臨床營養(yǎng)病歷書寫規(guī)范

1、臨床營養(yǎng)病歷書寫規(guī)范臨床營養(yǎng)病歷書寫規(guī)范篇一：最新版病歷書寫規(guī)范第七章護(hù)理文件書寫要求護(hù)理病歷是護(hù)理文件的重要組成部分。包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄單、護(hù)理記錄單等。護(hù)理病歷書寫應(yīng)遵循以下原則。1.符合第一章“病歷書寫的基本規(guī)則和要求”。2.書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。3.書寫應(yīng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。4.護(hù)理文件均可采用表格式。5.使用電子病歷應(yīng)按電子病歷規(guī)范要求。第一節(jié)體溫單體溫單

2、主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。其書寫要求如下：1.使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫眉欄各項、包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述。（1）體溫符號：口腔溫度以藍(lán)點表示，腋下溫度以藍(lán)叉表示，直腸溫度以藍(lán)圈表示，耳溫以藍(lán)色空心三角形表示。

3、（2）體溫單每小格為℃，測量的度數(shù)用藍(lán)色筆繪制于體溫單35~42℃之間，相鄰體溫用藍(lán)線相連。（3）物理降溫或藥物降溫半小時后測得的體溫，畫在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅圈表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連；下一次測得的體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。（4）當(dāng)脈搏與體溫重疊在一點，如系口腔體溫，先畫藍(lán)點表示體溫，再將紅圈畫于其外表示脈搏；如系直腸體溫，先畫藍(lán)圈表示體溫，其內(nèi)畫紅點表示脈搏；如系腋下體溫，先畫藍(lán)叉表示體溫，再將紅圈畫于其外表示脈搏