黃國光《病歷書寫規(guī)范》節(jié)選

1、1,《病歷書寫規(guī)范》,廣西腦科醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 黃國光,2,廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu) 《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》 （第三版醫(yī)療分冊） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二0一0年五月,3,主要內(nèi)容,第一部分 病歷書寫基本規(guī)范要求第二部分 門急診病歷、處方書寫要求及格式 第三部分 住院病歷書寫要求及格式第四部分 護理文書書寫規(guī)范及要求第

2、五部分 病案首頁填寫規(guī)范及病歷資料排序,4,第一章 病歷書寫基本要求,第一條　病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門急診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需

3、復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。但疾病名稱不能中外文混用，如肺Ca。簡化字、外文縮寫字母，一律按國家規(guī)定和國際慣例書寫，不得自行濫造。,5,第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上

4、，保留原記錄清楚、可辨，修改人簽名，并注明修改時間。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁面修改不超過兩處，否則由原來記錄者及時重抄（上級醫(yī)師審閱修改者除外）。第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容、格式書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。修改時，應(yīng)使用紅墨水筆，保持原記錄清晰可辨，并在下級醫(yī)務(wù)人

5、員簽名前簽名，注明修改日期。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第九條　病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。,6,第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人

6、簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第十一條 “相應(yīng)醫(yī)師”的界定及要求：經(jīng)治醫(yī)師是指取得醫(yī)師資格并注冊后的醫(yī)師；試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生指被醫(yī)療機構(gòu)錄用尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，以下簡稱試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生；實習(xí)期醫(yī)師指醫(yī)學(xué)生最后一年臨床實習(xí)階段。 第十二條 病歷中的

7、各種檢查報告單應(yīng)分類按檢查時間順序粘貼，用紅色墨水筆標記。第十三條 病歷中的疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合衛(wèi)生部規(guī)定使用版本的《國際疾病分類》（ICD-l0或 ICD-9-CM-3 ）的規(guī)范要求。,7,第十四條 病歷中的長期醫(yī)囑欄醫(yī)生要根據(jù)病情開具護理級別。護理級別應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力，并根據(jù)患者的病情變化進行動態(tài)調(diào)整。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。特級護理：（一）病

8、情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；（二）重癥監(jiān)護患者；（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（四）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；（六）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護 （七）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者,8,一級護理： 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理： （一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； （二）手術(shù)后或者治療期

9、間需要嚴格臥床的患者； （三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； （四）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。二級護理: 具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理: （一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； （二）生活部分自理的患者。三級護理： 具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理： （一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； （二）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。,9,附：精神科分

10、級護理,精神科分級護理是根據(jù)病情的輕重緩急和對自身、他人、周圍環(huán)境安全影響程度分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理。病人一覽表上標記為特級深紅色，一級護理為紅色、二級護理為黃色、三級護理無標識。一、特級護理（一）護理對象1．精神病人伴有嚴重軀體疾病，病情危重者，如伴有嚴重的心力衰竭、高血壓危象或嚴重外傷等。2．有嚴重自傷自殺、傷人、毀物行為者。3．受傷或自殺未遂而造成嚴重后果者。4．顱腦手術(shù)后病情未穩(wěn)定者。5．癲癇持

11、續(xù)狀態(tài)、譫妄、高熱持續(xù)抽搐者。6．嚴重藥物不良反應(yīng)者。7．嚴重興奮躁動，行為極度紊亂者。8．精神運動深度抑制、緊張、木僵者。9．入院精神病人特級護理一般不超過3～7天。,10,（二）護理要點：1．安排住監(jiān)護室或方便觀察護理的房間，設(shè)專人護理，嚴密觀察病情。2．認真做好基礎(chǔ)護理及落實各項治療護理措施，嚴防并發(fā)癥。3．備好急救物品和藥品，以備搶救需要。4．每班做好護理記錄及做好床邊交班。5．對興奮躁動、意識障礙病人落實好安

