感染性疾病相關(guān)的炎性指標(biāo)

1、淺談感染性疾病診斷相關(guān)的炎性指標(biāo)——ESR、CRP、PCT,病人: 抗生素耐藥, 醫(yī)院內(nèi)感染. 醫(yī)院: 病人留院，抗生素成本,,過度使用抗生素 使用抗生素療程過長,,如何克服這些困難?,有效指標(biāo)協(xié)助臨床判斷 ? 增加臨床細(xì)菌感染診斷的準(zhǔn)確性? 更早作出適當(dāng)?shù)闹委煕Q定,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,血沉（ESR）,紅細(xì)胞沉降率的定義及影響因素ESR的參考值、臨床意義ESR檢測的適應(yīng)癥,,主要內(nèi)容容

2、,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,紅細(xì)胞沉降率,血沉即紅細(xì)胞沉降率，是指紅細(xì)胞在一定條件下沉降的速度。 目前采用魏氏法測定的血沉值，是指第一小時末紅細(xì)胞在血沉管中垂直下降的毫米數(shù)。,,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,ESR參考值,血沉正常值。魏氏法(Westergren)男：0--15mm／60分鐘女：0--20mm／60分鐘,,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加

3、文本,ESR影響因素,血沉快慢的關(guān)鍵，在于紅細(xì)胞是否易于發(fā)生疊連現(xiàn)象。紅細(xì)胞疊連指紅細(xì)胞彼此以凹面相貼而重疊成串錢狀。,,ESR影響因素,紅細(xì)胞因素: 紅細(xì)胞數(shù)量 紅細(xì)胞形態(tài) 紅細(xì)胞的聚集狀態(tài),ESR影響因素,血漿因素: 紅細(xì)胞能相當(dāng)穩(wěn)定地懸浮于血漿中，這一特性稱為紅細(xì)胞的懸浮穩(wěn)定性。這種穩(wěn)定，決定于血漿中白蛋白與球蛋白、纖維蛋白原的比例。 纖維蛋白原、球蛋白、膽固醇等增多時會促進疊連，ES

4、R增快。 白蛋白、糖蛋白、卵磷脂則阻止疊連，ESR減慢。,臨床意義,ESR增快一、生理性增快：12歲以下兒童、60歲以上高齡、經(jīng)期、妊娠3個月以上。二、病理性增快：炎癥性疾病組織損傷及壞死、惡性腫瘤自身免疫性疾病高球蛋白血癥、高膽固醇血癥貧血,臨床意義,ESR增快一、生理性增快：12歲以下兒童、60歲以上高齡、經(jīng)期、妊娠3個月以上。二、病理性增快：炎癥性疾病組織損傷及壞死惡性腫瘤自身免疫性疾病高球蛋

5、白血癥、高膽固醇血癥貧血,臨床意義,ESR是一項靈敏但缺乏特異性的指標(biāo)，很多疾病均表現(xiàn)為ESR加快，但對無癥狀人群的篩檢率很低，約4%-8%。故ESR不能用來診斷疾病，亦不能作為健康人群的篩檢指標(biāo)。,ESR檢測的適應(yīng)癥,急性與慢性感染、炎癥的鑒別診斷結(jié)核病、風(fēng)濕病的病情觀察組織損傷與壞死的鑒別惡性腫瘤與良性腫瘤的鑒別,ESR檢測的適應(yīng)癥,急性與慢性感染、炎癥的鑒別診斷結(jié)核病、風(fēng)濕病的病情觀察組織損傷與壞死的鑒別惡性腫瘤與

6、良性腫瘤的鑒別,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,C反應(yīng)蛋白（CRP）,C反應(yīng)蛋白的定義及影響因素CRP的參考值CRP的臨床意義,,主要內(nèi)容容,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,CRP結(jié)構(gòu),CRP的分子量為105500，由含有五個相同的未糖基化的多肽亞單位組成，每個亞單位含有187個氨基酸，這些亞單位間通過非共價鍵連結(jié)成環(huán)狀的五聚體，并有一個鏈間二硫鍵。,,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊

