copd教學(xué)查房

1、教學(xué)查房教案,二十病區(qū) 趙順金,教學(xué)查房計(jì)劃書,對(duì)各年級(jí)段的要求,一年級(jí)學(xué)員：以臨床基本功為主，需掌握病史資料、體格檢查、病歷書寫、基本理論知識(shí)、基本臨床技能操作。二年級(jí)學(xué)員：以臨床技能為主，需掌握讀片、CT、血?dú)夥治?、肺功能?bào)告、胸腔穿刺術(shù)、氧療、吸痰。三年級(jí)學(xué)員：以臨床決策為主，需掌握病例分析、診治方案選擇、支氣管鏡檢查（見(jiàn)習(xí)）、經(jīng)皮肺穿刺（見(jiàn)習(xí)）、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)、無(wú)創(chuàng)及有創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用。,設(shè)置的主要問(wèn)題,1.慢阻肺的概念？是不

2、是每個(gè)病人都有慢性咳嗽咳痰？2.吸煙指數(shù)怎么計(jì)算？3.慢阻肺的體征有哪些？肺心病的體征有哪些？心功能評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)？4.肺部查體：什么是桶狀胸？正常呼吸頻率？叩診聽(tīng)診方法？正常呼吸音？啰音？5.血?dú)夥治龅慕庾x？什么是呼吸衰竭？酸堿代謝紊亂？6.讀片：不同組織的密度？肺紋理的組成？肺氣腫的征象？肺心病的征象？7.肺功能的分級(jí)？8.鑒別診斷有哪些？9.急性期的治療：為什么低流量吸氧？用不用抗菌藥物？支氣管擴(kuò)張劑有哪些？無(wú)創(chuàng)及有創(chuàng)呼

3、吸機(jī)的適應(yīng)癥和禁忌癥？10.穩(wěn)定期的治療：穩(wěn)定期分級(jí)怎么分？什么是mMRC評(píng)分？如何選擇藥物？如何進(jìn)行家庭氧療？,檢查病人注意事項(xiàng),一 注意保護(hù)患者隱私 請(qǐng)離閑雜人員，只問(wèn)癥狀及體格檢查，勿在床前討論病情、分析檢查單。注意醫(yī)風(fēng)醫(yī)貌 衣著整潔，精神飽滿，佩戴胸牌及聽(tīng)診器，不得大聲喧嘩，多用禮貌用語(yǔ)。注意院內(nèi)感染 戴口罩，手衛(wèi)生操作（兩前三后）,病史介紹,患者xxx，

4、男，66歲，因“反復(fù)咳嗽咳痰氣閉10余年，再發(fā)3天?！庇?016-11-24入院。現(xiàn)病史：患者于10余年前開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，量少，痰呈白色泡沫狀，不易咳出，伴活動(dòng)后胸悶氣閉，休息時(shí)可緩解，能耐受日?；顒?dòng)，無(wú)發(fā)熱盜汗，無(wú)胸痛咯血，以冬春季好發(fā)，每年持續(xù)3個(gè)月以上，經(jīng)抗感染治療后可緩解，上述癥狀反復(fù)發(fā)作并逐年加重，間斷有雙下肢浮腫，曾多次在我院住院治療，診斷為“慢阻肺、肺心病”，予“抗感染、平喘、利尿強(qiáng)心”等治療后好轉(zhuǎn)出院，平素在家

5、“吸氧及吸入布地奈德福莫特羅、噻托溴銨吸入劑”控制。3天前患者無(wú)明顯誘因下再發(fā)咳嗽咳痰，痰呈白色粘痰，量少，不易咳出，伴胸悶氣促加重，活動(dòng)時(shí)明顯，休息時(shí)仍不能完全緩解，不能耐受日?；顒?dòng)，夜間可平臥，無(wú)粉紅色泡沫痰，無(wú)胸痛咯血，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)盜汗乏力，無(wú)頭暈嗜睡等，在家吸氧觀察，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，今再次來(lái)住院。,,,患者于去年8月住院期間查B超發(fā)現(xiàn)“脂肪肝、右下肢深靜脈血栓形成”，一直予“拜阿司匹林、阿托伐他汀”口服治療。 患者病來(lái)神清，精神

6、軟，睡眠可，胃納可，大小便正常，體力有所下降，近期體重?zé)o明顯變化。,既往史：既往體質(zhì)一般，否認(rèn)“心臟病、糖尿病、腎炎”等病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史和接觸史，否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，無(wú)明顯藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)藥物成癮史，預(yù)防接種史不詳。 個(gè)人史 ：出生于浙江省金華市蘭溪市，長(zhǎng)期居住生活在原地，無(wú)疫區(qū)居住史，有吸煙史10余年，3包/日，已戒20余年，無(wú)飲酒史，無(wú)特殊嗜好，無(wú)放射物、毒物、粉塵接觸史，無(wú)冶游史。 婚育史

