關(guān)于洗滌式自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用

1、自體輸血,將患者少量血液或血液成分，預(yù)先或在術(shù)中采集、貯存、過渡再回輸給患者本人的一種輸血方法,自體血回輸?shù)膬?yōu)點(diǎn),自體血回輸可避免或減少輸異體血避免或減少血源性傳染病的發(fā)生和由于免疫原因而發(fā)生的輸血反應(yīng)能即刻提供與患者完全相容的、常溫的同型血液, 無需檢驗(yàn)血型及交叉配血回收的自體血中2, 3-DPG 和ATP 的含量均高于庫血, 有較好的運(yùn)氧能力術(shù)后Hb、Hct 的維持與恢復(fù)均比輸庫血好, 還可解決特殊血型( Rh 陰性) 、因

2、宗教因素不能輸血病例 的供血問題,自體輸血方法,術(shù)前預(yù)存自體血輸血法血液稀釋自體輸血法術(shù)中出血回輸; 按其具體回輸方式的不同, 又可進(jìn)一步分為過濾式和洗滌紅細(xì)胞式,洗滌式自體血回輸,指將病人術(shù)中的出血進(jìn)行回收、過濾、離心和洗滌, 然后將得到的回收血輸還病人，回收血以紅細(xì)胞為主, 同時(shí)含有少量血小板和白細(xì)胞及其他成份,自體血回輸?shù)妮斞刚?適用于創(chuàng)傷、心血管手術(shù)、矯形手術(shù)以及肝移植術(shù)、宮外孕破裂等各種危重患者，近年逐步用于腫瘤

3、患者?；剌斞坑蓭装僦?萬ml不等，一般情況下限制在3000 ml以內(nèi),自體血回輸對(duì)紅細(xì)胞的影響,1、 對(duì)紅細(xì)胞攜氧功能的影響 自體血回收過程使紅細(xì)胞聚集性增加，變形性下降，但通過洗滌血液流變學(xué)特性逐步恢復(fù)，輸入洗滌后的自體血液對(duì)機(jī)體整體血液流變學(xué)特性無明顯的負(fù)面影響,自體血回輸對(duì)紅細(xì)胞的影響,庫血中紅細(xì)胞2,3-二磷酸甘油酸和三磷酸腺苷含量降低，攜氧能力低 庫血中酸性物質(zhì)含量多，而且在冷凝過程中Na+-K+ 泵活性降低，細(xì)胞內(nèi)

4、Na+ 和細(xì)胞外K+ 不能全部泵回原處，易引起高血鉀自體回輸血液黏稠度不高，有利于氧彌散和機(jī)體的利用，有利于患者術(shù)后的康復(fù),自體血回輸對(duì)紅細(xì)胞的影響,2 對(duì)紅細(xì)胞體內(nèi)生存時(shí)間的影響經(jīng)過微孔過濾、高速離心以及清洗過程處理的血液，可以清除大多數(shù)游離的血紅蛋白、炎性因子、組織碎片、被破壞的細(xì)胞基質(zhì)以及抗凝劑等。衰老或變性的紅細(xì)胞在處理過程中會(huì)發(fā)生溶血而被清除，正常的紅細(xì)胞被保留下來紅細(xì)胞24 h生存率無顯著差異,自體血回輸對(duì)凝血功能的影

5、響,1、凝血因子的丟失和稀釋對(duì)凝血功能的影響 自體血洗滌過程中，因過濾、離心、洗滌，血漿、血小板、凝血因子不可避免地會(huì)大量丟失，對(duì)凝血系統(tǒng)有重要影響只有當(dāng)失血量相當(dāng)于全身血容量時(shí)，體內(nèi)的凝血機(jī)制才受到破壞,自體血回輸對(duì)凝血功能的影響,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)回輸自體血超過3 500 ml時(shí)有可能出現(xiàn)稀釋性凝血障礙正常人體如果一次出血量在3 000ml以內(nèi)，體內(nèi)只要有20％的凝血因子即可維持機(jī)體正常的凝血功能,自體血回輸對(duì)凝血功能的影響