7、添加文本,點擊添加文本,C反應(yīng)蛋白,1930年，Tillett和Francis首次在急性大葉性肺炎患者的血清中發(fā)現(xiàn)一種能在Ca2+存在時與肺炎球菌細(xì)胞壁中的C-多糖發(fā)生特異性沉淀反應(yīng)的物質(zhì)。1941年，Avery等測知它是一種蛋白質(zhì)，故稱為C反應(yīng)蛋白(CRP)。后來，人們在非感染性疾病和感染性疾病患者的急性期血清中都測到了CRP，于是人們認(rèn)為，CRP是組織損傷的一種非特異性反應(yīng)。,,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文

8、本,C反應(yīng)蛋白,進一步研究發(fā)現(xiàn)：病毒或細(xì)菌感染、梗塞、免疫復(fù)合物沉積等因素都可導(dǎo)致組織損傷。在組織損傷的急性期，肝臟合成的一些血漿蛋白顯著增加，這些蛋白質(zhì)通稱為急性時相蛋白，其中CRP是急性時相蛋白中變化最顯著的一種。CRP在正常人血清中其含量極微，在組織受到損傷、炎癥、感染或腫瘤破壞時CRP可以在數(shù)小時內(nèi)急劇上升，可增高數(shù)倍或數(shù)百倍，2-3天達(dá)峰值，待病情改善時逐漸下降，恢復(fù)正常。,,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加

9、文本,CRP參考值,,,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,CRP影響因素,,,※CRP可作為疾病急性期的一個衡量指標(biāo)，并且CRP不受性別、年齡、貧血、高球蛋白血癥等因素的影響，因而它優(yōu)于其它急性期的反應(yīng)物質(zhì)?！鵆RP是炎癥和組織損傷的一種非特異性反應(yīng)。細(xì)菌感染、梗塞、免疫復(fù)合物沉積等因素都可導(dǎo)致組織損傷，CRP可以在數(shù)小時內(nèi)急劇上升。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,CRP的臨床意義,,,

10、CRP被廣泛應(yīng)用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷，其升高可見于：1.組織損傷、感染、腫瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎癥性疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性血管炎、多肌痛風(fēng)濕??；2.術(shù)后感染及并發(fā)癥的指標(biāo)：手術(shù)后病人CRP升高，術(shù)后7-10天CRP水平應(yīng)下降，如CRP不降低或再次升高，提示可能并發(fā)感染或血栓栓塞；3.細(xì)菌性感染和病毒性感染的鑒別診斷：大多數(shù)細(xì)菌性感染會引起患者血清CRP升高，而病毒性感染則多數(shù)不升高。,點擊添加文本,點擊添加

11、文本,點擊添加文本,點擊添加文本,CRP的臨床意義,,,評估疾病活動性和療效監(jiān)控CRP為 10～50 mg／L表示輕度炎癥。CRP升至 100mg／L表示較嚴(yán)重的疾病，它的嚴(yán)重程度在必要時需靜脈注射。CRP > 100 mg／L表示嚴(yán)重的疾病過程并常表示細(xì)菌感染的存在。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,CRP的臨床意義,,,系列血漿CRP的測定，可用來作為下列情況的治療監(jiān)測：在許多感染時最有效使

12、用抗生素治療。根據(jù)CRP水平的變化來決定抗菌藥物的劑量。在CRP下降至正常時，中斷抗菌藥物治療。在高危人群缺少微生物學(xué)診斷時，為抗生素治療的指引。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,臨床意義——外科,,,患者施行手術(shù)后24～72h,血中CRP水平明顯升高,約在第5～7天恢復(fù)正常。 凡驟升后持續(xù)高水平多預(yù)示合并感染。 對中、大手術(shù)患者,在術(shù)前和術(shù)后3～7天各做常規(guī)檢測一次。 凡術(shù)后5～7天CRP仍持續(xù)高水

13、平者,理應(yīng)懷疑合并感染,并配合治療作隨訪監(jiān)測。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,臨床意義——內(nèi)科,,,肺炎: CRP＞100mg/L，強烈提示細(xì)菌感染，如化膿性支氣管炎或肺炎；典型的病毒性肺炎不會超過50mg/L。 心血管病，在痛疼開始后數(shù)小時內(nèi)，CRP升高，3-4d達(dá)高峰，在CK-MB回到正常后7-10d也降至正常。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,臨床意義——兒科,,,小兒發(fā)熱