12、全護理措施，必要時進行保護性約束。6．了解患者心理需求，做好溝通和疏導(dǎo)。7．提供相關(guān)護理健康指導(dǎo)，協(xié)助參加各種康復(fù)活動，促進患者精神康復(fù)。,11,二、一級護理（一）護理對象1．特級護理的病人經(jīng)治療病情得到控制，仍需要嚴密觀察者。2．年老、體弱合并軀體疾病者。3．拒食、拒治療、生活自理能力差者。4．藥物不良反應(yīng)者。（二）護理要點：1．安排住監(jiān)護房或易觀察的病室。2．密切觀察病情，做好病情記錄。3．做好生活護理。4．

13、年老、體弱、拒食者要做好飲食護理，必要時喂食和鼻飼。5．病情變化隨時記錄，并報告醫(yī)生及時處理，并按護理文書書寫規(guī)范書寫護理記錄。6．了解患者心理需求，做好溝通和疏導(dǎo)。7．提供相關(guān)護理健康指導(dǎo)，協(xié)助參加各種康復(fù)活動，促進患者精神康復(fù)。,12,三、二級護理（一）護理對象1．一級護理病人經(jīng)治療后癥狀緩解者。2．軀體疾患基本治愈，督促下能自理生活者。3．表現(xiàn)懶散，行為怪異，并有妄想幻覺，在督促下能自理生活者。4．輕度藥物不良反應(yīng)

14、者。（二）護理要點1．安置在一般病室，以半開放式管理為主。生活物品可由病人自行管理。在病室內(nèi)可以自由活動，在工作人員防護下參加各種戶外活動。2．定時巡視，評估病情和治療反應(yīng)。3．督促其進行生活料理。4．有計劃地安排病人參加工療、娛療、體療等各項有利于病人康復(fù)的活動。5．了解患者心理需求，做好溝通和疏導(dǎo)。6．提供相關(guān)護理健康指導(dǎo)，協(xié)助參加各種康復(fù)活動，促進患者精神康復(fù)。,13,四、三級護理（一）護理對象1．經(jīng)過治療癥狀緩

15、解、病情穩(wěn)定和等待出院的康復(fù)病人。2．無自傷、自殺、沖動、外走危險的病人。（二）護理要點1．安置在一般病室，可酌情實施開放管理。生活物品自行管理。2．評估病情，了解病人出院前的心理狀態(tài)，加強心理護理。3．邀請病人參加休養(yǎng)員委員會，與其商討制定勞動技能訓(xùn)練計劃，鼓勵每天參加院內(nèi)工娛及體育活動，為出院后適應(yīng)工作、學(xué)習(xí)等作適應(yīng)性準備。4．對病人進行疾病治療、預(yù)防復(fù)發(fā)和社會適應(yīng)等方面的健康教育。,14,第十五條 對各種法定傳染病，按

16、規(guī)定填報傳染病卡片，與其相關(guān)的檢查報告單應(yīng)及時收入病歷中。第十六條 醫(yī)療文書中的各級簽名均不得代簽，也不得摹仿他人簽名。,15,第二章 門急診病歷書寫內(nèi)容及要求,第十七條 門急診病歷內(nèi)容包括門急診病歷首頁（門急診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十八條　門急診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、

17、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第十九條　門急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,16,第二十條 門急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診

18、醫(yī)師在患者就診時及時完成。第二十一條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門急診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。,17,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第二十二條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病

19、危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第二十三條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24

20、小時內(nèi)完成。,18,第二十四條　入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰

21、性資料等。,19,1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別

22、。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,20,（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)

23、與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)

24、，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。,21,（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如是在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例

25、應(yīng)列出可能性較大的診斷。應(yīng)對病例進行分型，修正診斷有變化應(yīng)及時修正。病例分型單列一行（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名（含職稱）。（十一）初步診斷有變化時，應(yīng)及時作出修正或補充診斷，有記錄時間和醫(yī)師簽名。,22,第二十五條　再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，

