生兒并發(fā)癥（圍產(chǎn)期死亡、肩肌痛和產(chǎn)傷，包括骨折或神經(jīng)麻痹）的發(fā)生率顯著降低有關(guān)

12、。治療也減少了先兆子癇的發(fā)生（從18％到12％），同時(shí)降低了大于胎齡兒（LGA）的發(fā)生率（從22％到13％）和出生體重大于4000g嬰兒的發(fā)生率（從21％到10％）。隨后，在美國進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)的多中心治療試驗(yàn)，對958例輕度GDM的婦女進(jìn)行了研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管在主要綜合結(jié)果的頻率上沒有差異（圍產(chǎn)期死亡、新生兒低血糖癥、臍血中c肽水平升高、產(chǎn)傷），在治療中觀察到次要結(jié)果有幾個(gè)顯著的差異，包括LGA發(fā)生率降低，出生體重大于4000g胎兒發(fā)