2015高齡高血壓管理

1、老年高血壓的管理,長(zhǎng)慶油田職工醫(yī)院ZXK,2013 年的統(tǒng)計(jì)，80 或80 歲以上高齡人口超過(guò)2 300 萬(wàn)，并以每年5%的速度遞增。預(yù)計(jì)2020 年將達(dá)到3 067 萬(wàn)， 2040年將達(dá)到7 400 多萬(wàn)人。 80 或80 歲以上人群中，70% ～ 90%患有高血壓。我國(guó)每年有200 萬(wàn)人死于高血壓，腦卒中導(dǎo)致的死亡71% 與高血壓相關(guān)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病( 冠心病) 導(dǎo)致的死亡53%與高血壓相關(guān)。

2、,流行病學(xué),大量證據(jù)表明：1）高血壓顯著增加老年人發(fā)生缺血性心臟病、腦卒中、腎衰竭的危險(xiǎn)；2)是老年人群致死和致殘的主要原因之一。,流行病學(xué),與60歲以下的高血壓患者比較，相似程度的血壓升高，老年人發(fā)生心腦血管事件的危險(xiǎn)性顯著升高。 與中老年患者相比，老年人高血壓的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和預(yù)后等方面均具有一定特殊性。 應(yīng)重視老年人高血壓的特殊性，并根據(jù)老年高血壓的個(gè)體特點(diǎn)進(jìn)行治療。,流行病學(xué),老齡高血壓的定義,年齡≥80 歲，血壓持

3、續(xù)或3 次以上非同日坐位收縮壓≥140 mmHg 和( 或) 舒張壓≥90mmHg; 若收縮壓≥140 mmHg，舒張壓＜ 90 mmHg，定義為單純收縮期高血壓( ISH) 。診室以外的血壓測(cè)量( 包括家庭自測(cè)血壓和24 h 動(dòng)態(tài)血壓) 有助于提高診斷的準(zhǔn)確性。,血壓測(cè)量的注意事項(xiàng),血壓測(cè)量的注意事項(xiàng)( 1) 一般測(cè)量患者坐位血壓，測(cè)量血壓前患者需靜坐至少5 min，且將血壓袖帶與心臟保持同一水平。首次應(yīng)測(cè)量雙側(cè)上肢血壓，最好測(cè)

4、量2 次以上，有助于發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓縮窄和上肢動(dòng)脈閉塞; 當(dāng)左右上臂血壓持續(xù)存在差異時(shí)，應(yīng)以血壓高的一側(cè)上臂血壓為準(zhǔn)。( 2) 在大多數(shù)情況下以聽診第Ⅴ時(shí)相柯氏音時(shí)水銀柱所示數(shù)值為舒張壓。若袖帶壓力降為0 時(shí)，仍可以聽到聲音，則以第Ⅳ時(shí)相柯氏音作為舒張壓的數(shù)值。( 3) 由于老年人容易發(fā)生體位性低血壓，在藥物治療開始前、治療過(guò)程中或改變治療方案時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)立位血壓。,( 4) 若出現(xiàn)與進(jìn)食有關(guān)的頭暈癥狀，應(yīng)測(cè)量餐后血壓或24 h 動(dòng)態(tài)血壓。

5、( 5) 使用合格的血壓計(jì): 包括臺(tái)式水銀血壓計(jì)、電子血壓計(jì)、動(dòng)態(tài)血壓計(jì)，并定期校準(zhǔn)。使用自動(dòng)電子血壓計(jì)時(shí)，對(duì)心律失常的患者( 比如快速型心房顫動(dòng)) ，應(yīng)注意可能出現(xiàn)測(cè)量誤差。( 6) 家庭自測(cè)血壓和24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有助于識(shí)別體位性低血壓、白大衣高血壓和隱蔽性高血壓。 一些因素，如進(jìn)食、吸煙、焦慮、緊張、勞累、膀胱充盈、過(guò)冷、過(guò)熱、肢體運(yùn)動(dòng)障礙( 如帕金森病) 均會(huì)影響血壓測(cè)量的準(zhǔn)確性。,血壓測(cè)量的注意事項(xiàng),老年高血壓的臨床