6、,2 、肝素對(duì)凝血功能的影響洗滌的自體血如果殘留肝素濃度超過一定范圍，回輸后可能影響機(jī)體的凝血功能在自體血回輸中應(yīng)嚴(yán)格控制肝素的進(jìn)入量。（1）肝素與吸入血的比例要適當(dāng)，實(shí)驗(yàn)證明，肝素與吸入血的用量控制在1∶7～1∶10 即5～7 U/ mL 之間是安全的 （2）加大清洗液用量,自體血回輸對(duì)凝血功能的影響,3 、輸注自體血的容量對(duì)凝血功能的影響小于800 ml 時(shí)，回輸后Hb和紅細(xì)胞比積Hct比回輸前提高，回輸前纖維蛋白原降解產(chǎn)

7、物（FDP）比手術(shù)前增加，回輸后接近正常800～1000ml時(shí)，回輸后除Hb較回輸前上升外，PT 、AP TT延長(zhǎng)，F(xiàn)IB降低超過1000ml時(shí)，手術(shù)前、回輸前后的Hb 、Hct低于正值，P T、APTT延長(zhǎng)，回輸后凝血功能指標(biāo)較回輸前減退更明顯，但回輸后的Hb、Hct較術(shù)前明顯改善當(dāng)大量失血和大量回輸自體血紅細(xì)胞時(shí)需監(jiān)測(cè)凝血功能,自體血回輸對(duì)凝血功能的影響,有人提出，急性大量失血時(shí)回輸自體血超過3 500ml，每回輸1000ml

8、自體血紅細(xì)胞需要補(bǔ)充l.0U新鮮冰凍血漿，回輸量特別大時(shí)還需同時(shí)補(bǔ)充血小板,自體血回輸對(duì)凝血功能的影響,4、患者本身的凝血功能狀態(tài)對(duì)回輸后凝血功能的影響擇期手術(shù)只要手術(shù)前患者凝血酶原時(shí)間在18 s內(nèi)，術(shù)中輸注回收的自體血仍能保持較好的凝血功能而急性創(chuàng)傷性休克，大量失血同時(shí)伴隨大量凝血因子丟失，在糾正休克過程中大量擴(kuò)容，血液稀釋,自體血回輸對(duì)凝血功能的影響,此外，大量失血和輸血、休克、創(chuàng)傷本身也可引起凝血功能障礙，應(yīng)加以遏制和積極治療

9、,自體血回輸對(duì)血液酸堿度的影響,文獻(xiàn)報(bào)道，自體血和庫血輸注后pH都有一 定程度的下降，但均在正常范圍。提示大量輸注自體血和庫血均要注意血液的酸堿值，尤其是在休克等低灌注時(shí) 大量生理鹽水洗滌可出現(xiàn)高氯性酸中毒，必要時(shí)可改用平衡液代替生理鹽水進(jìn)行血液離心和沖洗,洗滌劑的選擇,劉文領(lǐng)等選用林格氏液和生理鹽水作為洗滌劑，經(jīng)檢驗(yàn)對(duì)比，生理鹽水洗滌的血細(xì)胞存在高鈉、高氯、低鉀情況，林格氏液洗滌的血細(xì)胞使上述不足得到改善,術(shù)中回收式自體輸

10、血的并發(fā)癥及原因,回收血綜合癥（SBS）腎功能不全凝血功能障礙其他并發(fā)癥,回收血綜合癥癥狀,偶有部分病人在回輸自體血后發(fā)生血壓下降、術(shù)中或術(shù)后傷口彌漫性出血、呼吸道阻力上升、肺順應(yīng)性與動(dòng)脈氧分壓下降、呼氣末二氧化碳分壓升高和肺水腫等類似ARDS 的表現(xiàn), 還有帶狀核細(xì)胞升高及全身性水腫等,SBS發(fā)生機(jī)制,回收過程激活的血小板可粘附在回收機(jī)的離心碗壁上, 形成沉淀, 并繼續(xù)作用于后來的血小板和白細(xì)胞，被激活的血小板及白細(xì)胞可釋放出多