14、:患病超過12h，CRP顯著＞40mg/L，ESR顯著＞30mm/h應(yīng)關(guān)注為細(xì)菌性感染。腦膜炎 : CRP＞20mg/L提示為細(xì)菌感染的可能；＞100mg/L時具有細(xì)菌感染診斷價值。結(jié)腦CRP在20-60 mg/L。成功的治療可使CRP在一周內(nèi)降至正常。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,臨床意義——婦產(chǎn)科,,,盆腔炎和子宮附件炎，CRP值升高 盆腔腫塊和子宮肌瘤通常多為陰性。診斷胎膜早破宮內(nèi)

15、感染. 胎膜早破時，如母親CRP在產(chǎn)前6-19h超過50mg/L可作為出現(xiàn)AIS的標(biāo)準(zhǔn)； 產(chǎn)后第一天出現(xiàn)的AIS的CRP將比正常分娩時高出2-3倍。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,降鈣素原（PCT）,降鈣素原的概況PCT的參考值及影響因素PCT的臨床意義小結(jié),,主要內(nèi)容容,,降鈣素原概況,,發(fā)現(xiàn),,代謝,來源,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,PCT的發(fā)現(xiàn),,,199

16、3年，法國學(xué)者（ Assicot M ）第一個發(fā)現(xiàn)PCT在嚴(yán)重細(xì)菌感染時顯著升高，而在不是細(xì)菌感染時不升高或輕微升高，從而可以在臨床上鑒別細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,PCT來源,,,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,PCT代謝,,,2-3h開始升高，6-12h快速升高，24h達(dá)到峰值，2-3d正常半衰期：25-30h，且不受腎功影響血漿和血清中均易檢測，且

17、在體內(nèi)外都很穩(wěn)定,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,PCT檢測,,,目前，檢測PCT的實驗室方法有很多，不僅可以定性，亦可以定量。德國BRAHMS公司開發(fā)的雙抗體夾心免疫發(fā)光法最常用樣本量：20ul血漿或血清孵育：半定量30min，定量2h,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,不同人群血漿PCT的醫(yī)學(xué)決定水平,,,對象

18、 PCT（ng/ml）健康人 ＜0.05慢性炎癥反應(yīng)性和自身免疫性疾病 ＜0.5病毒感染 ＜1-2輕微至中度局部細(xì)菌感染

19、 ＜0.5嚴(yán)重細(xì)菌感染、膿毒血癥、MODS ＞0.5（常為10-100）,Gramm HJ,Dollinger P,Beier w.procalcitonin:a new marker of inflammation Wirtsantwort Longitudinalstudien in patient with sepsis and peritonitis[J].Chir Gastroeterol,1

20、995,11:51~54,,當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭（MODS）時PCT在血漿中的水平升高。自身免疫、過敏和病毒感染時PCT不會升高或僅輕度增高。局部有限的細(xì)菌感染、輕微的感染和慢性炎癥不會導(dǎo)致其升高。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,PCT的影響因素,,,PCT反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度。影響PCT水平的因素包括：被感染器官的大小和類型細(xì)菌的種類炎癥的程度免疫反應(yīng)的狀況

21、,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,PCT的臨床意義——呼吸系統(tǒng),,,引起肺炎的病原微生物種類較多，包括病毒、細(xì)菌、真菌和不典型病原體，因此PCT水平在肺炎患者中呈現(xiàn)多樣性，主要與病原體的種類、肺炎的嚴(yán)重程度以及全身炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度有關(guān)。不是所有細(xì)菌性肺炎患者PCT水平都增高，約50%的細(xì)菌性肺炎患者PCT<0.5ng/ml，28%PCT<0.1ng/ml，因此PCT正常或輕度增高不能完全排除細(xì)菌性

22、肺炎。初始PCT水平高并且在治療過程中持續(xù)升高或不降是預(yù)后不良的標(biāo)志。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,,,——摘自《PCT急診臨床應(yīng)用專家共識》,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,PCT的臨床意義——細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,,,對于存在相關(guān)危險因素（如心臟瓣膜病、瓣膜置換術(shù)后、免疫力低下、靜脈吸毒等）并出現(xiàn)非特異性感染癥狀的患者，如PCT水平升高，需要考慮細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的可能。PCT診斷心內(nèi)膜

23、炎的最適界值為2-3ng/ml。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,PCT的臨床意義——病毒感染,,,PCT不增高或僅輕度增高，一般不會超過1-2ng/ml。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,PCT的臨床意義——真菌感染,,,診斷價值有限：侵襲性真菌感染時可以增高，局灶性真菌感染很少增高，尤其免疫抑制及NE減少合并真菌感染時患者的PCT不升高。長時間抗生素治療后PCT不能恢復(fù)至正常范圍的感