6、特點(diǎn),收縮壓增高為主脈壓增大血壓波動(dòng)大易發(fā)生體位性低血壓常見血壓晝夜節(jié)律異常常與多種疾病并存，并發(fā)癥多繼發(fā)性高血壓容易漏診,ISH占高齡高血壓的67.6%-90%。與舒張壓相比，收縮壓與心腦腎等靶器官損害的關(guān)系更為密切。收縮壓是心血管事件更為重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。,收縮壓,脈 壓,脈壓是反映動(dòng)脈彈性功能的指標(biāo)。脈壓增大是老年高血壓的重要特點(diǎn)。脈壓＞40mmHg視為脈壓增大，高齡老人的脈壓可達(dá)70～100mmHg。

7、Framingham心臟研究顯示，老年人脈壓是比收縮壓和舒張壓更為重要的危險(xiǎn)因素。,脈 壓,老年高血壓研究顯示，60歲以上老人的基線脈壓水平與全因死亡、心血管死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。脈壓水平與腦卒中復(fù)發(fā)密切相關(guān)，脈壓越大，腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)越高?；及V呆風(fēng)險(xiǎn)增加。,晝夜節(jié)律,晝夜節(jié)律異常表現(xiàn)為夜間血壓下降＜ 10% 或＞ 20%，甚至夜間血壓不降反較白天升高，靶器官損害的風(fēng)險(xiǎn)增加。,隨著年齡增大，壓力感受器敏感性降低，血管

8、順應(yīng)性降低，動(dòng)脈僵硬度增加，易隨情緒、季節(jié)、溫度和體位變化、進(jìn)餐而波動(dòng)。血壓波動(dòng)急劇時(shí)，可顯著增加發(fā)生不良心血管事件及靶器官損害的危險(xiǎn)。,血壓波動(dòng),血壓波動(dòng)-1.體位性血壓波動(dòng),包括體位性低血壓、體位性高血壓的現(xiàn)象。體位性低血壓是指由臥位改變?yōu)橹绷Ⅲw位的3 min 內(nèi)，收縮壓下降≥20 mmHg 或舒張壓下降≥10 mmHg，同時(shí)伴有低灌注的癥狀，如頭暈、黑矇、乏力、惡心、視物模糊、蒼白、冷汗。體位性高血壓，即體位由臥位轉(zhuǎn)為直立

9、后收縮壓升高超過(guò)20 mmHg，也是老年人血壓節(jié)能力下降的表現(xiàn)之一。,血壓波動(dòng)-2.清晨高血壓,老年人清晨高血壓指老年患者清晨醒后1 h 內(nèi)的家庭自測(cè)血壓或起床后2 h 的動(dòng)態(tài)血壓記錄≥135 /85 mmHg; 或早晨6∶ 00 ～ 10∶ 00的診室血壓≥140 /90 mmHg。,血壓波動(dòng)-3.餐后低血壓,餐后2 h 內(nèi)收縮壓比餐前下降20 mmHg 以上; 或餐前收縮壓≥100 mmHg，而餐后＜ 90 mmHg; 或餐后血壓下

10、降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀。,白大衣高血壓,指診室血壓升高，但診室外血壓不高的現(xiàn)象，通過(guò)家庭血壓監(jiān)測(cè)和24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，有助于明確診斷。,假性高血壓,指由于嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化導(dǎo)致經(jīng)袖帶測(cè)量的收縮壓數(shù)值高于經(jīng)動(dòng)脈穿刺直接測(cè)得的血壓值，使得收縮壓測(cè)量值假性升高的現(xiàn)象。假性高血壓可導(dǎo)致過(guò)度降壓治療，而收縮壓過(guò)低在高齡患者可能引起跌倒、衰弱等不良預(yù)后的增加。,繼發(fā)性高血壓,如腎血管性高血壓、腎性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、夜間

11、睡眠呼吸暫停綜合征等，部分繼發(fā)性高血壓是由于動(dòng)脈粥樣硬化病變所致。對(duì)于血壓難以控制的高齡患者，除了檢測(cè)診斷的準(zhǔn)確性、治療的合理性和依從性、排除可能影響血壓控制的因素( 如睡眠差、合并使用影響血壓的藥物等) 以外，還應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的檢查，明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓。,合并癥多,并存多種危險(xiǎn)因素和相關(guān)疾病、靶器官損害嚴(yán)重我國(guó)數(shù)據(jù)顯示，高齡高血壓合并糖尿病檢出率為39. 8%，合并高脂血癥為51. 6%，合并冠心病為52. 7%，合并腎功能不全為19.

