冠脈微循環(huán)障礙及中西醫(yī)結(jié)合治療思考

1、冠脈微循環(huán)障礙及中西醫(yī)結(jié)合治療思考,衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院史載祥,冠心病急性心梗（AMI）再灌注治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的里程碑，她使被動、保守治療轉(zhuǎn)為主動、積極的血運重建，挽救了無數(shù)患者的生命。隨著包括靜脈溶栓、冠狀動脈內(nèi)溶栓、經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）、冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（stenting）以及冠狀動脈搭橋等再灌注治療技術(shù)的成熟、普及，目前全球每年250萬例，我國每年也近20萬例接受再灌注治療，并且每年還以30-50%速度增加。

2、,,,但是，再灌注治療并非完美無缺，其最主要難題之一就是冠脈微循環(huán)障礙，或由此作為重要原因而產(chǎn)生的無復(fù)流、慢復(fù)流、心肌頓抑、微血栓形成、再灌注損傷等。冠狀動脈微循環(huán)完整性和充分組織灌注是再灌注成功的真正標準。一但發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象（no-reflow phenomenon）等冠脈微循環(huán)障礙，再成功的經(jīng)皮冠脈介入（PCI）治療也是失敗的，甚至是有害的、得不償失的。,再灌注的臨床實踐告訴我們，不僅要重視心外膜冠狀動脈血流，還應(yīng)重視冠狀動脈微循

3、環(huán)的血流。有的學(xué)者說“回顧再灌注歷史，過去20年基本上是心外膜冠狀動脈再灌注的20年，相信未來的10年將是微循環(huán)灌注的10年”。,心室壁內(nèi)血管構(gòu)筑,對冠脈微循環(huán)障礙的認識、檢測以及治療已成為倍受關(guān)注新的熱點。以往研究證實，活血化瘀對改善微循環(huán)有其獨特的優(yōu)勢。因此，從中西醫(yī)結(jié)合理念出發(fā)，或許對再灌注后的冠脈微循環(huán)障礙走出困境，對提高臨床療效能有所裨益。,一、冠脈微循環(huán)障礙與心絡(luò)瘀阻,冠脈微循環(huán)指直徑小于200μm的血管（包括細動脈、毛

4、細血管、細靜脈等）所形成的，以微血管為重要支架的立體結(jié)構(gòu)，與心臟實質(zhì)細胞、組織有機的結(jié)合在一起。冠脈微循環(huán)不僅是心肌內(nèi)血液流通的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，同時也控制心肌血流和代謝。成人冠脈內(nèi)有45ml的血液，其中冠狀動脈、靜脈和毛細血管網(wǎng)各占1/3，基礎(chǔ)狀態(tài)下，約8%的左室重量為微循環(huán)內(nèi)的血液，其中90%在毛細血管內(nèi)。,冠脈血流速度與毛細血管的直徑和分布有關(guān)，毛細血管平均長度為0.5mm，平均直徑為7μm。冠脈平滑肌的肌源性反應(yīng)通過自身調(diào)節(jié)，能維持毛

5、細血管壓力在穩(wěn)定狀態(tài)。冠脈血流（CBF）的阻力主要來自毛細血管，并限制了最大CBF。毛細血管越多，血流增加情況下CBF越高，反之，血流增加CBF越低，這與解剖或功能上毛細血管數(shù)量改變有關(guān)。,,,冠脈狹窄導(dǎo)致的CBF儲備減少主要是毛細血管而不是狹窄本身。冠脈微循環(huán)總阻力決定于血液粘度及血管阻力，前者約占60%-70%。輕、中度冠脈狹窄，通過自身調(diào)節(jié)可以減少小動脈阻力而抵消冠脈微循環(huán)總阻力的增加，靜息下CBF可以保持相對不變水平。故CB