24、染患者要考慮合并真菌感染的可能。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,PCT的臨床意義——非感染性疾病,,,外科手術(shù)和創(chuàng)傷術(shù)后1-2天達(dá)峰值，峰值可達(dá)2ng/ml，持續(xù)時間較短；小型手術(shù)和輕微創(chuàng)傷一般低于0.5ng/ml；術(shù)后或創(chuàng)傷后的PCT增高也可能是并發(fā)感染或膿毒癥所致，術(shù)后PCT> 5ng/ml是出現(xiàn)并發(fā)癥的預(yù)測因素。器官移植肝移植術(shù)后第1天就開始監(jiān)測；心臟移植和心肺聯(lián)合移植術(shù)后診斷界值為2

25、ng/ml；腎移植不推薦常規(guī)檢測。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,PCT的臨床意義——非感染性疾病,,,腎功能不全嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率<25ml/min）的患者，建議使用0.5-1.5ng/ml作為膿毒癥的診斷界值。PCT增高的腎功能不全患者首先應(yīng)考慮合并膿毒癥。腫瘤平均水平<0.5ng/ml，但甲狀腺髓樣細(xì)胞癌或甲狀腺濾泡癌除外，可作為腫瘤標(biāo)記物之一。,點擊添加文本,點擊添加文

26、本,點擊添加文本,點擊添加文本,PCT的臨床意義——非感染性疾病,,,自身免疫性疾病95%自身免疫性疾病PCT0.5ng/ml胰腺炎如PCT>1ng/ml，則感染性壞死的可能性增加且預(yù)后不良，對胰腺炎的治療決策需結(jié)合其他評價手段。,PCT的臨床價值—鑒別診斷,發(fā)熱原因待查 細(xì)菌or病毒、自身免疫 性、腫瘤等

27、 ARDS 細(xì)菌性or非感染性腦膜炎 細(xì)菌性or病毒性急性胰腺炎 水腫性、無菌壞死性or 感染壞死性移植術(shù)后 細(xì)菌感染or排斥反

28、應(yīng),PCT的臨床價值—臨床監(jiān)測,大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷患者細(xì)菌感染并發(fā)癥監(jiān)測自身免疫性疾病和腫瘤患者細(xì)菌感染并發(fā)癥監(jiān)測其他：寄生蟲感染、ICU等,PCT的臨床價值—提示預(yù)后,膿毒癥：PCT濃度升高提示預(yù)后不良MODS：PCT濃度持續(xù)升高暗示預(yù)后不良感染：抗感染治療有效，PCT幾天內(nèi)恢復(fù)正常,PCT與傳統(tǒng)炎性指標(biāo)的比較,WBC計數(shù) :不同微生物感染時白細(xì)胞計數(shù)可以升高、降低甚至缺乏，尚有許多因素能夠影響WBC計數(shù)，缺乏敏感性和特

29、異性ESR：可作為許多感染和非感染疾病診斷的輔助參考指標(biāo)，但無特異性，影響因素多CRP：是一種急性時相蛋白，多種感染及非感染因素均可引起CRP升高。炎癥發(fā)生12h后才能檢出。因此，CRP對細(xì)菌感染診斷準(zhǔn)確性較差。IL6：一種前炎癥細(xì)胞因子，膿毒癥時IL6的水平可以診斷感染及判定預(yù)后，但其他非感染因素也會引起IL6的非特異性升高,最后，對新入院的發(fā)熱原因待查病人常規(guī)檢測PCT、血常規(guī)（把sCRP一并勾上），以后每隔2-3d復(fù)查一次。

30、,PCT與其它炎癥反應(yīng)因子,CRP：特異性低，僅僅是急性時相反應(yīng)標(biāo)志物PCT：公認(rèn)的細(xì)菌感染的生物標(biāo)志物,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,小結(jié),PCT best performing biomarker for bacterial infection對于細(xì)菌感染，目前PCT是最好的生物學(xué)指標(biāo),,,,,細(xì)菌感染后快速升高,細(xì)菌感染時高的靈敏度和特異性,疾病的嚴(yán)重程度,感染的嚴(yán)重程度,,,,,早期診斷,改