12、 9%，合并腦血管病為48. 4%。,降壓治療的臨床證據(jù),歐洲工作組老齡人群高血壓研究( European working party on high blood pressure in the elderly trial，EWPHE) 。老年收縮期高血壓研究( systolic hypertension in the elderly program，SHEP) 22 年隨訪結(jié)果顯示，接受4. 5 年的降壓治療使受試者較對(duì)照組具有更大

13、的可能活到80 歲。2015 年美國(guó)收縮壓干預(yù)試驗(yàn)( systolicblood pressure intervention trial，SPＲINT) 亞組分析顯示，對(duì)75 歲以上高血壓患者( 平均年齡79. 8 歲) 強(qiáng)化收縮壓控制( ＜120 mmHg) 可以降低心血管事件和全因死亡率。唯一的針對(duì)80 或80 歲以上高齡人群降壓治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)HYVET 證實(shí)，降壓治療降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)30%，心血管死亡率下降23%，總死亡率下

14、降21%，并節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。亞組分析顯示， 85 歲以上的人群依然能夠通過(guò)降壓治療顯著獲益。,降壓治療獲益與患者健康狀況( 衰弱程度),降壓治療獲益與患者健康狀況( 衰弱程度)的關(guān)系。衰弱是指老年人生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，高齡、多病共存、多重用藥的老年人發(fā)生衰弱風(fēng)險(xiǎn)增高。年歲相同的高齡患者，健康狀況( 包括精神狀態(tài)、生命活力、運(yùn)動(dòng)能力、認(rèn)知功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、并存疾病等) 可能完全不同，高血壓對(duì)身體的影響

15、、降壓治療的獲益程度和耐受性可能也有所不同。,起始藥物治療的血壓水平,起始藥物治療的血壓水平: ≥ 160 /90 mmHg。目前的證據(jù)支持對(duì)80 或80 歲以上且血壓≥160 /90 mmHg 的患者開始藥物治療。,降壓治療目標(biāo)值,①不合并臨床并存疾病的高齡患者( 如慢性腦血管病、冠心病、心力衰竭、糖尿病和慢性腎功能不全等) ，血壓目標(biāo)值＜ 145 ～ 150 /90 mmHg。②合并心、腦、腎并存疾病的患者，首先將血壓降低至＜

16、150 /90 mmHg，若耐受性良好，則進(jìn)一步降到＜ 140 /90 mmHg( 圖1) 。③高齡患者血壓不宜低于130 /60 mmHg。 ④應(yīng)平穩(wěn)降壓，避免過(guò)快降低血壓，3個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)。,推薦＜ 145 ～ 150 /90 mmHg作為高齡患者的降壓目標(biāo)值。對(duì)合并糖尿病或并存疾病的高血壓患者給予更嚴(yán)格的血壓控制，血壓應(yīng)降至＜ 140 /90mmHg。分階段的血壓控制策略，首先降至150 /90 mmHg，若耐受性良好，則

17、進(jìn)一步降至＜ 140 /90 mmHg。,降壓治療目標(biāo)值,降壓治療的J形曲線現(xiàn)象,血壓過(guò)高可增加心腦腎等靶器官損害的危險(xiǎn)。但過(guò)度降低血壓可影響重要臟器血流灌注，更易發(fā)生腦卒中和靶器官損害。,降壓藥物的選擇及注意事項(xiàng),( 1) 首先使用小劑量單藥作為初始治療，避免血壓過(guò)低。( 2) 應(yīng)選擇平穩(wěn)、有效、安全、不良反應(yīng)少、服藥簡(jiǎn)單、依從性好的降壓藥物。 ( 3) 若單藥治療血壓不達(dá)標(biāo)，推薦小劑量聯(lián)合用藥。小劑量單片復(fù)方制劑如ACEI