6、F與冠脈微循環(huán)直接相關(guān)。,1、無復(fù)流現(xiàn)象,冠脈微循環(huán)障礙是無復(fù)流的主導(dǎo)發(fā)病機制。長時間的冠脈閉塞后，即使心外膜下血管血流得以重建，已有相當數(shù)量的遠端微小血管發(fā)生功能、結(jié)構(gòu)上的破壞。氧自由基及內(nèi)皮素介導(dǎo)的內(nèi)皮損傷，及因此而導(dǎo)致的內(nèi)皮源性血管舒張因子（EDRF）合成障礙，血管緊張素Ⅱ、血栓介導(dǎo)的毛細血管痙攣以及局部酸性代謝產(chǎn)物介導(dǎo)的5-羥色胺和細胞毒因子的釋放等，均導(dǎo)致了冠脈微循環(huán)的損害。,,血管性無復(fù)流指PCI或支架置入成功后冠脈血流

7、未達正常TIMI 3級（≤TIMI 2級），發(fā)生率為10%~30%，心梗再灌注性無復(fù)流指PCI成功后，心肌水平無再灌注即組織無復(fù)流，發(fā)生率約30%-40%。心肌聲學(xué)造影（MCE）研究發(fā)現(xiàn)，AMI急診PCI后冠脈血流為TIMI 2級者，MCE均顯示組織無再流（缺血面積超過PCI前的25%），即使冠脈血流恢復(fù)TIMI 3級，仍有16% ~32%的患者存在心肌水平無復(fù)流或無再灌注。,Bolognere最近研究表明，通過對124例AMI患者P

8、TCA前后MCE隨訪，平均時間為46±32個月，證實微循環(huán)功能障礙是心源性死亡和聯(lián)合事件（心源性死亡、再感染和心力衰竭）的獨立預(yù)測因素。,2、微血栓形成,粥樣硬化斑塊碎屑、血凝塊、血小板和纖維蛋白局部沉積，以及局部理化因素激活的血小板介導(dǎo)微血管內(nèi)血栓形成，造成微血管腔堵塞，可見于溶栓治療、PTCA、冠脈內(nèi)支架術(shù)以及其他冠脈內(nèi)介入性操作中。,3、心肌頓抑,心肌頓抑是一種可逆性心肌缺血再灌注損傷，有關(guān)研究提示，冠脈微循環(huán)障礙是其重

9、要發(fā)病機制?！霸俟嘧⑵谛募☆D抑”概念1982年由Braunwald提出，以后被廣泛認識，表現(xiàn)為左心室射血分數(shù)明顯受損。這種心肌功能障礙的時間可能這超過再灌注前心肌缺血的時間。,心肌頓抑的形成是一個復(fù)雜過程，其中冠脈微循環(huán)痙攣、栓塞，或內(nèi)皮功能障礙所致的微血管反應(yīng)性受損、毛細血管通透性增加，以及細胞腫脹所致的機械性衰竭等冠脈微循環(huán)障礙，可能是其最重要的機制之一。,4、冠脈微循環(huán)障礙與心絡(luò)瘀阻,中醫(yī)血瘀證臨床上大部分可歸屬于“血管源”性疾

10、病。大、中、小血管多為中醫(yī)之經(jīng)脈，小血管、微動脈、微靜脈可歸屬于中醫(yī)學(xué)之絡(luò)脈。中醫(yī)絡(luò)脈與微循環(huán)十分類似，微循環(huán)已成為中醫(yī)血瘀證診斷微觀辨證中的重要內(nèi)容。,《靈樞·脈度》說：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫絡(luò)?！敝赋鼋?jīng)脈是主干，絡(luò)脈是由經(jīng)脈支橫分出，并再進一步網(wǎng)絡(luò)狀分布，逐層細分至孫絡(luò)。絡(luò)有陰陽之分，陽絡(luò)循行于皮膚、體表；陰絡(luò)循行體內(nèi)，絡(luò)布各臟腑。葉天士指出：“陰絡(luò)即臟腑隸下之絡(luò)”，依臟腑不同而有心絡(luò)、腎絡(luò)、肝絡(luò)、肺

