規(guī)范藥歷書寫

1、規(guī)范藥歷書寫,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院藥劑科 周文2008.3.26,藥歷,藥歷是臨床藥師參與藥物治療而為患者建立的用藥擋案，以合理用藥為目的，通過采集臨床資料，并進(jìn)行綜合、分析、整理、歸納而書寫的完整技術(shù)檔案資料,是進(jìn)行藥物治療干預(yù)的重要文件,是為病人進(jìn)行個體化藥物治療的重要依據(jù)，是開展藥學(xué)服務(wù)的必備資料 藥歷源于病歷，但又區(qū)別于病歷，作為全面、動態(tài)、客觀掌握用藥情況的記錄，監(jiān)護患者在用藥過程中的用藥方案、用藥經(jīng)過、用藥指導(dǎo)、藥效表

2、現(xiàn)、藥物不良反應(yīng)、治療藥物監(jiān)測、各種醫(yī)學(xué)實驗室數(shù)據(jù)、分析評估、對藥物治療提出的建設(shè)性意見和對患者的健康教育忠告。以保證患者的安全、有效、經(jīng)濟、合理用藥，提高用藥的依從性，提高藥物治療水平。我國藥歷格式尚有待于規(guī)范，書寫的內(nèi)容、文體及評估標(biāo)準(zhǔn)等均有待于探索。為推動臨床藥學(xué)工作全面深入的開展，期盼全體臨床藥師共同探討，探索建立有中國特色的藥歷模式,在臨床實踐中逐漸完善。,臨床藥師的必備資料—藥歷,藥歷及其臨床意義在臨床藥學(xué)實踐中,臨床

3、藥師只有了解患者的臨床診斷結(jié)果、用藥情況、用藥前后的體征變化、血藥濃度監(jiān)測結(jié)果、治療方案的調(diào)整情況,才能針對患者的實際需要提出有針對性的用藥建議。臨床藥師通過建立病人的藥物治療檔案，全面了解病人的治療過程，結(jié)合臨床用藥情況作出正確的分析判斷，提出合理化用藥建議同時可以監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)和糾正藥物使用中存在的問題，確保藥物使用安全臨床藥師如何了解患者的情況？閱讀醫(yī)療病歷建立臨床藥師自己的資料庫—藥歷如同病歷是醫(yī)師了解患

4、者既往病史和記錄治療過程的寶貴依據(jù)一樣,藥歷是臨床藥師的必備資料,是以藥物治療為中心的技術(shù)檔案,是為患者進(jìn)行個體化藥物治療的重要依據(jù)。有了藥歷,臨床藥師就能夠更為便捷地了解患者的病史、治療措施、藥物過敏史和藥物治療史,積極主動地協(xié)助醫(yī)師,合理有效地監(jiān)護患者。,為重點監(jiān)護患者建立藥歷,并非對所有的患者都必須建立藥歷，需要記錄藥歷的患者患有一種或多種慢性疾病需要長期藥物治療可能需要根據(jù)患者的病生理狀況調(diào)整劑量,避免不良反應(yīng)存在多藥

5、治療而發(fā)生藥物間相互作用的可能建立藥歷時掌握與患者及其家屬交談的技巧,建立藥師與患者之間的相互信任、相互尊重的關(guān)系,是藥師收集患者的病史、成功書寫藥歷并順利提供藥學(xué)服務(wù)的關(guān)鍵藥歷和病歷一樣,是藥師參與醫(yī)療決策的重要依據(jù)目前，藥歷還不是法律文書一旦成為法律文書時是否規(guī)范？對醫(yī)師是否有參考意義？,文獻(xiàn)報道的藥歷類型,純醫(yī)療模式藥歷內(nèi)容記入病歷中在美國的部分醫(yī)院,臨床藥師參與病房的查房和病例討論,并可以將關(guān)于合理用藥方面的建