7、：患者21歲結(jié)婚，否認(rèn)近親結(jié)婚，現(xiàn)有2子1女，妻及子女身體健康。 家族史：父母已故，父死于“胃癌”，具體不詳，母年老而逝；2弟1妹體健，否認(rèn)兩系三代內(nèi)遺傳性疾病史。,查體：T35.2℃，P92次/分，R24次/分，Bp122/78mmHg，神志清，精神軟，體形肥胖，呼吸稍促，唇略紺，球結(jié)膜無(wú)水腫，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，頸靜脈充盈，桶狀胸，兩肺呼吸音低，可聞及少許濕性啰音，HR 92次/分，律齊，心音劍突下明顯，

8、無(wú)雜音，腹膨隆，尚軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫，NS（-）。輔助檢查：暫缺。,初步診斷是？,,初步診斷：1.慢性阻塞性肺病伴急性加重 2.慢性肺源性心臟病 3.心功能Ⅳ級(jí) 4.脂肪肝 5.下肢深靜脈血栓形成(右),,,什么是慢性阻塞性肺病？ 它與慢支、肺氣腫的關(guān)系？,慢性支氣管炎,慢性支氣管炎是氣

9、管、支氣管黏膜及周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上。需要進(jìn)一步排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病（如肺結(jié)核、塵肺、肺膿腫、心臟病、心功能不全、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流綜合征等疾患）。分型： 單純型：患者表現(xiàn)咳嗽、咳痰兩項(xiàng)癥狀； 喘息型：慢支除咳嗽、咳痰外，尚有喘息癥狀，并可出現(xiàn)哮鳴音。分期：①急性發(fā)作期：指在1周內(nèi)出現(xiàn)膿

10、性或黏液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘任何一項(xiàng)癥狀明顯加劇。②慢性遷延期：指有不同程度的咳、痰、喘癥狀遷延1個(gè)月以上者。③臨床緩解期：經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持2個(gè)月以上者。此上就是慢性支氣管炎的臨床分型與分期，根據(jù)不同的分型與分期醫(yī)生會(huì)做出合理的治療方案，讓慢性支氣管炎的患者早日恢復(fù)健康。,肺氣腫,（一）氣腫型（又稱紅喘型A型）：患者多較年老、消瘦，呈喘息外貌、無(wú)發(fā)紺，

11、肺氣腫的癥狀和體征明顯，而氣道感染和炎癥較輕。由于常發(fā)生過(guò)度通氣，血?dú)夥治鯬aO2輕度降低，PaCO2一般正常或降低。　?。ǘ┲夤苎仔停ㄓ址Q紫腫型B型）：患者多年輕、體胖，有發(fā)紺，氣道感染和炎癥明顯，而肺氣腫較輕。由于氣道阻塞較重，血?dú)夥治鯬aO2顯著降低，PaCO2常明顯增高，多合并呼衰。　?。ㄈ┗旌闲停簹獾栏腥竞脱装Y，以及肺氣腫的臨床表現(xiàn)并存者稱為混合型。,慢性阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstr

12、uctive pulmonary disease，COPD）是一種常見(jiàn)的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見(jiàn)慢性疾病。致殘率和病死率很高，全球40歲以上發(fā)病率已高達(dá)9%～10%。 分期：急性加重期和穩(wěn)定期。,慢性阻塞性肺疾病急性加重期,慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (AE

13、COPD acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease) 是指疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。（GOLD指南將COPD急性加重期定義為， COPD患者的呼吸困難、咳嗽和/咳痰癥狀在基線水平上有急性加重，需要調(diào)整治療方案）,慢阻肺有哪些體征？,體征,視診：桶狀胸，呼吸頻率

14、加快，縮唇呼吸，口唇紫紺，潮紅、多汗。如有肺心?。侯i靜脈充盈、球結(jié)膜水腫、顏面下肢浮腫。觸診：雙側(cè)語(yǔ)顫減弱。如有肺心?。焊晤i靜脈回流征。叩診：過(guò)清音，心界縮小，肺下界及肝濁音界下降。如有肺心?。侯i靜脈怒張/充盈，顏面下肢水腫。聽(tīng)診：呼吸音減低，呼氣延長(zhǎng)，濕羅音和/或干啰音。如有肺心?。盒囊魟ν幌旅黠@，心律失常。,鑒別診斷？,,（1）支氣管哮喘:多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，緩解后癥狀消失，常有家

