最新版病歷書寫規(guī)范

1、病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范病歷是醫(yī)生診斷和治療疾病的原始記錄，也是醫(yī)學科研與教育的基礎資料，同時也是病人支付的憑證。它能真實的反映醫(yī)院服務質量和醫(yī)療質量。是法律的可靠證據。有門（急）診病歷和住院病歷兩種。住院病歷包括：體溫單、入院記錄、醫(yī)囑單、化驗單、特殊檢查治療同意單、手術同意書及清點記錄單、麻醉記錄單、病理報告單、 護理記錄單、出院記錄單等。病歷書寫應遵循以下原則。一、病歷書寫的基本規(guī)則和要求 一、病歷書寫的基本規(guī)則和要求病

2、歷是醫(yī)務人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質病歷和電子病歷，病歷歸檔后形成病案。病歷書寫是醫(yī)務人員通過問診、體格檢查、實驗室及器械檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療工作記錄的行為。病歷是臨床醫(yī)師進行正確診斷、抉擇治療和制定預防措施的科學依據。它既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質量和業(yè)務水平，也是臨床教學、科研和信息管

3、理的重要資料，同時還是考核醫(yī)務人員醫(yī)德、評價醫(yī)療服務質量、醫(yī)院工作績效的主要依據。病歷也是具有法律效力的醫(yī)療文件。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。因此，醫(yī)務人員必須以認真負責的精神和實事求是的態(tài)度，嚴肅規(guī)范地書寫病歷。病歷書寫應遵循以下基本規(guī)則和要求：1．病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫。計算機打印的病歷（電子病歷）應當符合病歷保存的要求。2．病歷書寫的內容應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范、重點突出、層次分明；表述準確，語句簡練

4、、通順；書寫工整、清楚；標點符號正確；書寫不超過線格；在書寫過程中，若出現錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠貼、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。3．病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名，審查修改應保持原記錄清楚可辨，并注明修改時間。修改、簽名一律用紅筆。修改病歷應在 72 小時內完成。4．進修醫(yī)務人員應當由接

5、收進修的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。16．規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準，不得自行杜撰。消滅錯別字。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間。17.各種檢查報告單應分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。實施電子病歷后，能支持檢驗報告單滿頁打印者，可將檢驗報告單分門別類按報告時間順序滿頁打印。18.使用表格式病歷必須是本規(guī)范所列?？啤２”砀袷讲v。如需設計其他?？啤２”砀袷讲v（包括護理的各種表

6、格），必須基本符合住院病歷格式的內容和要求，包括本?？?、專病的全部內容，經省轄市衛(wèi)生行政部門審批后，報省衛(wèi)生行政部門備案。二、 二、 體 溫 單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，內容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號（或病案號） 、日期、住院天數、手術后天數、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數、體重、身高、頁碼等。其書寫要求如下：1.使用藍黑墨水或碳素墨水筆 藍黑墨水或碳素墨水筆填寫眉欄各項、包括：姓

7、名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號，數字均使用阿拉伯數字表述。2.住院日期首頁第 1 日及跨年度第 1 日需填寫“年-月-日” （如：2010-01-01） 。每頁體溫單的第 1 日及跨月的第 1 日需填寫“月-日” （如 03-01） ，其余只填寫日期。3.使用藍黑墨水或碳素墨水筆 使用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫“住院天數” ，自入院當天起為“1” ，連續(xù)寫至出院；用紅筆填寫“手術（分娩）后天數”時，以手術（分娩）次日為第 1

8、天，依次填寫 14 天為止。若在 14 天內進行第 2 次手術，則將第 1 次手術天數作為分母，第 2 次手術天數作為分子填寫。例：“3/7” ，分母 7 代表第一次手術后7 天，分子 3 代表第二次手術后 3 天。4.患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等時間，用紅色筆縱向在 40~42℃之間相應時間格內填寫；按 24 小時制，用中文書寫，精確到分鐘。轉入時間由接收科室填寫，如“轉入 轉入 二十時三十分 二十時三十分” ；‘死亡時