6、議直接寫入病歷中?！〔v由醫(yī)師書寫、以醫(yī)療為目的、記錄患者主訴和臨床檢查結(jié)果、記錄診斷和醫(yī)囑的臨床治療檔案,其中還附有護士書寫的護理記錄和醫(yī)囑登記表。護士們的“護理記錄”中記錄著患者每日的體溫、血壓、和脈搏的變化,每日出入液的名稱、體積和時間、大便次數(shù)等等。,文獻(xiàn)報道的藥歷類型,以藥物治療為主的藥歷以治療結(jié)果為線索的資料分析和藥歷記錄方式,任何與治療結(jié)果相關(guān)的生化檢查、臨床表現(xiàn)、醫(yī)療措施和藥物治療方案,均分類記錄在案。藥歷書寫前后

7、，藥師詢問患者、關(guān)注并記錄有關(guān)信息。,文獻(xiàn)報道的藥歷類型,以用藥指導(dǎo)為目的的藥歷主要記錄治療方案、藥物的用法用量、服藥時間和發(fā)藥數(shù)量、用藥指導(dǎo)、對患者應(yīng)繼續(xù)觀察的項目。藥師根據(jù)這些信息可以進(jìn)行藥物治療安全性和合理性的考察,評估藥物與藥物、藥物與疾病間的相互作用,判斷患者服藥的依從性和下一次取藥的大概時間。以問題為線索的藥歷模式根據(jù)患者的病癥,記錄患者的主訴和相關(guān)檢查結(jié)果,作出判斷,提出建議。這個方式較為直接、省時,是社區(qū)藥房的藥

8、師為患者提供服務(wù)時可采取的藥歷記錄方式。,文獻(xiàn)報道的藥歷類型,IC 卡模式日本借鑒美國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和臨床藥學(xué)體系，80 年代末開始在日本部分地區(qū)試行的智能IC 卡(英文名稱Smartcards) ,又被稱為“便攜式病歷”其特點是不受地域和流動性的限制。當(dāng)患者到不同醫(yī)院就診，或去藥店購藥時,醫(yī)師或藥師能夠通過讀卡機立即調(diào)閱患者的病歷,了解其全部病史和藥物治療情況。IC 卡上可錄入的信息包括:醫(yī)師的診斷結(jié)論、醫(yī)囑、生命體征、臨

9、床生化檢查結(jié)果、影象檢查結(jié)果、心電圖檢查結(jié)果、疫苗接種記錄、身高、體重等;可輸出的信息包括:患者姓名和健康狀況、此前所有的就診記錄和醫(yī)師姓名、病史和藥物治療史、門診治療史、患者用藥監(jiān)護的注意事項等。,SOAP 模式,美國芝加哥大學(xué)伊利諾分校和阿拉巴馬州大學(xué)的藥學(xué)院Pharm D. 教學(xué)中教授并延用至今的SOAP 模式,是一種較為規(guī)范的書寫格式。其主要以文字?jǐn)⑹鰹橹?，按照四個字母的順序扼要系統(tǒng)地書寫整理,詳細(xì)記錄整個發(fā)病和藥物治

10、療過程,以便在病情變化、再次入院或探討藥物治療合理性時,能夠迅速準(zhǔn)確地掌握患者的情況。4個字母的具體含義是:S:Subjective 患者的主訴病癥和病史、過敏史、藥物不良反應(yīng)史、既往用藥情況(包括OTC 藥和家庭自用藥物) 、家族病史、個人習(xí)慣、是否吸毒;O :Objective 對患者檢查的客觀記錄,包括生命體征、生化指標(biāo)、血藥濃度、影像學(xué)檢查結(jié)果、血和痰培養(yǎng)結(jié)果,檢查和治療費用等。這些檢查將有助于明確診斷和治療決策。A :

11、Assessment 醫(yī)師的臨床診斷P :Plan 治療方案,包括用法用量、服藥時間、發(fā)藥數(shù)量和用藥指導(dǎo),應(yīng)對患者繼續(xù)觀察的項目。藥師根據(jù)這些信息可以進(jìn)行藥物治療安全性和合理性的考察,評估藥物- 藥物、藥物- 疾病間的相互作用,判斷患者服藥的依從性。,SOAP藥歷書寫實例（一）,患者22 歲,男,大學(xué)生。主訴感冒持續(xù)2 周,開始的癥狀為低燒,以后逐漸加重,前額疼痛,不適,厭食和咽喉疼痛伴有干咳,夜間陣發(fā)性咳嗽加重。就診時癥狀：胸骨疼