15、庭或個(gè)人過(guò)敏史。哮喘發(fā)作時(shí)，一秒率雖下降，但支氣管舒張?jiān)囼?yàn)常陽(yáng)性。部分哮喘患者隨病情延長(zhǎng)，可出現(xiàn)明顯氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性減少，則很難與COPD相鑒別。但有時(shí)哮喘和COPD可在同一患者共存。（2）支氣管擴(kuò)張:主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳大量膿痰和(或)反復(fù)咯血。查體常有肺部固定而持久的局限濕性啰音。部分胸部X線片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張改變。（3）肺結(jié)核:可有午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)

16、結(jié)核分枝桿菌，胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。（4）支氣管肺癌:可有反復(fù)咳嗽、咳痰，尤其是近期有痰中帶血，或出現(xiàn)刺激性咳嗽，胸部 X線片及CT可發(fā)現(xiàn)占位病變或阻塞性肺不張或肺炎。痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查及肺活檢，可有助于明確診斷。,下一步如何檢查？,1.血常規(guī)：WBC 4.2 10^9/L，N% 78.5 %，HB 117.0 g/L，PLT 92.0 10^9/L。2.生化全套：葡萄糖 10.03 mmol/L，脂蛋白a 484.5

17、 mg/L，全程CRP 81.0 mg/L。3.BNP：1658.00 pg/ml。4.尿常規(guī)：酮體 +- ，尿膽原 2+。5.凝血全套正常。,,輔助檢查,1.肝膽脾胰雙腎B超:肝彌漫性改變（脂肪肝回聲像）、膽囊壁毛糙。2.心臟彩超:升主動(dòng)脈、主肺動(dòng)脈增寬，右心擴(kuò)大，主動(dòng)脈硬化，主動(dòng)脈瓣輕度返流，三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣輕度返流 左室舒張功能減退，肺動(dòng)脈高壓，心動(dòng)過(guò)速。3.心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，P波高尖，ST-T改變。,,輔助檢查

18、,血?dú)夥治觯篜H 7.27，PCO2 75mmHg，P02 50mmHg，HCO3- 34.4mmol/L，BE 4.9mmol/L。,輔助檢查,呼吸衰竭,①Ⅰ型呼吸衰竭 PaO2低于8kPa（60mmHg），PaCO2正常/下降。 見(jiàn)于換氣功能障礙（通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動(dòng)-靜脈樣分流）的病例。②Ⅱ型呼吸衰竭 PaO2低于8kPa（60mmHg），伴有PaCO2高于6.65kPa （5

19、0mmHg）。 系肺泡通氣不足所致的缺O(jiān)2和CO2潴留，單純通氣不足，缺O(jiān)2和CO2的潴留的程度是平行的，若伴換氣功能損害，則缺O(jiān)2更為嚴(yán)重。,一、血?dú)夥治鲋笜?biāo),1.pH：為動(dòng)脈血中[H]+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)，正常值為7.35～7.45，平均為7.4；pH >7.45，即失代償性堿中毒。pH SB ; 呼堿時(shí)AB<SB。,酸堿代謝紊亂,第一步：pH 7.45 堿中毒 pH =（7.35－7.45

20、 ），正常或酸中毒合并堿中毒第二步：PaCO2 > 50mmHg，呼吸性酸中毒； PaCO2 27mmol/L，代謝性堿中毒;第四步：在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反 在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同,胸部CT:慢性支氣管病變（支氣管擴(kuò)張）伴感染，肺氣腫并肺大泡形成。兩側(cè)胸膜反應(yīng)（肥厚粘連為主），右側(cè)胸腔少許積液考慮。心影增大。,輔助檢查

21、,,,輔助檢查,影像學(xué)特點(diǎn),一 支氣管病變征象：肺紋理增粗、紊亂。二 肺氣腫征象：肋間隙增寬，膈頂位置下降變平，肺透亮度增加甚至形成空泡，肺紋理稀疏、拉長(zhǎng)。三 肺動(dòng)脈高壓征象：肺動(dòng)脈段突出（≥3𝑚𝑚），右下肺動(dòng)脈增寬（≥15𝑚𝑚）即“殘根征”，右心擴(kuò)大，心尖上凸。,胸片對(duì)比,肺功能：極重度混合性通氣功能障礙，彌散功能正常。,肺功能分級(jí),FEV1：第一秒用力呼氣

22、容積FVC：用力肺活量,,,目前診斷：1.慢性阻塞性肺病伴急性加重 2.慢性肺源性心臟病 3.心功能Ⅳ級(jí) 4.慢性呼吸衰竭 5.脂肪肝 6.下肢深靜脈血栓形成(右)成立,如何治療？,,治療,呼吸支持：持續(xù)低流量吸氧； 抗感染：頭孢他啶 2.0g bid靜滴； 抗

