病歷書寫范文大全_part3

1、病歷書寫規(guī)范第101頁共335頁頭部頭顱：大小、形狀正常，無外傷或疤痕。頭發(fā)濃黑，分布均勻。眼部：兩側眼球對稱，無突出，角膜透明，結膜無充血，鞏膜無黃染。余見神經系統(tǒng)檢查。耳部：耳部無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻部：外觀無異常，鼻腔通暢，無溢液，鼻甲無肥大，鼻中隔無偏曲，嗅覺存在，鼻竇無壓痛?？谇唬嚎诖缴珴珊茫谇徽衬o潰瘍，牙齦無出血，扁桃體無腫大，咽部無充血，舌質紅，無苔。頸部：頸軟，無靜脈怒張，喉頭及氣管居中，甲狀腺不腫大

2、。未聞及血管雜音。胸部：胸廓左右對稱，未見腫塊或血管擴張。肺臟：呼吸運動兩側對稱，未聞及干、濕性羅音。心臟：心尖搏動在鎖骨中線第五肋間內1cm處，心濁音界不擴大，心率78min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。右(cm)肋間左(cm)2.0Ⅱ2.53.0Ⅲ4.03.0Ⅳ6.5Ⅴ8.0腹部：腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，肝上界右鎖骨中線第五肋間，肝、脾區(qū)無叩擊痛，雙腎未觸及；無移動性濁音，腸鳴音活躍，7～8min。外陰及肛門：外生殖器發(fā)

3、育正常，睪丸不腫大，無壓痛。肛門無外痔、肛裂。脊柱及四肢：脊柱無畸形或叩擊痛，兩側肢體關節(jié)無紅腫及運動障礙，橈動脈搏動正常，股動脈及肱動脈無槍擊音。余見神經系統(tǒng)檢查。神經系統(tǒng)檢查1.精神狀態(tài)意識清晰，情感淡漠，定向力、記憶力、計算力好，理解判斷好，自知力存病歷書寫規(guī)范第103頁共335頁肌力：右上肢0級，右下肢Ⅱ～Ⅲ級，左側肢體Ｖ級。共濟運動：左上肢指鼻試驗穩(wěn)準，左下肢跟膝脛試驗不穩(wěn)，右側肢體因活動受限而無法完成，臀部軀干聯合屈曲征等無

4、法完成。聯帶運動：無法完成。步態(tài)：無法進行。其他：睜閉眼、張閉口及轉頸動作，自如。左手握掌5s后松開，拇指呈對掌狀持續(xù)8s；反復多次可正常。叩擊大魚際肌和腓腸肌，均可見強直性肌球，持續(xù)10s。4.感覺系統(tǒng)淺感覺：右半身痛覺消失，觸覺減退，左半身痛覺、觸覺正常，溫覺、冷覺未查，詳見感覺檢查圖。深感覺：右側肢體關節(jié)位置覺、震動覺消失，深部壓痛感減弱，右側肢體正常。見感覺檢查圖。復合感覺：右半身圖形覺、實體覺、皮膚定位覺消失，左半身正常。5.

5、反射深反射：左側肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、橈骨膜反射、膝腱、踝腱反射，右側；無髕、踝陣攣。淺反射：右側腹壁反射消失，提睪反射消失，跖反射消失；左側均存在。肛門反射存在。病理反射：雙側巴彬斯奇征，恰多克征，奧本漢征，戈登征，羅索里摩征，右側何夫曼征，左側。6.腦膜刺激征頸軟，克尼格征，布魯辛斯基征。7.植物神經系統(tǒng)皮膚色澤好，無汗液分泌障礙，右下肢皮溫低于左下肢，無膀胱括約肌功能障礙；皮膚劃紋征。檢驗及其他檢查血像：紅細胞計數41012L，