11、絡(luò)等。,心絡(luò)類似冠脈微循環(huán)，冠脈微循環(huán)障礙的中醫(yī)認識應(yīng)屬心絡(luò)受損，血瘀絡(luò)阻。心絡(luò)瘀阻，血行不暢或瘀滯，甚或形成微小癥積（血栓），可類同冠脈微循環(huán)的完整性受損，灌注不足。整體氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)功能障礙，可導(dǎo)致心絡(luò)瘀阻。而局部的血瘀及受損又是整體血瘀證的再致病因素。,以往研究表明，冠心病血瘀證患者冠脈造影病變支數(shù)以及阻塞程度與血瘀證積分呈正相關(guān)，其甲皺、球結(jié)膜以及舌微循環(huán)障礙與病變相平行，經(jīng)活血化瘀治療后，在臨床癥狀、心電圖改善的同時，即

12、刻微循環(huán)障礙也得以改善。,冠脈無復(fù)流產(chǎn)生機制尚不完全清楚，但已得到公認的觀點是由于冠脈微血管損傷及功能障礙，使微血管水平血流受阻。PCI使閉塞冠脈再通的同時，也是對局部的刺激損傷，使病變處微血栓、血小板和粥樣斑塊碎片等微栓子隨血流引起遠端微血管栓塞，所釋放的縮血管物質(zhì)誘發(fā)微血管痙攣，類似中醫(yī)之“絡(luò)脈拙急”。,血流恢復(fù)產(chǎn)生微血管再灌注損傷，甚至造成微血管結(jié)構(gòu)完整性破壞，導(dǎo)致血管性和心梗再灌注性無復(fù)流現(xiàn)象。這些現(xiàn)象和產(chǎn)生的機制與中醫(yī)血瘀

13、內(nèi)結(jié)、癥結(jié)阻絡(luò)的認識較為接近。,二、冠脈微循環(huán)的檢測與心開竅于舌,過去20年由于方法學(xué)的限制，冠脈微循環(huán)這個重要領(lǐng)域相對的沉寂。心血管影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，使評價冠脈微循環(huán)功能、結(jié)構(gòu)狀態(tài)已漸成為可能，并為臨床診斷以及中西醫(yī)結(jié)合治療評價提供了極有價值的平臺和廣闊前景，現(xiàn)歸納如下：,1、冠脈造影的TIMI心肌灌注分級(TIMI myocardial perfusion grades,TMPGs),該技術(shù)以染料作為對比劑，觀察在心肌的灌注與

14、清除，判定TIMI心肌灌注（TMP)分級，被稱為“心肌血管造影術(shù)”。以TIMI血流分級(TIMI flow grades, TFGs)校正的TIMI幀數(shù) (corrected TIMI frame counts,CTFCs)等指標可間接評估冠脈微循環(huán)。有研究表明，TMPG是 AMI患者PCI術(shù)后2年獨立的生存預(yù)測指標。,也有采用數(shù)字血管造影脈沖響應(yīng)函數(shù)的原理，分析視頻、時間密度曲線，測定造影劑平均通過微循環(huán)時間倒數(shù)（Timicro

15、），作為局部心肌微循環(huán)灌注的評價指標。,2、心肌聲學(xué)造影(myocardial contrast echocardiography, MCE),MCE檢測造影劑的微泡大小及變形性與紅細胞相當，可視為紅細胞流動的示蹤劑。當微循環(huán)的完整性中斷時，MCE出現(xiàn)灌注缺損性改變。因此，MCE是目前直接評價冠脈微循環(huán)完整性的有效方法。注射用六氟化硫微泡是第2代跨肺循環(huán)超聲造影劑，比第1代造影劑更穩(wěn)定，可產(chǎn)生更好的顯像效果。,MCE通過背向散射信號實現(xiàn)

16、心肌灌注顯像，檢測回聲強度及分布狀態(tài)，可以對心肌灌注情況進行定性評價。MCE通過檢測微血管血流明確心肌灌注缺損，可以證實AMI存在：正確評估冠脈造影不能確定的再灌注是否成功和存活心肌的范圍，較準確地評價梗死區(qū)域的大?。槐O(jiān)測溶栓治療和介入治療的效果；也可用于判斷干預(yù)治療對再灌注損傷后能否減少炎癥反應(yīng)。,,,,,3、正電子發(fā)射計算機(PET),注射潘生丁、腺苷或三磷酸腺苷介導(dǎo)最大冠脈血流下，用PET檢查局部心肌微循環(huán)血流、微循環(huán)血流儲備。