18、 /利尿劑、AＲB /利尿劑、ACEI /長(zhǎng)效鈣拮抗劑、AＲB /長(zhǎng)效鈣拮抗劑、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片等有助于提高患者依從性,降壓藥物的選擇及注意事項(xiàng),( 4)高血壓合并心肌梗死、慢性心力衰竭或心律失常的患者，若無(wú)禁忌證，可加用β 受體阻滯劑。 ( 5) 伴發(fā)有癥狀的良性前列腺增生的男性高齡高血壓患者，亦可以選用α 受體阻滯劑。( 6) 應(yīng)警惕多重用藥帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和藥物不良反應(yīng),降壓藥物的選擇及注意事項(xiàng),( 7) 清晨高血壓患者，應(yīng)選用

19、平穩(wěn)、長(zhǎng)效的降壓藥物，并根據(jù)血壓特點(diǎn)選擇用藥時(shí)間。發(fā)生餐后低血壓的患者，應(yīng)避免誘因。( 8) 在季節(jié)交替、遭遇極端天氣或外出旅行時(shí)，應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)血壓，并及時(shí)調(diào)整治療方案。( 9) 治療過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓( 包括立位血壓) 并評(píng)估耐受性，若出現(xiàn)低灌注癥狀、體位性低血壓或其他不能耐受的情況，則應(yīng)考慮減少降壓治療強(qiáng)度。還應(yīng)識(shí)別其他可能降低血壓的因素。,非藥物治療-個(gè)體化,減少鈉鹽的攝入：應(yīng)＜6g，最好＜ 5g；調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)：多攝入

20、多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆制品及粗糧；,非藥物治療-個(gè)體化,控制總熱量，并減少脂肪及飽和脂肪酸攝入：脂肪含量應(yīng)控制在總熱量的25%以下，飽和脂肪酸含量應(yīng)＜7%；增加不飽和脂肪酸的攝入。,非藥物治療-個(gè)體化,戒煙、避免吸二手煙： 1）吸煙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害； 2）降低血管彈性、促使斑塊進(jìn)展； 3）增加心腦血管事件發(fā)生率及死亡率。,非藥物治療-個(gè)體化,限制飲酒：1）每日攝入酒精量＞30g者，隨飲酒量增

21、加，血壓升高，降壓療效降低；2）男性飲用酒精量＜25g/日，女性＜15g/日。3）計(jì)算公式：純酒精量=飲酒量（ml）×酒精度數(shù)×0.8。,非藥物治療-個(gè)體化,適當(dāng)減輕體重： 1）體重指數(shù)控制在25kg/m2； 2）控制能量攝入和增加體力活動(dòng)是最有效的減重措施。適度運(yùn)動(dòng)；緩解精神壓力、保持心理平衡。,高齡患者的綜合評(píng)估和綜合治療,從疾病、體能、認(rèn)知、心理和社會(huì)等多層面對(duì)老年患者進(jìn)行全面評(píng)估。制定個(gè)性化

22、營(yíng)養(yǎng)支持方案、有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻運(yùn)動(dòng)等互相補(bǔ)充的運(yùn)動(dòng)方案。除了合理的確定血壓目標(biāo)及血壓達(dá)標(biāo)外，同時(shí)積極控制心血管危險(xiǎn)因素、治療靶器官損害和并存疾病，如血脂、血糖的控制，抗栓藥物的合理使用等等。警惕多重用藥帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，避免潛在的不良反應(yīng)。,老年高血壓的理想藥物條件,平穩(wěn)、有效；服用簡(jiǎn)便、依從性好；安全性好，不良反應(yīng)少。,臨床常用的5類降壓藥物,鈣離子界拮抗劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)化換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體阻滯劑（A