11、種細(xì)胞因子及氧化基團(tuán)（ROS）, 一方面引起凝血系統(tǒng)功能紊亂, 另一方面可破壞血管壁增加其通透性, 結(jié)果使白細(xì)胞能穿過血管壁到達(dá)局部組織, 引起相應(yīng)器官的病變,SBS發(fā)生機(jī)制,有作者認(rèn)為在光鏡下其形態(tài)學(xué)正常, 也有作者認(rèn)為發(fā)生了形態(tài)變化和/ 或脫顆粒。電鏡觀察發(fā)現(xiàn)部分離心碗壁上有由活化的血小板和白細(xì)胞構(gòu)成的沉淀目前在人和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中都不能證實(shí)回收血中的血小板具有正常功能,,有人推測(cè)這些形態(tài)已發(fā)生變化的血小板和白細(xì)胞可能是造成的SBS原因

12、,為避免血小板激活應(yīng)注意以下幾點(diǎn),⑴避免血液稀釋，血液稀釋后, 就不能在離心碗壁上形成完整的紅細(xì)胞墊, 離心碗壁的非生物學(xué)表面可激活血小板⑵在對(duì)濾血器內(nèi)血進(jìn)行處理前避免加人鈣劑。因?yàn)殁}離子在血小板活化、活化血小板對(duì)白細(xì)胞激活及凝血過程中均發(fā)揮重要作用⑶對(duì)濾血器內(nèi)血處理前短時(shí)間內(nèi)（＜15min） , 避免吸人凝血塊, 以去除凝血塊對(duì)血小板的作用⑷避免對(duì)血小板含量高的病人、孕婦或血液處于高凝狀態(tài)的病人行血液回收⑸若離心碗在處理血液后

13、有半透明的無色沉淀形成則應(yīng)避免繼續(xù)使用,避免血液稀釋的措施,一方面是由于術(shù)中大量補(bǔ)液造成另一方面是術(shù)中沖洗液被吸人濾血器所致, 現(xiàn)在提倡術(shù)中使用兩條吸管, 一條吸引術(shù)野的出血, 另一條吸引術(shù)野的沖洗液及電器所產(chǎn)生的氣體,,為了避免和減少血小板活化, 有學(xué)者提出用檸檬酸鈉代替肝素作抗凝劑, 因?yàn)闄幟仕徕c可抑制血小板的聚集而肝素卻不能采用不激活血液成份的生物學(xué)材料通過“ 血液麻醉” 使回收血中的相應(yīng)成份不被激活或處于“休眠”狀態(tài), 待

14、回收結(jié)束后再恢復(fù)或“ 蘇醒”,腎功能不全,Klodell 等發(fā)現(xiàn)回收血中的游離血紅蛋白和腎功能不全呈正相關(guān)有人認(rèn)為, 機(jī)體有充分的血容量、不發(fā)生低血壓、酸中毒和維持足夠的尿量, 可防止腎功能不全,回收血中游離血紅蛋白及細(xì)胞碎片增多的有關(guān)因素,手術(shù)操作對(duì)血細(xì)胞的損傷血液與回收系統(tǒng)的非生物學(xué)表面接觸血液與空氣接觸,因此吸引術(shù)野的出血時(shí)應(yīng)將吸頭放在液面以下􀀂 吸引力應(yīng)（10.6-16）kPa， 不要大于20kPa回

15、收血未經(jīng)充分洗滌,凝血功能障礙,清洗、離心回收血液的過程中, 大量血漿蛋白、凝血因子及血小板丟失, 有可能會(huì)引起凝血功能障礙肝素對(duì)凝血功能的影響B(tài)ull 等提出, 血液稀釋后, 低濃度的紅細(xì)胞不能在離心杯壁上形成完整的紅細(xì)胞墊, 離心碗壁上的非生物因子激活血小板觸發(fā)纖溶亢進(jìn), 引起自發(fā)性出血大量失血和輸血、休克、創(chuàng)傷本身也可引起凝血功能障礙,其他并發(fā)癥,空氣栓塞感染 回收血血漿中含有異常成份并在進(jìn)行大量自體血回輸時(shí)可引起相應(yīng)并