17、PET直線掃描定位左室，然后透射掃描同時進行15-20min的動態(tài)顯像，校正隨后的組織衰減發(fā)射掃描，并消除因間壁與側(cè)壁放射性分布差異所產(chǎn)生的影響。同步采集動態(tài)圖像檢測心肌血流，MBF在基礎(chǔ)掃描后50min獲得。潘生丁拄射4min后，檢測最大MBF。心肌血流用ml.mm-1／g-1為單位記錄。在相應(yīng)的左室節(jié)段如室間隔、左室游離壁對平均MBF進行評價。,,4、磁共振顯像(MRI),無創(chuàng)性MRI檢測心肌內(nèi)微循環(huán)技術(shù)近年來得到發(fā)展。該方法

18、的原理是在冠脈血流流入心肌組織的時候，檢鍘縱軸遲緩(T1)的改變，用spin-標記的技術(shù)檢測心肌灌注，相對 MBV在血管造影劑Gd-DTPA-白蛋白給予前后進行檢測，聯(lián)合MRI檢測左室的幾何形狀和功能，對冠脈微循環(huán)進行系列檢測。也有學(xué)者用MRI和放射性微球檢測技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，檢測心肌內(nèi)微循環(huán)。,5、接觸式顯微鏡,取右心耳三點作牽引縫線，其間放大40倍,直接觀察冠脈微循環(huán)形態(tài)及微血流變化，全部顯微圖像配置電視錄像及回放系統(tǒng)。,6、激光多普

19、勒血流測定,采取非接觸式掃描探頭，距離被測部位2cm左右工作，避免了探頭引起的誤差，通過顯示屏可直觀看到所測區(qū)域微循環(huán)灌流量分布信息。激光束測定量的有效深度為1mm左右，此方法較之以往單點式、接觸式探頭激光多譜勒血流計更切實用，重復(fù)性好，尤其對搏動中的心臟，冠脈微循環(huán)的測定可提供有益參數(shù)。,7、可視光分光法對組織血氧代謝的測定,可視光分光法是用各種波長不同的單色光分別通過某一濃度的溶液，測定此溶液對每種單色光的吸收度，然后以波長為橫座

20、標，以吸收光度為縱座標繪制出吸收光度-波長曲線，即吸收光譜曲線?？梢暪夥止夥ɡ醚t蛋白易吸收可見光（波長500-600nm）的性質(zhì)，但血紅蛋白有自己的吸收光譜曲線，以此可測定該處組織的血氧飽和度，并可間接得出局部微循環(huán)量，采取探頭非接觸式也無須外光源，應(yīng)用便利無創(chuàng)。,中醫(yī)認為“有諸于內(nèi)，必形于外”，內(nèi)在臟腑氣血變化，通過舌、脈診等觀察多有其相應(yīng)改變，冠脈微循環(huán)障礙應(yīng)該也不例外。中醫(yī)臟象學(xué)說認為“心開竅于舌”，在2000多年前的《內(nèi)

21、經(jīng)》時代就已有記載。《靈樞·五閱五使篇》：“舌者，心之官也”，在臟腑經(jīng)絡(luò)上，《靈樞·經(jīng)脈篇》：“手少陰之別……循經(jīng)入于心中，系舌本”，《靈樞·脈度篇》中也記有“心氣通于舌”。,十多年前，我們曾以舌分光定量以及舌淺血流量測定，觀察了冠心病血瘀證患者舌質(zhì)改變。最近我們又以可視光分光法組織血氧飽和度觀察了上述患者與健康人，發(fā)現(xiàn)有顯著差異。經(jīng)活血化瘀治療后與治療前比較也有顯著變化。該組患者雖不完全是冠脈微循環(huán)障

22、礙，但進一步可考慮與心肌聲學(xué)造影、冠脈造影等手段平行對照觀察，應(yīng)可獲取有益的參數(shù)。,,可視光分光光度計の測定原理 《ヘモグロビン吸光スペクトル》,吸光度,波長,気虛瘀血証癥例（治療前）舌中央部：55.1(%)　舌辺縁部：60.1(%)舌裏面部：55.1(%),気虛瘀血証癥例（治療後）舌中央部：65.5(%)舌辺縁部：65.7(%)舌裏面部：67.6(%),另外，中醫(yī)還有“心主血脈，其華在面”的理論，對心與面色以及寸口脈