12、痛,輕度腹瀉,右耳疼。以往身體健康,無藥物過敏史。體格檢查: 體溫37 ℃,脈搏92 次·min - 1 ,呼吸20 次·min - 1 ,血壓110/ 70mmHg?；疾∏吧眢w健康,咽部正常,右耳出血性鼓膜炎(耳鏡檢查) ,淋巴未觸及。聽診:肺下葉有干、濕性羅音,但無明顯實質(zhì)性變化。其余項目(包括腹部和神經(jīng)系統(tǒng)) 的檢查均正常。實驗室檢查:血紅蛋白150 g·L - 1 ,血球比容58 % ,白細(xì)胞計數(shù)1

13、5×109 ·L - 1 (85 %中性,10 %淋巴,5 %中性桿狀細(xì)胞) 。紅細(xì)胞沉降率48 mm·h - 1 ,血清免疫蛋白電泳檢出。細(xì)菌學(xué)檢查:肺炎雙球菌( - ) ,嗜血流感桿菌( - ) , MG抗體效價1 :128 ,冷凝集素效價1 :64 。梅毒血清試驗:正常。皮膚過敏試驗( - ) 。痰革蘭染色:散在多形核細(xì)胞,無細(xì)菌(無診斷意義) 。痰培養(yǎng):無細(xì)菌生長。肺部X 光檢查:左肺下葉有斑狀間質(zhì)

14、性浸潤(由肺門向外周) ,有少量胸膜滲出液。,SOAP藥歷書寫實例（一）,討論并整理成藥歷:S:年輕健康的大學(xué)生,咳嗽,低燒,前額疼痛,厭食和咽喉疼痛,夜間陣發(fā)性咳嗽(干咳) 加重,胸骨疼痛,中度腹瀉。O :體溫37 ℃,脈搏92 次·min - 1 ,呼吸20 次·min - 1 ,血壓110/ 70 mmHg。有群體發(fā)病的特點,右耳出血性鼓膜炎。胸部聽診:干濕羅音。實驗室檢查:白細(xì)胞1. 5 ×10

15、9 ·L - 1 (85 %中性,10 %淋巴,5 %桿狀) 。血清檢查各項均正常。過敏試驗( - ) 。痰涂片,痰培養(yǎng):無細(xì)菌生長。肺部X 光檢查:左肺下頁有浸潤性陰影擴散,有少量胸腔積液A : ①非典型肺炎。②具有流行病學(xué)意義,可傳染。體溫不高,起病緩慢。(年輕學(xué)生,無痰干咳) ③屬支原體感染(內(nèi)耳和肺部感染常為支原體) 。④白細(xì)胞增高(非典型性肺炎患者白細(xì)胞增多的大約占20 %) 。P :紅霉素500 mg , po

16、 bid 或tid 或四環(huán)素250～500 mg ,po qid ,療程10～14 d,SOAP藥歷書寫實例（二）,患者53 歲,女,糖尿病。膽囊切除術(shù)后5 d ,在外科病房曾因低血糖而暈厥(一度失去知覺) 。3 d 后體溫升到38 ℃,24 h 后體溫繼續(xù)升高到38. 5 ℃,并有大量的黏稠濃痰。以往較主要的病史：充血性心衰和慢性阻塞性肺病,每天抽煙一包。偶爾喝酒。無藥物過敏史。體格檢查:體溫38. 5 ℃,脈搏130 次·

17、;min - 1 ,呼吸30 次·min - 1 ,血壓110/ 60 mmHg。心臟、眼、耳、鼻、喉檢查均正常。胸部叩診:左肺基底部有濁音;胸部聽診:肺左側(cè)干性羅音;腹部傷口已愈合,無液體外溢,無紅腫;腹部檢查無異常,其它均無異常。實驗室檢查:血紅蛋白112 g·L - 1 ,白細(xì)胞計數(shù)17. 5 ×109·L - 1 (90 %中性,6 %淋巴,4 %桿狀) 。電解質(zhì)檢查均正常。血氣分析:pH