23、RB）β受體阻滯劑 利尿劑單片復(fù)方制劑,老年人使用利尿劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑降壓療效好；不良反應(yīng)較少；推薦用于無(wú)明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始治療。,CCB類藥物特點(diǎn),對(duì)代謝無(wú)不良影響，更適用于糖尿病與代謝綜合癥患者。降低不受高鹽飲食影響，更適用于鹽敏感性高血壓。對(duì)于低腎素活性或低交感活性者療效好。,ACEI藥理作用,抑制ACE活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成，減少緩激肽的水解；使血管舒張，降低外周阻力；降低血容量

24、，從而使血壓下降，不影響心率及心排血量。,ACEI類藥物特點(diǎn),對(duì)于高腎素活性的高血壓患者具有良好的降壓療效及明確的腎臟保護(hù)作用。適用于伴有冠心病、心肌梗死、左心功能不全、糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。,ACEI類藥物特點(diǎn),對(duì)糖脂代謝無(wú)不利影響，不增加心率、不良反應(yīng)少。主要不良反應(yīng)：咳嗽、皮疹、腎功損害者禁用、偶見血管神經(jīng)性水腫，重者可危及生命。,ARB的降壓及腎臟保護(hù)作用與ACEI 相似。區(qū)別在于ARB是選擇

25、性AT1受體亞型拮抗劑，不影響緩激肽代謝，極少引起干咳，較ACEI有更好的耐受性。,血管內(nèi)皮功能異常是高血壓和T2DM患者大血管與微血管并發(fā)癥的共同病理生理基礎(chǔ)；ARB可有效改善動(dòng)脈內(nèi)皮功能；因而在高血壓、T2DM患者的治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。,ARB被視為治療T2DM伴有高血壓的基石藥物對(duì)于老年高血壓患者，目前ARB可以作為一線用藥，尤其適用于合并T2DM患者。,利尿劑降壓機(jī)制,初期是抑制水鈉重吸收，降低血用容量。長(zhǎng)期主

26、要為：降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈉離子含量，降低外周血管阻力。,噻嗪類利尿劑,可分為噻嗪型（如氫氯噻嗪HCTZ）利尿劑和噻嗪樣利尿劑（以氯噻酮和吲達(dá)帕胺為代表。噻嗪樣利尿劑的清除半衰期和作用持續(xù)時(shí)間均長(zhǎng)于噻嗪型利尿劑。,噻嗪類利尿劑,吲達(dá)帕胺緩釋片1.5mg/d 降低老年患者收縮壓幅度明顯大于氫氯噻嗪25/mg/d(24.6mmHg vs 18.7mmHg）噻嗪類利尿劑可降低高血壓相關(guān)的病殘率和死亡率，是循證證據(jù)最為豐富的抗高血壓藥。

27、,噻嗪類利尿劑,噻嗪類利尿劑與ARB聯(lián)合，是目前公認(rèn)可優(yōu)先選擇降壓方案的聯(lián)合。中國(guó)專家共識(shí)推薦小劑量噻嗪類利尿劑與RAAS抑制劑合用。,利尿劑降壓的優(yōu)勢(shì)人群為：老年高血壓/單純收縮期高血壓、血壓控制不佳/難治性高血壓。相對(duì)年輕人而言，老年人對(duì)鹽更敏感，腎素水平通常較低，RAAS系統(tǒng)不如年輕人強(qiáng)烈，故對(duì)利尿劑和CCB效果更好。,噻嗪類利尿劑治療的大多數(shù)并發(fā)癥與使用劑量和種類相關(guān)。我國(guó)人群日常鉀的攝入量較低，使用低劑量的利尿劑仍

28、可導(dǎo)致部分患者低鉀血癥。小劑量HCTZ（≤25mg/d)對(duì)于血脂代謝影響甚微。,HCTZ劑量25mg減至12.5mg/d，低血鉀由10% 降至5%。聯(lián)合應(yīng)用ARB或ACEI有助于降低低血鉀發(fā)生率。,固定配比復(fù)方制劑,使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)上市的常見復(fù)方制劑： ARB+利尿劑；ACEI+利尿劑；CCB+ 他汀； ACEI+葉酸； ACEI+CCB,固定配比復(fù)方制劑,半數(shù)以上高血壓