23、變化的關(guān)聯(lián)，也可進行有關(guān)觀察，對冠脈微循環(huán)障礙或許能有更全面的認識與評價。通過上述觀察和研究，將有利于促進中醫(yī)的臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說在繼承基礎(chǔ)上更有所創(chuàng)新。,三、冠脈微循環(huán)障礙的中西醫(yī)結(jié)合治療,目前PCI術(shù)雖然可使冠脈再通，但難以保證心肌組織的完整和充分灌注，冠脈微循環(huán)障礙的治療已經(jīng)越來越受到重視，但尚無系統(tǒng)、規(guī)范、特效的方法。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療有以下幾個方面：,1、抗血板治療 ADMIRAL研究表明，AMI患者PCI后應(yīng)用血小板膜糖蛋白Ⅱ

24、b/Ⅲa受體拮抗劑，可以改善TIMI血流，預(yù)防由于微小血栓栓塞引起的無復(fù)流，減少6個月內(nèi)惡性心臟事件的發(fā)生。2、解痙治療 冠脈內(nèi)直接注射維拉帕米，能直接改善冠脈血流及心肌灌注，有利于心功能恢復(fù)，克服心肌頓抑，改善左室重構(gòu)。,3、擴張血管 冠脈內(nèi)直接注射腺苷，可以減少進行性冠脈微循環(huán)功能障礙，并可改善心肌收縮功能。 其機制可能為抑制中性粒細胞遷移，從而維持內(nèi)皮完整性增強缺血預(yù)適應(yīng)有關(guān)。4、主動脈內(nèi)球囊反搏（IAB

25、P） AMI低血容量休克患者，可逆的組織低灌注可減少無復(fù)流程度，增加側(cè)支循環(huán)血供，改善冠脈微循環(huán)。,5、中西醫(yī)結(jié)合治療,PCI使閉塞冠脈再通的同時，也造成對局部的刺激損傷。病變處微血栓、血小板、粥樣硬化斑碎片等微栓子引起遠端微血管栓塞，所釋放的縮血管物質(zhì)誘發(fā)微血管痙攣。血流恢復(fù)產(chǎn)生微血管再灌注損傷以致冠脈微循環(huán)的障礙，這與中醫(yī)的微小癥積、血瘀內(nèi)結(jié)、絡(luò)脈凝阻認識較為接近。選擇成份清楚、有活血化瘀作用，并可對抗血板、擴管、解痙、

26、抗炎性趨化因子，保護內(nèi)皮以及有缺血預(yù)保護樣作用的中藥注射劑針對多層面，多靶點直接冠脈內(nèi)給藥，或許能對改善冠脈微循環(huán)發(fā)揮一定作用，目前我們正做這方面工作。,目前已有使用中藥在AMI再灌注晚期治療中，以超聲心動（ZDE）分別在PCI治療后第1天、第七天、第30天、3個月、半年進行連續(xù)觀察室壁運動異常節(jié)段運動狀態(tài)及左室收縮功能（LVEDV、LVEF）的改變，并于6個月時與DISA、SPECT心肌顯像結(jié)果進行對照分析。結(jié)果顯示加中藥治療組在冠

27、脈血運重建1周、1個月、6個月異常室壁運動節(jié)段恢復(fù)率分別為11.8%、18.7%、70.03%，高于對照組的4.1%、11.1%、51.7%，左室收縮功能中藥組改善程度、時間均優(yōu)于對照組。,研究表明，在PCI治療后加用中藥，可明顯縮小梗死面積，室壁運動異常節(jié)段恢復(fù)時間和總恢復(fù)率優(yōu)于對照組，對保護冠脈微循環(huán)完整性、恢復(fù)其充分組織灌注可能起到積極作用。,在行PCI術(shù)的急性冠脈綜合征患者中中藥改善心肌微循環(huán)研究,在心肌微循環(huán)的灌注過程中，同

