過(guò)敏性休克的急救(2018.6)

1、過(guò)敏性休克的急救,西安華山中醫(yī)皮膚病醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科 2018.6,一、過(guò)敏性休克,概念： 過(guò)敏性休克(anaphylaxis,anaphylactic shock)是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后,通過(guò)免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的多臟器累及癥群。過(guò)敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機(jī)體反應(yīng)性,抗原進(jìn)入量及途徑等而有很大差別。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時(shí)處理,?？?/p>

2、危及生命.,二、常見(jiàn)病因,引起過(guò)敏性休克的病因或誘因變化多端，以藥物與生物制品常見(jiàn)，其中最常見(jiàn)者為青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、局部麻醉藥物、含碘造影劑等；異種蛋白：異體血清、抗蛇毒血清、破傷風(fēng)抗毒素破傷風(fēng)類(lèi)毒素、血制品；昆蟲(chóng)蟄傷以及花粉、油漆、天然橡膠和食物等。,過(guò)敏性休克大都猝然發(fā)生，約半數(shù)患者在接受病因抗原（例如青霉素G注射等）5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀，僅10%患者癥狀起于半小時(shí)以后，極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過(guò)程中出現(xiàn)本癥。按癥狀出現(xiàn)距變應(yīng)

3、原進(jìn)入的時(shí)間不同，可分為兩型： 1、急發(fā)型過(guò)敏性休克 2、緩發(fā)型過(guò)敏性休克,三、臨床表現(xiàn),（一） 急發(fā)型過(guò)敏性休克休克出現(xiàn)于變應(yīng)原接觸后0.5小時(shí)之內(nèi)，占80%-90%，多見(jiàn)于藥物注射、昆蟲(chóng)蟄咬或抗原吸入等途徑（5分鐘內(nèi)、有的幾十秒內(nèi)可發(fā)病，一旦發(fā)病，患者在極短時(shí)間內(nèi)陷入休克狀態(tài)）。 此型往往病情緊急，來(lái)勢(shì)兇猛，預(yù)后較差。如青霉素過(guò)敏性休克呈閃電樣發(fā)作，出現(xiàn)在給藥后即刻或5分鐘內(nèi)。,臨床表現(xiàn),（二）緩發(fā)型過(guò)敏性休克休克出現(xiàn)

4、于變應(yīng)原接觸后0.5小時(shí)以上，長(zhǎng)者可達(dá)24小時(shí)以上，占10%-20%。多見(jiàn)于服藥過(guò)敏、食物或接觸物過(guò)敏。此型病情相對(duì)較輕，預(yù)后較好。,臨床表現(xiàn),（三）過(guò)敏性休克的主要表現(xiàn) 過(guò)敏性休克有兩大特點(diǎn)： 一、是有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降到（80/50mmHg）以下，病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，輕則朦朧，重則昏迷。二、是在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)，常有一些與過(guò)敏相關(guān)的癥狀。,臨床表現(xiàn),（一）皮膚粘膜表現(xiàn) 往往是過(guò)敏性休克最早且最

5、常出現(xiàn)的征兆，包括一過(guò)性皮膚潮紅、周?chē)ぐW，口唇、舌部及四肢末梢麻木感，繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、聲音嘶啞。 （二）呼吸道阻塞癥狀是本癥最多見(jiàn)的癥狀表現(xiàn)，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。,臨床表現(xiàn)（5）,（三）循環(huán)衰竭表現(xiàn)病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺

6、、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測(cè)不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。少數(shù)原有冠狀動(dòng)脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗塞（血管舒縮功能發(fā)生紊亂，毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加，血漿外滲，循環(huán)血量減少，致多系統(tǒng)臟器的循環(huán)灌注不足而引起休克）。 （四）意識(shí)方面往往先出現(xiàn)恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識(shí)不清或完全喪失；還可出現(xiàn)抽搐、肢體強(qiáng)直等。 （五）其他癥狀比較常見(jiàn)的有刺激性咳嗽，連續(xù)打噴嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大

7、小便失禁。,臨床表現(xiàn),病理表現(xiàn),因本病而猝死的主要病理表現(xiàn)有： 急性肺瘀血與過(guò)度充氣、喉頭水腫、內(nèi)臟充血、肺間質(zhì)水腫與出血。鏡下可見(jiàn)氣道粘膜下極度水腫，小氣道內(nèi)分泌物增加，支氣管及肺間質(zhì)內(nèi)血管充血伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，約80%死亡病例并有心肌的灶性壞死或病變。脾、肝與腸系膜血管也多充血伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。少數(shù)病例還可有消化道出血等。,四、診斷,,,診斷依據(jù) 1.有過(guò)敏原接觸史。