26、然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十六條　患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十七條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽

27、名等。,23,第二十八條　病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首

28、次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。 1.病例特點：應(yīng)當(dāng)對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；單列診斷依據(jù)及鑒別診斷，并對下一步診治措施進行分析。 3.診療計劃：提出具有針對性的的檢查及治療

29、措施安排。,24,（二） 為了更有利于病歷的質(zhì)量管理與控制，推薦各級醫(yī)院試用“病例分型管理”。病例分型標準及原則：病例分型可作為病例醫(yī)療質(zhì)量管理控制、病種付費的判斷參考；也可作為制定診療計劃和護理計劃的依據(jù)。因此，使用病例分型的醫(yī)院，經(jīng)治醫(yī)師除在病案首頁上填寫外，還要在病人入院24小時內(nèi)在“入院記錄”中初步診斷下面寫明“病例分型”。 病例分型標準：A型：一般病例——凡病種單純，病情穩(wěn)定（包括診斷明確，病

30、情穩(wěn)定的腫瘤患者）、無其他合并癥的一般住院病例。B型：普通急癥病例——凡急需緊急處理，但病種單純、病情較穩(wěn)定、無其他合并癥的病例。C型：復(fù)雜疑難病重病例——凡病種或病情復(fù)雜，或具有合并癥；病情較重，診斷治療有很大難度，預(yù)后較差的病例。D型：病危病例——凡病情復(fù)雜危重，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)等重要器官功能衰竭病變之一者，住院期間隨時有生命危險的病例。,25,病例分型的確定及變更1、病例分型由值班或經(jīng)治醫(yī)師在接診患者時及時全

31、面地了解分析病情后，作出分型判斷，記錄在“入院記錄”中。2、病例分型的變更：如患者在入院時已潛伏疑難或危重的病理改變而當(dāng)時未能正確判斷，入院3天內(nèi)由主治醫(yī)師及以上職稱的人員按病例分型標準修改入院時不適當(dāng)?shù)姆中?，但不準隨意將一般病例定為疑難病例病重病例、不準隨意將疑難病重病例定為一般病例、也不準因病人病情在住院后有了新的發(fā)展或因診治失誤致使病情惡化而改變?nèi)朐簳r的病例分型。病例分型需修正時，相應(yīng)的病程記錄中應(yīng)體現(xiàn)上級醫(yī)師的修正意見和理由，

32、并于入院記錄“病例分型”之后用紅筆記錄修正后的病例分型及修正日期，并應(yīng)有醫(yī)師簽名。,26,（三）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天

33、記錄一次病程記錄。（四）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱任職

34、資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、對病情的分析和診療意見等。,27,（五）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。（六）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)

35、在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。,28,（七）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急

36、情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。（八）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療

37、計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,29,（九）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（十）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操

38、作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。,30,（十一）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記

39、錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。（十二）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患

40、者相關(guān)情況等。,31,（十三）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。（十四）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程

41、中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,32,（十五）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名

42、稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十六）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

43、,33,（十七）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。（十八）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、

44、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。（十九）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。,34,（二十）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓

45、名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（二十一）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（二十二）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24

46、小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,35,（二十三）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。（二十四）病重（病危）患者護理記錄是指護

47、士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,36,第二十九條　手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中

48、或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第三十條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第三十一條

49、 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。,37,第三十二條　特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)

50、學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第三十條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)三師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。第三十四條　醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

51、 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。,38,醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

52、 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。第三十五條　輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。第三十六條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天

53、數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。,39,第四章 打印病歷內(nèi)容及要求,第三十七條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十八條 醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一選用A4紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三十九條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，已完