28、一例患者心肌的梗死區(qū)造影劑灌注開始時間（AT）、灌注達峰時間（APT）均大于非梗死區(qū)，振幅（A，反映心肌局部組織血容量）、曲線上升斜率（β，反映心肌局部組織血流速度）、A×β（反映心肌局部組織血流量，為心肌存活的參考指標）和灌注的峰值強度（PI，反映心肌血容量）均小于非梗死區(qū)。,直接PCI復(fù)方丹參滴丸治療組患者心肌造影劑灌注的AT、APT均小于直接PCI對照組（P<0.05），而PI、A和A×β均大于直接PCI

29、對照組（P<0.05）。     擇期PCI復(fù)方丹參滴丸治療組患者心肌造影劑灌注的AT、APT均小于擇期PCI對照組（P<0.05），而PI、A和A×β均大于擇期PCI對照組（P<0.05）。     UA PCI復(fù)方丹參滴丸治療組心肌造影劑灌注的AT、APT均小于UA PCI對照組（P<0.05），而PI、A和

30、A×β均大于UA PCI對照組（P<0.05）。,大蒜素防治急性心肌梗塞再灌注后無復(fù)流的實驗研究,,實驗豬,大蒜素組（8只）,對照組（8只）,假手術(shù)組（6只）,血流動力學(xué)檢測LVSP、LVEDP等指標,,,,球囊封堵LAD遠端1/3～1/2處120min，構(gòu)建豬心梗模型，松開球囊再灌注3h,靜滴大蒜素,靜滴生理鹽水,球囊置于LAD遠端1/3～1/2處 5h,,Thioflavin-S和Evan’s染色心肌,,分別于

31、術(shù)前5min、AMI后120min、再灌注60 min、120min、180min,心肌聲學(xué)造影（MCE）,放射免疫檢測血清ET-1、IL-6、TNF-α,免疫組織化學(xué)檢測,,,,,,,,前列地爾組（8只）,靜滴PGE1微脂球載體,Western-blotting,,,,,,,,,,,,,,再灌注180min,Real-time PCR,,實驗結(jié)果和分析,,血液動力學(xué)檢測,大蒜素和前列地爾能夠通過減少梗塞面積，改善心功能而升高LVSP、

32、降低LVEDP（P<0.05）。,,心肌聲學(xué)造影（MCE）,經(jīng)靜脈間歇觸發(fā)心肌聲學(xué)造影（Trigger MCE）檢查 ，應(yīng)用Q-lab軟件采用描跡方法 計算各區(qū)域面積比值。,各組之間危險心肌與左室面積比值均沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），無復(fù)流區(qū)與危險心肌面積比 具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（*P<0.05），大蒜素和前列地爾能夠明顯減少無復(fù)流區(qū)范圍。,假手術(shù)組,模型組 AMI 2h,模型組 再灌注 3h,大蒜素組AMI 2h,

33、大蒜素組再灌注 3h,血清學(xué)檢測,,,與模型組相比，大蒜素和前列地爾組可以降低IL-6和TNF-α的血清濃度(P<0.05)。,實驗結(jié)果與分析,相對定量Real-time PCR檢測,利用SYBR-Green法檢測正常區(qū)、再灌區(qū)、無復(fù)流區(qū)心肌組織CD29、CD31、E-selectin、P-selectin、VCAM-1等粘附分子mRNA水平表達情況的變化 。以管家基因β-actin為對照，采用雙標準曲線的方法計算各區(qū)心肌mRNA

34、相對濃度。 相對濃度表示各心肌組織樣本的待測因子mRNA濃度相對于對照組正常區(qū)待測因子mRNA濃度的倍數(shù)。（*P0.05）,,*,*,*,*,*,,*,血清學(xué)檢測,,,與模型組相比，大蒜素和前列地爾組可以降低IL-6和TNF-α的血清濃度(P<0.05)。,實驗結(jié)果與分析,相對定量Real-time PCR檢測,利用SYBR-Green法檢測正常區(qū)、再灌區(qū)、無復(fù)流區(qū)心肌組織CD29、CD31、E-selectin、P