8、2.頭暈、面色蒼白、呼吸困難、胸悶、咳嗽。 3.腹痛、惡心、嘔吐。 4.脈搏細(xì)速，血壓下降。 5.皮膚瘙癢、蕁麻疹本病發(fā)生很快，因此必須及時(shí)作出診斷。凡在接受（尤其是注射后）抗原性物質(zhì)或某種藥物，或蜂類(lèi)叮咬后立即發(fā)生全身反應(yīng)，而又難以藥品本身的藥理作用解釋時(shí)，應(yīng)應(yīng)馬上考慮到本病的可能，故在診斷上一般困難不大。,五、救治方法,治療原則：就地?fù)尵龋阂坏┏霈F(xiàn)過(guò)敏性休克，必須迅速及時(shí)； 分

9、秒必爭(zhēng)； 就地?fù)尵?，轉(zhuǎn)危為安； 且忌轉(zhuǎn)送患者。,搶救措施,（一）立即停藥，就地?fù)尵取；颊咭坏┌l(fā)生過(guò)敏性休克，立即停止進(jìn)入并移走可疑的過(guò)敏原、或致病藥物，就地?fù)尵龋⒀杆賵?bào)告醫(yī)生。 病員采取休克臥位，吸氧并保溫。,搶救措施,（二） 給予抗過(guò)敏藥物 ①腎上腺素為首選藥物，通過(guò)a受體效應(yīng)使外周小血管收縮，恢復(fù)血管張力和有效血容量，同時(shí)通過(guò)B受體效應(yīng)緩解支

10、氣管痙攣，阻斷肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞炎癥介質(zhì)釋放，故遵醫(yī)囑立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5~1.0ml，小兒酌減。癥狀如不緩解，可每20~30min皮下注射或靜脈注射0.5ml，直至脫離危險(xiǎn)期。 ②地塞米松5~10mg或氫化可的松200mg加50%葡萄糖液100ml靜推或加入5~10葡萄糖液500ml內(nèi)靜點(diǎn)。 ③ 抗組織胺類(lèi)藥物：選用異丙嗪25~50mg或本海明40mg，肌肉注射。,搶救措施,（三）

11、抗休克治療 ①迅速建立靜脈通路（必要時(shí)建立兩條靜脈通路），補(bǔ)充血容量,糾正酸中毒;遵醫(yī)囑應(yīng)用晶體液，低分子右糖酐500ml或4%碳酸氫鈉加入5%葡萄糖液內(nèi)靜點(diǎn)。 ②升壓：如血壓仍不回升，須立即用去甲腎上腺素1~2ml，或多巴胺20mg加入5~10%葡萄糖液200ml，靜脈輸入。根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速，一般每分鐘30~40滴（小兒酌減） ③加大地塞米松或氫化可的松的計(jì)量加糖液內(nèi)靜點(diǎn)。 ④針

12、刺人中、十宣、涌泉、足三里、曲池等穴。,搶救措施,（四） 呼吸受抑制時(shí) 可給予可拉明、洛貝林等呼吸興奮劑肌肉注射；急性喉頭水腫影響呼吸甚至窒息時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管，必要時(shí)可行氣管切開(kāi)術(shù)；如出現(xiàn)呼吸停止時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，并準(zhǔn)備插入氣管導(dǎo)管控制呼吸，或借助人工呼吸機(jī)被動(dòng)呼吸。（五） 心臟驟停時(shí) 發(fā)生心臟驟停，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇：胸外按壓、人工呼吸等心肺復(fù)蘇的搶救措施。,搶救措施,（六） 肌肉癱瘓松弛

13、無(wú)力時(shí) 皮下注射新斯的明0.5~1.0ml（哮喘時(shí)禁用）。 （七）觀察與記錄密切觀察患者的意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化，患者未脫離危險(xiǎn)前不宜搬動(dòng)。 （八）搶救記錄按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，6 h內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過(guò)程。,過(guò)敏性休克急救程序：,過(guò)敏性休克急救程序：　　 立即停用此藥 → 平臥 → 皮下注射腎上腺素 → 改善缺氧癥狀→ 補(bǔ)充血容量 → 解除支氣管痊孿