東北5家醫(yī)院碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌耐藥機(jī)制及臨床感染特點(diǎn)研究.pdf

1、目的：
　　隨著抗菌藥物廣泛而不規(guī)范的應(yīng)用，細(xì)菌耐藥的情況越來越嚴(yán)峻，世界范圍內(nèi)碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE)開始出現(xiàn)廣泛蔓延的趨勢。近5年來全國范圍，尤其是江浙地區(qū)，CRE菌株的檢出率快速增長至10％以上，而東北地區(qū)CRE菌株檢出率一直偏低(0～3％)，但是近兩年CRE菌株分離率迅猛上升。
　　由于抗菌藥物使用受到藥物供應(yīng)、用藥習(xí)慣以及用

2、藥水平的影響，細(xì)菌耐藥的特征往往具有地域差異，而國內(nèi)對于CRE耐藥菌株的研究主要集中于江浙地區(qū)，東北區(qū)域的相關(guān)報(bào)道較少。因此需要全面分析本地區(qū)CRE菌株的耐藥特點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上探索“老藥新用”——磷霉素聯(lián)合其他藥物對CRE的抗菌活性，為臨床優(yōu)化抗菌藥物選擇，進(jìn)行CRE感染精準(zhǔn)治療提供科學(xué)數(shù)據(jù)。
　　本地區(qū)CRE耐藥菌從無到有，并呈快速上升趨勢，有必要深入研究本地區(qū)CRE菌株的耐藥機(jī)制和分子流行病學(xué)特征，探尋耐藥菌的流行病學(xué)規(guī)律，為感

3、控部門采取有效措施防治本地CRE耐藥菌的播散流行提供參考依據(jù)，進(jìn)而為防控耐藥菌在世界范圍內(nèi)蔓延提供有益的線索。
　　方法：
　　1、本研究收集2013年1月至2015年6月期間東北地區(qū)5家醫(yī)院（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院、遼寧省人民醫(yī)院、大連市醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）臨床分離的85株CRE菌株，進(jìn)行菌株鑒定，采用微量肉湯稀釋法測定13種抗菌藥物對受試菌株的藥物敏感性。同時(shí)通過

4、體外藥敏試驗(yàn)研究磷霉素與其他抗生素聯(lián)合對CRE體外抗菌活性。
　　2、分別通過改良Hodge試驗(yàn)、EDTA協(xié)同試驗(yàn)進(jìn)行碳青霉烯酶的表型檢測，應(yīng)用PCR基因擴(kuò)增技術(shù)及DNA測序方法對受試菌株進(jìn)行碳青霉烯酶基因型的檢測，同時(shí)以PCR檢測結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)比較其他兩種碳青霉烯酶檢測方法。
　　3、通過對受試菌株中肺炎克雷伯桿菌進(jìn)行多位點(diǎn)序列分型(multilocussequence typing，MLST)，探討其克隆相關(guān)性和分子流行病

5、學(xué)特征。同時(shí)分析不同ST分型下碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯桿菌的耐藥表型、耐藥機(jī)制及菌株感染的臨床特點(diǎn)。
　　結(jié)果：
　　1、本研究共收集到碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌85株，以肺炎克雷伯桿菌為主(61/85，71.8％)，藥敏結(jié)果顯示對大多數(shù)臨床常用抗菌藥物均耐藥，耐藥率最低的是多粘菌素(21.2％)和替加環(huán)素(20.5％)。以磷霉素為基礎(chǔ)的體外聯(lián)合藥敏試驗(yàn)提示磷霉素與美羅培南、替加環(huán)素聯(lián)合以協(xié)同相加作用為主，磷霉素聯(lián)合阿米卡星或

6、多粘菌素以無關(guān)和相反作用為主。
　　2、85株CRE中改良Hodge試驗(yàn)和EDTA協(xié)同試驗(yàn)陽性菌株分別為49株、12株。經(jīng)PCR檢測共檢出64株產(chǎn)碳青霉烯酶基因分別為KPC-2(53/85，62.4％)、IMP-4(10/85,11.8％)、NDM-5(7/85,8.2％)、NDM-6(1/85,1.2％)。以PCR為金標(biāo)準(zhǔn)，改良Hodge試驗(yàn)對85株CRE菌株中碳青霉烯酶檢出靈敏度和特異性分別為83.0％(44/53)、84.4