54、成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,40,第五章 其他,第四十條 住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）的規(guī)定書寫。第四十一條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》（1994年衛(wèi)生部令第35號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第四十三條 電子病歷基本規(guī)范按衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。第四十四條　本規(guī)范自2010年6月1日起施行。,41,案例1：病歷記錄與事實不符引發(fā)的糾紛,

55、劉某，女，60歲，2002年7月5日凌晨5時左右，被人用刀刺傷胸部及背部，急送某醫(yī)院就診。據(jù)病歷記錄（5：30am）傷者出血較多，有休克表現(xiàn)，意識不清。查體血壓測不清，神志不清，呼之不應(yīng)，呼吸不穩(wěn)，雙瞳等大等圓，無對光反射，口唇及面色蒼白；右胸6-7肋及右后背部胸11肋處各有一刺創(chuàng)口，深達胸腹部；腹軟，下腹部略膨脹；心率130次／分，心音低鈍，四肢末梢溫度較低。初步診斷：胸腹聯(lián)合傷、失血性休克。給予查血常規(guī)及血型、交叉配血、心電監(jiān)護、吸

56、氧等處理，并請外科會診，于5：40am建立靜脈通道兩條。但因傷勢嚴重，當(dāng)日7：25am經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)所在市公安局尸檢，結(jié)論為：劉某系被他人用銳器刺傷肝臟、右腎、右腎靜脈大失血死亡。但因醫(yī)方的病歷書寫與實際情況有所出入，家屬遂對醫(yī)方的救治處理產(chǎn)生疑問，由此引發(fā)醫(yī)療糾紛。,42,經(jīng)法醫(yī)鑒定，劉某死于外傷造成的大出血，死因明確。醫(yī)院在搶救過程中并無不當(dāng)之處，應(yīng)與劉某死亡無關(guān)。但首次鑒定后，家屬認為送檢材料虛假，繼而要求補充或重新鑒定，其

57、申請書稱，醫(yī)方提供的病歷資料存在以下失實之處：(1) 就診時間應(yīng)當(dāng)是2002年7月5日5：10Am，病歷錯誤地記載為5：30Am，從傷者受傷到就診的時間是10分鐘左右，而不是病歷所述的半小時。(2) 傷者就診時呼之能應(yīng)，手腳能動，但病歷卻記載為呼之不應(yīng)，瞳孔等大等圓，無對光反射，而且整個救治過程沒有使用手電筒，如何檢查瞳孔的對光反射。(3) 整個救治過程中，有人證明只在傷者的左手建立了一條靜脈通道進行輸液，尸檢報告也已經(jīng)證實，然

58、而，5：40Am的病歷卻記載建立了兩條靜脈通道，等等。 總的來說，由于病歷書寫太晚（傷者死亡6小時以后），存在醫(yī)方單方面編造以及關(guān)鍵情節(jié)與事實不符的情況，引起家屬的懷疑，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。,43,案例2：病歷未詳細記錄引發(fā)的醫(yī)患糾紛,武漢的一家醫(yī)院將一患者診斷為雙乳“乳腺增生”，并行了包塊切除手術(shù)。術(shù)后1個月，患者因感覺手術(shù)部位仍有包塊而再次到該院就診，并接受了穿刺檢查，醫(yī)院給出的結(jié)論是“未見異常細胞成分”?；颊卟环判?，到同濟醫(yī)院就診

59、，診斷為“乳腺癌”，患者一氣之下將手術(shù)醫(yī)院告上法庭。主刀醫(yī)生在法庭調(diào)查中辯解，稱當(dāng)時手術(shù)一完成，他將切除的包塊交給了患者，并開出檢查通知單，囑咐其去做病理切片。但患方則稱，當(dāng)時醫(yī)生只讓她把包塊交給家屬看一下，并未要求她去做病理切片檢查。法庭要求醫(yī)院根據(jù)“舉證責(zé)任倒置”的規(guī)則承擔(dān)舉證責(zé)任，但院方提供的病歷中并沒有記載要求患者做病理切片的相關(guān)內(nèi)容，醫(yī)院在舉證期限內(nèi)也未能提供其它證據(jù)材料。因此，法院認定醫(yī)生在診療過程中存在未做病理切片檢查的過