35、-selectin、VCAM-1等粘附分子mRNA水平表達情況的變化 。以管家基因β-actin為對照，采用雙標準曲線的方法計算各區(qū)心肌mRNA相對濃度。 相對濃度表示各心肌組織樣本的待測因子mRNA濃度相對于對照組正常區(qū)待測因子mRNA濃度的倍數(shù)。（*P0.05）,,*,*,*,*,*,,*,大蒜素組再灌區(qū),大蒜素組無復(fù)流區(qū),前列地爾組再灌區(qū),前列地爾組無復(fù)流區(qū),按照順時針方向選擇6個400×視野，使用軟件IP

36、P6.0對血小板衍化生長因子受體（PDGF-R）在各組各區(qū)域陽性表達量進行定量測量和分析。各組各區(qū)域陽性表達產(chǎn)物的平均光密度（即積分光密度與所占面積的比值，IOD/Area）如圖所示。與模型組相比，大蒜素和前列地爾能夠明顯抑制無復(fù)流區(qū)和再灌區(qū)PDGF-R的蛋白表達（*P<0.05）。,血管內(nèi)皮生長因子（VEGF，200×）,假手術(shù)組,模型組正常區(qū),模型組再灌區(qū),模型組無復(fù)流區(qū),eNOS、VEGF的Western blot

37、ting 檢測結(jié)果圖 其中1、2、3分別為模型組的正常區(qū)、再灌區(qū)、無復(fù)流區(qū)，4、5、6分別為大蒜素組的正常區(qū)、再灌區(qū)、無復(fù)流區(qū)，7、8、9分別為前列地爾組的正常區(qū)、再灌區(qū)、無復(fù)流區(qū),Western-blotting檢測,經(jīng)過軟件IPP6.0計算eNOS、VEGF與管家蛋白Elf的灰度比值。與模型組相比，大蒜素和前列地爾均能促進無復(fù)流區(qū)心肌組織一氧化氮合酶、血管生長因子的蛋白表達，并具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（**P0.05）。,大蒜

38、素和前列地爾可以降低內(nèi)皮素ET-1的血清濃度，提高內(nèi)皮型一氧化氮合酶eNOS的mRNA和蛋白質(zhì)表達，起到擴張血管的作用，改善心臟功能。大蒜素和前列地爾可以抑制血小板衍化生長因子（PDGF）及粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）的mRNA表達及PDGF受體蛋白表達，促進血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的mRNA和蛋白質(zhì)表達，改善微循環(huán)灌注。,實驗結(jié)論,心肌聲學(xué)造影不但能對心肌微循環(huán)障礙作出診斷和評價，還能利用微泡造影劑包裹藥物，在

39、作出診斷的同時對心肌進行靶向性治療。如將中藥包裹在微泡中，加載配體，可使其具有心肌靶向性。我們已將大蒜素制成脂質(zhì)體及長循環(huán)脂質(zhì)體，為中藥靶向釋藥打下基礎(chǔ)，正在做進一步探討。,,中醫(yī)強調(diào)整體觀念，冠脈微循環(huán)障礙臨床表現(xiàn)具其突發(fā)性、多變性，辨證施治應(yīng)依個體化原則處理。PCI治療后有相當數(shù)量的患者出現(xiàn)胸悶、氣短、心悸、乏力、自汗、活動后加重等心功能不全表現(xiàn)，有的仍有胸痛發(fā)作。中醫(yī)辨證：面色少華或胱白，脈沉細無力，兩寸尤其左寸脈弱不起，苔薄

40、質(zhì)淡或偏暗，多為氣陰不足、心絡(luò)瘀阻，以我院自行研制的升解通瘀湯加減，往往可收到良好療效。,病案舉例,徐××，男，75歲。 2004年11月11日初診。冠心病，心絞痛14年，加重一月。 03年7月23日協(xié)和醫(yī)院冠脈造影：LAD全程可見斑塊，LCX狹窄80%-95%，RCA狹窄50%-90%，行右冠脈PTAC+STENT+回旋支遠端鈍圓支PTCA術(shù)。術(shù)后仍有心絞痛。04年7月26日在協(xié)和醫(yī)院行冠脈旁路移植術(shù)（AO-S