臨床護(hù)理文書(shū)的管理制度

1、臨床護(hù)理文書(shū)的管理制度臨床護(hù)理文書(shū)的管理制度（1）臨床護(hù)理文書(shū)管理的基本原則1）護(hù)理部根據(jù)廣東省《臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范》中的臨床護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容修改和完善本醫(yī)院的護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，危重患者護(hù)理記錄隨時(shí)檢查，保證記錄的真實(shí)性。2）護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理實(shí)施分級(jí)管理制度。要重視護(hù)士的書(shū)寫(xiě)和表達(dá)能力的培養(yǎng)。重視護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)過(guò)程質(zhì)量控制。護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量控制權(quán)限下放到組長(zhǎng)。高級(jí)責(zé)任護(hù)士﹑?？谱o(hù)士﹑護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)審查和修改下級(jí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄。3）護(hù)

2、士應(yīng)熟悉首次護(hù)理記錄單﹑護(hù)理記錄單﹑?？谱o(hù)理單等各類護(hù)理文書(shū)的使用范圍﹑使用護(hù)士層級(jí)（權(quán)限）、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容和方法。4）護(hù)理文書(shū)是解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要證據(jù)，每個(gè)護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止病歷資料被偷竊﹑搶奪。5）護(hù)理文書(shū)是解決爭(zhēng)議過(guò)程中的重要舉證材料。護(hù)理文書(shū)或記錄必須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理，健全相關(guān)資料的保存制度，嚴(yán)禁任何人涂改﹑偽造﹑隱匿﹑銷毀﹑搶奪﹑竊取病歷。保持其準(zhǔn)確性﹑完

3、整性﹑真實(shí)性，納入病案資料一并保存。知識(shí)和技能，正確采取護(hù)理措施，對(duì)實(shí)際護(hù)理過(guò)程予以準(zhǔn)確及時(shí)的記錄。②護(hù)士長(zhǎng)﹑護(hù)士組長(zhǎng)要對(duì)患者情況及護(hù)士的工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估判斷，分析影響護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量因素是護(hù)士能力﹑支持系統(tǒng)﹑落實(shí)培訓(xùn)或其他，特別要從臨床護(hù)理的實(shí)際效果或臨床護(hù)理質(zhì)量的角度來(lái)分析和評(píng)價(jià)護(hù)理記錄。要根據(jù)護(hù)理文書(shū)出現(xiàn)的問(wèn)題，不斷審視護(hù)士對(duì)調(diào)整本?？坪诵闹贫鹊睦斫?，調(diào)整工作流程，修改﹑補(bǔ)充及完善工作指引。③醫(yī)院專科護(hù)理委員會(huì)要透過(guò)護(hù)理文書(shū)，了解護(hù)

4、理核心制度落實(shí)情況，批準(zhǔn)修改﹑補(bǔ)充及完善后核心制度的實(shí)施。宏觀調(diào)控護(hù)理質(zhì)量的現(xiàn)狀，做出包括對(duì)共性的護(hù)理文書(shū)管理相關(guān)制度的種類和內(nèi)容的調(diào)整。3）各層級(jí)人員應(yīng)對(duì)臨床護(hù)理文書(shū)質(zhì)量進(jìn)行定期的分析﹑總結(jié)，并提出改進(jìn)的意見(jiàn)和跟進(jìn)實(shí)施效果。4）各層級(jí)人員的職責(zé)應(yīng)在護(hù)理實(shí)施中得到良好的體現(xiàn)，并反映在相應(yīng)的護(hù)理文書(shū)上。5）臨床護(hù)理文書(shū)由責(zé)任護(hù)士實(shí)時(shí)記錄，獨(dú)立完成，直接反映患者的病情轉(zhuǎn)歸和治療護(hù)理過(guò)程。護(hù)士記錄的質(zhì)量，取決于護(hù)理文書(shū)質(zhì)量分級(jí)管理的組織運(yùn)作及