[預防醫(yī)學]最新病歷書寫規(guī)范后段

1、1第七章第七章新版住院病案首頁填寫要求及說明新版住院病案首頁填寫要求及說明一、病案首頁基本要求1病案首頁是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填寫準確、完整、規(guī)范。2由經治醫(yī)師于患者出院或死亡后24小時內完成。3病案首頁可分為三個部分，第一部分是患者的基本情況，由住院處依據患者提供的信息錄入；第二部分是醫(yī)療情況部分，由經治執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫；第三部分為住院費用等，由財務部門填寫，已實現計算機管理能提供住院費用清單的，住院費用可以不填。

2、4.新版病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內容進行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）執(zhí)行。5.簽名部分可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。6.凡欄目中有“□”者，應當在“□”內填寫適當阿拉伯數字。欄目中沒有可填寫內容的，填寫“”。如：聯系人沒NMKJ急性下壁心肌梗死主要診斷選擇：急性下壁心肌梗死例3：老年性慢性支氣管炎急性感染支氣管哮喘肺心病主要診斷選擇

3、：老年性慢性支氣管炎急性感染例4：老年性慢性支氣管炎支氣管哮喘肺心病主要診斷選擇：肺心病例5：39周妊娠分娩G1P1臍帶繞頸主要診斷選擇：臍帶繞頸③對已治和未治療的疾病，選擇已治疾病為主要診斷。例：急性胃腸炎（已治）高血壓性心臟病（未治）主要診斷選擇：急性胃腸炎④患者由于某些癥狀或體征或異常檢查結果而住院，治療結束時仍未能確診，癥狀、體征或異常檢查結果可以作3（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門

4、（急）診診斷。（二十一）出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據患者所做的各項檢查、治療、轉歸以及門急診診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1.主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾??；產科的主要診斷指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。（二十二）入院病情：指對患

5、者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數字。1.有：對應本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者

6、因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結果，腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3.情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現圍術期心肌梗死。（二十三）損傷、中毒的外部原因

7、：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。（二十四）病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術中冰凍的病理結果。病理號：填寫病理標本編號。（二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應的具體藥物，如：青霉素。（二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因

8、。非死亡患者應當在“□”內填寫“”。（二十七）血型：指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據患者實際情況填寫相應的阿拉伯數字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據患者血型檢查結果填寫。（二十八）簽名。1.醫(yī)師簽名要能體現三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格

9、的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。2.責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。3.編碼員：指負責病案編目的分類人員。4.質控醫(yī)師：指對病案終末質量進行檢查的醫(yī)師。5.質控護士：指對病案終末質量進行檢查的護士。6.質控日期：由質控醫(yī)師填寫。（二十九）手術及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD9C

10、M3編碼執(zhí)行。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作編碼。（三十）手術級別：指按照《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）要求，建立手術分級管理制度。根據風險性和難易程度不同，手術分為四級，填寫相應手術級別對應的阿拉伯數字：1.一級手術（代碼為1）：指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；2.二級手術（代碼為2）：指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；3.三級手術（代碼為3）：指風險較高、過程

11、較復雜、難度較大的手術；4.四級手術（代碼為4）：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。（三十一）手術及操作名稱：指手術及非手術操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱。（三十二）切口愈合等級，按以下要求填寫：切口分組切口等級愈合類別內涵0類切口有手術，但體表無切口或腔鏡手術切口Ⅰ甲無菌切口切口愈合良好Ⅰ乙無菌切口切口愈合欠佳Ⅰ丙無菌切口切口化膿Ⅰ類切口Ⅰ其他無菌切口出院時切口愈合情