60、失，且此過失導(dǎo)致誤診，擴大了患者損害后果的可能，判決院方敗訴。,44,案例3：私自變更醫(yī)囑病歷引發(fā)的糾紛,朱某，男，54歲，2001年8月11日因突發(fā)嘔血急診于某市紡織職工醫(yī)院。門診就醫(yī)過程中再次嘔血約800ml，暗紅。門診急給輸氧，靜滴706代血漿、西咪替丁、止血敏。門診以上消化道出血，早期休克收入院。入院后給予抗炎、止酸、止血、支持、對癥等處理，但止血效果欠佳，在患者病情穩(wěn)定的情況下，于8月12日20時轉(zhuǎn)入該市第一人民醫(yī)院，該院B超

61、示肝硬化伴少量腹水，膽囊炎伴多發(fā)膽結(jié)石，入院后行抗休克治療，給予輸血輸液等，但療效不顯，依然反復(fù)出血，經(jīng)治療無效，于入院16小時后死亡，死后未做尸體解剖。死亡討論認為，死亡原因為失血性休克，消化道出血原因，考慮：1.暴發(fā)性肝壞死；2.肝硬化出血；3.壞死性胰腺炎。然而，病人家屬最后卻把紡織職工醫(yī)院告上了法庭，其原因是該醫(yī)院改動了長期醫(yī)囑，不僅改動了藥物，還加上了心電監(jiān)護，又把撤下的長期醫(yī)囑隨意丟棄，但這張廢醫(yī)囑恰被病人家屬拾得。因此，

62、家屬認為既然紡織職工醫(yī)院要修改醫(yī)囑，其前的治療行為肯定存在問題，遂引發(fā)糾紛。,45,經(jīng)鑒定，紡織醫(yī)院對朱某的治療得當(dāng)，無不周之處。朱某死于突發(fā)疾病，其死亡與紡織職工醫(yī)院的治療無關(guān)。本案中，從患者家屬提供的兩張長期醫(yī)囑單看，兩張醫(yī)囑單均有護士簽名執(zhí)行。其區(qū)別是：病人家屬提供的長期醫(yī)囑單沒有肌苷0.8, Co-A 100u, ATP 40mg三種藥物，也沒有心電監(jiān)護；而病歷中的醫(yī)囑單增加了這三種藥以及心電監(jiān)護。雖然如此，從臨床角度看，兩張

63、醫(yī)囑單均符合該病的治療原則。由此看來，紡織職工醫(yī)院的治療尚屬中規(guī)中矩，沒有明顯的過失，但一次完全沒有必要的畫蛇添足行為（即私自變更醫(yī)囑病歷）卻引發(fā)了一場糾纏不清的訴訟。防范要點：私自變更醫(yī)囑病歷的行為屬于造假行為，不但違反了病歷書寫的有關(guān)規(guī)定，也極易使患者對醫(yī)方的醫(yī)療活動產(chǎn)生疑問，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛，值得廣大醫(yī)務(wù)工作者反思。畢竟，無論怎樣造假，都不會做到天衣無縫，總會出現(xiàn)紕漏，醫(yī)務(wù)人員對此必須要有深刻的認識。,46,案例4：莫因熟人忽

64、略手術(shù)簽字,原告王某是一名年僅10歲的殘疾兒童，被告是他出生時的醫(yī)院。原告訴狀中稱，其懷孕近42周的母親1991年9月1日由于腹痛一天而住進被告醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)生檢查其應(yīng)于當(dāng)晚11時左右出生。然而直到第二天12時他才出生。該院醫(yī)務(wù)人員在接生過程中嚴重不負責(zé)任，沒有及時采取有效的措施，導(dǎo)致他出現(xiàn)殘疾，經(jīng)兒科醫(yī)生診斷為新生兒窒息、新生兒顱內(nèi)出血。出院后原告監(jiān)護人多次要求被告賠償損失均遭到拒絕。被告醫(yī)院認為原告所述不符合事實。當(dāng)?shù)弥袐D已妊娠近