7、％(27/32)，EDTA協(xié)同試驗(yàn)對18株產(chǎn)金屬酶菌株的靈敏度和特異性分別為55.6％(10/18)、97.0％(65/67)。
　　同時(shí)采用了PCR和DNA測序分析對85株CRE菌株進(jìn)行了超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（Extended-Spectrumβ-Lactamases，ESBLs）基因檢測，產(chǎn)CTX-M-1組ESBLs的菌株有37株，產(chǎn)CTX-M-9組ESBLs的菌株有21株，未檢測出TEM型及SHV型酶。結(jié)合碳青霉烯酶基因的檢測

8、結(jié)果顯示，共有35株產(chǎn)碳青霉烯酶的CRE菌株同時(shí)攜帶超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，其中KPC酶合并CTX-M-1組ESBLs菌株數(shù)最多（14株），其次為IMP酶合并CTX-M-9組ESBLs（5株）。
　　3、MLST分型顯示61株碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantEnterobacteriaceae-Klebsiella pneumoniae，CRE-KPN)共有18種ST分型，ST11為優(yōu)勢型別(53

9、.3％)，研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)這部分ST11型菌株更容易對碳青霉烯類抗生素耐藥且MIC值較高，大部分?jǐn)y帶KPC-2型碳青霉烯酶。其他序列型中ST2033、ST2135、ST2193、ST2194、ST2195、ST2196為世界范圍內(nèi)首次注冊，其中eBURST分析提示ST2193、ST2194、ST2195與ST11有很密切的親緣性。結(jié)合臨床資料發(fā)現(xiàn)同一家醫(yī)院同一時(shí)期以相同克隆流行為主。
　　臨床資料分析提示CRE-KPN感染的患者年齡偏

10、大，大多數(shù)接受過ICU的治療，67.4％的患者同時(shí)合并感染多種耐藥菌株，菌株分離前使用最多的抗菌藥物為三代頭孢菌素及酶抑制劑復(fù)合制劑(88.4％)和碳青霉烯類抗菌藥物(60.5％)。單因素分析提示ST11組患者在重癥監(jiān)護(hù)病房接受治療所占的比例及機(jī)械通氣的使用率高于非ST11組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　結(jié)論：
　　東北5家醫(yī)院臨床分離的CRE菌株以肺炎克雷伯桿菌為主，對大多數(shù)抗生素耐藥，其中對于CRE指南推薦的替加環(huán)素和多粘菌素

11、也存在20％的耐藥率，臨床可以選擇的抗菌藥物極其有限。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行的體外聯(lián)合藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)磷霉素—美羅培南、磷霉素—替加環(huán)素體外聯(lián)合具有良好的抗菌活性，為探索本地區(qū)碳青霉烯類耐藥腸桿菌感染臨床治療提供了積極的指導(dǎo)意義。
　　本地區(qū)CRE菌株以產(chǎn)KPC-2型碳青霉烯酶為主，接近50％的產(chǎn)碳青霉烯酶菌株同時(shí)攜帶超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，其中KPC酶合并CTX-M-1組ESBLs菌株數(shù)最多，其次為IMP酶合并CTX-M-9組ESBLs，復(fù)雜的

12、耐藥機(jī)制給臨床耐藥菌的防控增加了難度。
　　多位點(diǎn)序列分型研究發(fā)現(xiàn)本地區(qū)碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌共有18種ST型別，以ST11為主，其中有6個(gè)新的ST型別(ST2033、ST2135、ST2193、ST2194、ST2195、ST2196)為世界范圍內(nèi)首次報(bào)道，同時(shí)eBURST分析發(fā)現(xiàn)ST2193、ST2194、ST2195與ST11有很密切的親緣性。新型ST的發(fā)現(xiàn)提示CRE-KPN存在克隆性和多樣性，應(yīng)給予密切關(guān)注和監(jiān)測。結(jié)合