23、心衰：地高辛、螺內(nèi)酯、速尿片、馬來(lái)酸桂哌齊特； 支氣管擴(kuò)張劑：多索茶堿、復(fù)方甲氧那明、沙美特羅氟替卡松吸入劑； 抗炎：甲強(qiáng)龍靜推、孟魯斯特口服； 祛痰：氨溴索、羧甲司坦； 其他：阿司匹林、阿托伐他?。?確定COPD加重的原因,最常見(jiàn)的原因: 1.氣管-支氣管感染，占80%-85%。主要是病毒、細(xì)菌感染 2.自發(fā)性氣胸 3.鎮(zhèn)靜劑 4.利尿劑 5.不

24、合理氧療 6.水電解質(zhì)失衡 7.部分病例加重的原因尚難以確定。 肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺血管栓塞癥、心律失常等可以引起與COPD加重類似癥狀，需加以鑒別。,AECOPD的治療,控制性氧療 氧療是AECOPD的基礎(chǔ)治療目的：維持PaO2＞8kPa(60mmHg)或SaO2 ＞90%以避免組織缺氧可鼻導(dǎo)管給氧，或Venturi面罩吸氧。Venturi面罩更能精確調(diào)節(jié)吸入氧濃度。

25、吸入氧濃度28-30%,氧療30min后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)庖源_認(rèn)氧療效果，避免吸入氧濃度過(guò)高引起二氧化碳潴留。 (2) 保持氣道通暢體位引流。氣道的濕化和痰液的稀釋。人工吸痰，支氣管鏡吸痰。暢通呼吸道才能進(jìn)行藥物及經(jīng)面罩輔助通氣治療,(3) 抗生素,1.大多數(shù)AECOPD有細(xì)菌感染而誘發(fā)，抗感染在治療AECOPD患者至關(guān)重要。應(yīng)結(jié)合患者以往病原菌或所在地常見(jiàn)病原菌類型及藥物敏感情況選用抗生素。2.AECOPD者經(jīng)驗(yàn)用藥：

26、新喹諾酮，大環(huán)內(nèi)酯類加B內(nèi)酰胺類.注意濃度依耐和時(shí)間依耐型抗生素用藥規(guī)則。感染嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)盡快給予有效的，足量，廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)治療如碳青霉烯類、四代頭孢等，再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予目的性治療，以減輕病死率及降低耐藥性(降階梯治療) 。,（4）支氣管舒張劑治療,,（5）抗炎藥物,1.糖皮質(zhì)激素 吸入劑：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松。直達(dá)作用部位，副作用小，但吸入量不穩(wěn)定，起效需一定時(shí)間。 口服劑：AECOPD患

27、者在輕、中度急性發(fā)作后，短期口服潑尼松有助于改善患者肺功能以及呼吸困難，同時(shí)降低再次急性發(fā)作的機(jī)率?？诜?qiáng)的松30-40mg/d，癥狀緩解后逐漸減量。 靜脈劑：AECOPD住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上加糖皮質(zhì)激素。甲基強(qiáng)的松龍40mg,qd-bid 連續(xù)5-7天（10－14天），延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效。需注意副作用：高血糖，免疫功能受抑，肌纖維變性或壞死，骨質(zhì)疏松，腎上腺皮質(zhì)功能抑制。2.白三烯調(diào)節(jié)劑 孟魯司

28、特、扎魯司特,（6）其他治療,1.化痰：氨溴索、溴己新、羧甲司坦等2.積極糾正水電解質(zhì)失衡，注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)3.注意識(shí)別和處理可能發(fā)生的合并癥（如心衰、心律失常等）4.識(shí)別、治療伴隨疾?。ㄈ绻谛牟。悄虿。┘安l(fā)癥（休克，DIC，上消化道出血，腎功能不全，肺栓塞等）。,（7）輔助通氣治療,（1）無(wú)創(chuàng)正壓通氣NIPPV：NIPPV在COPD加重期的選用標(biāo)準(zhǔn)：（至少符合其中兩條）中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸中至重度酸中毒

29、（pH7.30-7.35），高碳酸血癥（PaO2 45-60mmHg），呼吸頻率>24次/min NIPPV在AECOPD不宜使用的標(biāo)準(zhǔn)： 呼吸抑制或停止； 心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心肌梗死）； 嗜睡神志不清及不合格者； 易誤吸者（吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血；） 痰液黏稠或有大量氣道分泌物； 近期曾行面部或食道手術(shù)； 頭面部外傷，固有鼻咽部異常； 極度肥胖；

30、 嚴(yán)重的胃腸道脹氣；,有創(chuàng)機(jī)械通氣在COPD加重期的應(yīng)用指標(biāo)：嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，呼吸頻率﹥35次/min；危及生命的低氧血癥PaO2<40mmHg或PaO2 /FiO2<200mmHg；嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）及高碳酸血癥；呼吸抑制或停止；嗜睡，神志障礙；嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓，休克，心力衰竭）；NIPPV失敗或存在NIPPV的排除指征,（2）有創(chuàng)機(jī)械通氣,出院后的治