18、7. 42 , PO2 61 mmHg , PCO2 38 mmHg。尿常規(guī):正常。尿細(xì)菌培養(yǎng):1 ×102 葡萄球菌。痰涂片檢查:大量革蘭陰性桿菌,中度G( + ) 鏈球菌群, G( + ) 桿菌,少量( - ) 雙球菌;少量白細(xì)胞,中度表皮細(xì)胞。血和痰培養(yǎng):未檢出。胸部X 光片:肺左下葉肺炎并有少量的胸膜積液。,SOAP藥歷書寫實例（二）,討論并整理成藥歷:S:糖尿病患者,膽囊切除術(shù)后5 d。曾因低血糖暈厥。體溫高,現(xiàn)有

19、大量粘液狀濃痰。曾經(jīng)患有充血性心衰和慢性阻塞性肺病,有抽煙史。O :體溫(38. 5 ℃) 高,脈搏(130 次·min - 1) 快,呼吸(30 次·min - 1) 快。胸部聽診:左肺底部有濁音,肺左側(cè)干性羅音,胸透:左肺下葉少量胸膜積液。白細(xì)胞高(中性高,淋巴低) 。血氣分析:pH7. 42 , PO261 mmHg , PCO2 38 mmHg。尿培養(yǎng):1 ×102葡萄球菌。血和痰培養(yǎng)無結(jié)果。痰革

20、蘭染色:大量G( - ) 桿菌,中度G( + )鏈球菌群,G( + ) 桿菌,少量( - ) 雙球菌;少量白細(xì)胞,中度表皮細(xì)胞。A : ①吸入性肺炎(院內(nèi)感染) 。②糖尿病(原有) 。③膽囊切除術(shù)后。P : ①氨基糖苷類抗生素+ 噻吩類抗生素,或頭孢類抗生素+ 林可霉素。②吸氧(因氧分壓低) 。③監(jiān)測血氣,白細(xì)胞,胸片,血壓,血糖。④抗生素治療療程10～14 d。,藥歷書寫特點,在藥歷書寫時,可參考病歷的格式。在首頁上寫明患者姓名

21、、性別、年齡、血型、公費/ 自費、家庭住址、聯(lián)系電話、科別、病區(qū)、床號、住院號、入院日期、出院日期在每一頁的頁眉寫明姓名、性別、年齡、科別、病區(qū)、床號、住院號、書寫藥歷的日期。姓名、性別、民族、血型、職業(yè)、家庭住址、家庭電話出生年月、婚否血壓、身高、體重過敏史吸煙飲酒臨床診斷,齊魯醫(yī)院藥歷模式,齊魯醫(yī)院藥歷模式,齊魯醫(yī)院藥歷模式,藥歷格式解析,住院患者藥歷的基本內(nèi)容1 病人的基本信息2 病人的病史情況3 臨床診斷要點

22、4 治療原則5 主要治療藥物6藥物治療日志7 藥物治療總結(jié)8附表 包括患者住院期間用藥記錄、相關(guān)檢查記錄等,手寫或計算機化？,藥歷可分為手寫和計算機化兩種形式,各有優(yōu)缺點。手寫格式可因藥師的個人習(xí)慣和患者的特殊性而稍有不同, 但比較費時、不便于長期保存、格式不夠標(biāo)準(zhǔn)化計算機化的格式彌補了手寫形式的不足,可連續(xù)記錄和查詢、供多方共享，提高效率,但需配置計算機和打印機病歷也存在相似的優(yōu)缺點復(fù)制錯誤粘貼錯誤,,美國的臨床藥