65、42周時，醫(yī)院即建議她接受剖宮產(chǎn)，但孕婦及家屬不同意。第二天人工破膜發(fā)現(xiàn)羊水已達Ⅲ度污染時，醫(yī)生又囑其接受剖宮產(chǎn)以盡快結(jié)束分娩，孕婦及其家屬也予以拒絕，在胎兒,47,出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫、持續(xù)性枕橫位時，醫(yī)院為原告母親行會陰側(cè)切并使用吸引器而娩出原告。醫(yī)院為原告母親接生時均按婦產(chǎn)科正常規(guī)范要求接生，并無過錯。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會認為，若能認定在破膜時羊水出現(xiàn)Ⅲ度渾濁，醫(yī)院已建議其家屬產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)，而在家屬不同意的情況下，醫(yī)院以后的措施是適當(dāng)

66、的。但醫(yī)院的病歷上沒有記載告知家屬宜行剖宮術(shù)，也無家屬簽字。經(jīng)了解得知，醫(yī)務(wù)人員顧某是孕婦的朋友，其一直在場，因此家屬拒絕剖宮產(chǎn)時就未要求家屬簽字。2002年10月25日，在法院的主持下，王某終于與被告某醫(yī)院達成調(diào)解，由被告一次性給付王某66000元，結(jié)束了這起特殊的人身損害賠償案。,48,案例5：患者配偶不同意,某產(chǎn)婦，因足月臨產(chǎn)入院。該產(chǎn)婦身材矮小，骨盆狹窄，經(jīng)試產(chǎn)無法順利分娩。產(chǎn)婦請求醫(yī)師為其采用剖宮產(chǎn)手術(shù)，醫(yī)生也認為行剖宮產(chǎn)手

67、術(shù)是較為理想的方法。于是醫(yī)生將有關(guān)情況告訴了產(chǎn)婦的丈夫。但其丈夫擔(dān)心妻子生個女兒，故意躲著醫(yī)師不肯簽字。產(chǎn)婦再三請求醫(yī)師盡快為其做剖宮產(chǎn)手術(shù)，而醫(yī)師卻因無其丈夫的簽字遲遲不敢實施手術(shù)，結(jié)果導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮破裂。這時才將產(chǎn)婦送進手術(shù)室搶救，實施子宮全切術(shù)，但為時已晚，產(chǎn)婦胎兒雙亡。,49,解析：當(dāng)患者的生命受到威脅時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)首先考慮到治病救人。本例中產(chǎn)婦自然分娩可能出現(xiàn)的危險后果是顯而易見的，醫(yī)務(wù)人員一味強調(diào)患者親屬的同意，延遲了對產(chǎn)婦生

68、命的救治，是極其錯誤的。對剖宮產(chǎn)手術(shù)到底應(yīng)當(dāng)由誰承諾，這是不難分清的問題。本例中，產(chǎn)婦為正常人，頭腦清醒，完全具有手術(shù)選擇的能力。而令人遺憾的是，在產(chǎn)婦本人再三要求醫(yī)師為其實施剖宮產(chǎn)時，涉事醫(yī)師卻把關(guān)系產(chǎn)婦母子生命的決定權(quán)交給了產(chǎn)婦的丈夫。防范要點：患者一方包括患者本人及其親屬。在患者本人具有自主意識和選擇能力的情況下，這種同意順序應(yīng)先是患者本人，然后才是患者親屬。只有在患者意識喪失，或精神不正常，不能做出理智判斷，或年齡不足16周歲