23、師經(jīng)過多年實踐和總結(jié)歸納，在實踐中摸索出記錄藥歷的格式,至今已經(jīng)有多種商業(yè)化的藥歷程序,如TDS Healthcare 4000 , PharmCare , PharmDoc ,Care -Trak , AssuraComprehensive Pharmaceutical Care System等。均以計算機為媒介,以手工錄入、打印輸出,是便于系統(tǒng)管理的藥歷軟件,方便臨床藥師的工作和規(guī)范管理。,書寫藥歷(藥師基本技能),藥歷是患者用

24、藥信息的存儲庫，一份好的藥歷如同一本好書，使藥師或醫(yī)師能獲取大量有用的信息。同時藥歷書寫過程對準(zhǔn)確描述、分析治療方案的制定過程，本身是一個很好的知識整合、加工、再學(xué)習(xí)的過程。通過藥歷書寫,臨床藥師能準(zhǔn)確獲取有用的信息勤看。勤于看書學(xué)習(xí)，勤于看病人，從細(xì)致觀察中找證據(jù)，看書和觀察患者病情相結(jié)合，可將書本上的理論知識與實際聯(lián)系起來勤問，詳細(xì)詢問病史，多向臨床醫(yī)師、同級或經(jīng)驗豐富的醫(yī)師請教。詢問患者是得到詳盡第一手資料的有效方法。多向

25、他人請教，在不斷的請教中，得到提高勤聽，善于聽取各種意見、聲音，聽護理人員的意見，聽患者家屬的意見，全面了解患者情況勤思，要學(xué)會思考，善于思考，勤于思考，比較性思考，鑒別性思考，形成科學(xué)的臨床思維模式,必須的臨床資料,在臨床藥師關(guān)注臨床治療過程、為患者提供合理用藥建議的過程中,藥歷的作用不可低估。用藥教育病例分析臨床藥師在臨床實踐中,正在逐步摸索符合國情的藥歷格式。實踐是最好的方法嘗試動手,寫藥歷,謝謝,再見,病人的基本信

26、息,姓名、性別、出生日期、住院號、籍貫、民族、工作單位、聯(lián)系方式、身高、體重、體表面積（或體重指數(shù)）、血壓、生活質(zhì)量評分，不良嗜好、入院、出院日期等。 可以根據(jù)各專業(yè)具體情況增減部分項目體表面積/化療體重指數(shù)/內(nèi)分泌,,患者的病史情況,既往病史、既往用藥史、家族史、過敏史、藥物不良反應(yīng)史、入院、出院診斷等。,,臨床診斷要點,包含病人此次入院時的癥狀、體征以及相關(guān)醫(yī)學(xué)、影像學(xué)檢查報告。,,治療原則,根據(jù)疾病治療指南或診療規(guī)范對患者的

27、總體治療策略。,,主要治療藥物,主要填寫患者本次住院治療使用的藥物，按類別分別填寫。,,藥物治療日志,藥物治療日志是藥歷最重要的部分患者病情治療進(jìn)展概要；不同藥物治療方案的分析、用藥分析意見（包括藥物品種、作用機制、用法用量、不良反應(yīng)等）；患者用藥變更及原因；患者用藥后臨床觀察及分析，藥學(xué)監(jiān)護計劃；針對患者的用藥教育；患者藥物治療中需要觀察的醫(yī)學(xué)檢查、影像學(xué)檢查指標(biāo)等。臨床藥師對病人的病情診斷以及與藥物治療相關(guān)的實驗室檢查

28、結(jié)果要有充分的了解，以便作出合理的分析。 藥學(xué)監(jiān)護要點包括用藥監(jiān)護要點、采取措施、監(jiān)護結(jié)果等。 用藥教育包括住院期間和出院以后的用藥教育，主要是向病人講述有關(guān)藥物的藥理作用、主要適應(yīng)證、用藥方法、藥物相互作用、不良反應(yīng)及對策等方面的藥學(xué)知識。對病人還可交代有關(guān)服藥期間飲食的影響、服藥期間需要定期檢查的項目以及出院后何時來醫(yī)院隨訪等內(nèi)容。此外，臨床藥師可以在病人的出院小結(jié)上附上一份用藥教育材料，寫上自己的電話號碼，以便聯(lián)系和定期隨訪