lcbde的護(hù)理課件

1、腹腔鏡膽囊切除膽道探查取石T型管引流術(shù)及護(hù)理,肝膽胰外科 崔 亞 娟,LCBDE及護(hù)理,一、膽道系統(tǒng)的解剖二、膽石癥的介紹三、 LCBDE的適應(yīng)癥四 、LCBDEDE 術(shù)式五、 LCBDE的術(shù)后護(hù)理,、,膽道系統(tǒng)的解剖,膽道系統(tǒng)分為肝內(nèi)和肝外兩大系統(tǒng)起于肝內(nèi)毛細(xì)膽管開口于十二指腸乳頭,膽道系統(tǒng)的解剖,肝內(nèi)膽道系統(tǒng),肝內(nèi)毛細(xì)膽管 ↓小葉間膽管 ↓ 肝段膽管

2、 ↓ 肝葉膽管 ↓肝內(nèi)左右肝管,膽道系統(tǒng)的解剖,肝外膽道系統(tǒng)左右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管,膽石癥,發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石我國常見病、多發(fā)病主要見于成年人，以女性多見生活水平↑→ 飲食結(jié)構(gòu)變化 →膽石病↑,分類按發(fā)生部位不同分為 膽囊結(jié)石 膽管結(jié)石：肝內(nèi)膽管結(jié)石 肝外膽管結(jié)石,膽石癥,膽石癥,膽石癥系外科的常見病，其中約10%膽囊結(jié)石患者合并膽

3、總管結(jié)石。膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石，治療方法： 20年前：開腹膽囊切除+膽總管探查取石 現(xiàn) 在： 腔鏡微創(chuàng)外科時代，腹腔鏡、膽道鏡、十二 指腸鏡 三鏡聯(lián)合技術(shù)實(shí)現(xiàn)了膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石治療的微創(chuàng) 化。,何為三鏡,腹腔鏡,膽道鏡,十二指腸鏡,這三者，是目前肝內(nèi)外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療過程中最常用、最主要的儀器，充分體現(xiàn)了現(xiàn)代肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療的微創(chuàng)

4、理念。,三種基本模式,腹腔鏡+膽道鏡（LC+LCBDE）模式十二指腸鏡+腹腔鏡（ERCP/EST+LC）模式 腹腔鏡+十二指腸鏡（LC+ERCP）模式,腹腔鏡+膽道鏡（LC+LCBDE）模式,（1）膽囊結(jié)石合并膽總管內(nèi)結(jié)石，膽總管≥1.0cm ： （2）膽囊炎合并膽總管結(jié)石； （3）膽管結(jié)石過多過大需要反復(fù)ERCP取石。,十二指腸鏡+腹腔鏡（ERCP/EST+LC）模式,適用于膽囊結(jié)石合并膽囊炎，同時膽總管直徑〈10mm，同時確

5、定膽總管結(jié)石者。,腹腔鏡+十二指腸鏡（LC+ERCP）模式,適用于膽總管直徑〈10mm，膽囊管擴(kuò)張〈5mm，LC后膽總管結(jié)石或懷疑膽總管結(jié)石者。,LCBDE的術(shù)式,⑴LC術(shù)中用膽道鏡經(jīng)膽囊管取石 ⑵膽道鏡膽總管切開、取石、T型管引流術(shù) ⑶膽道鏡膽總管切開、取石、一期縫合術(shù),LCBDE的護(hù)理,（一）減輕或控制疼痛（二）降低體溫（三）營養(yǎng)支持（四）防止皮膚破損（五）引流管護(hù)理（六）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理（七）健康教育,LCBDE

6、的術(shù)后護(hù)理,（一）減輕或控制疼痛1、臥床休息2、禁食、胃腸減壓；指導(dǎo)患者深呼吸放松，以緩解疼痛。3、遵醫(yī)囑給予消炎利膽、解痙止痛藥。（二）降低體溫1、降溫：物理降溫或藥物降溫。2、控制感染：遵醫(yī)囑用藥。,LCBDE的術(shù)后護(hù)理,（三）營養(yǎng)支持:禁食患者：胃腸外營養(yǎng)（四）防止皮膚破損1、保持皮膚清潔2、引流管周圍皮膚護(hù)理：如有滲出物及時更換敷料，并涂氧化鋅軟膏，防止膽汁刺激和損傷皮膚。,LCBDE的術(shù)后護(hù)理,（五）引流管

7、的護(hù)理 腹腔引流管 T型引流管,什么是T管引流？,膽總管探查或切開取石術(shù)后，在膽總管切開處放置T管引流，一端通向肝管，一端通向十二指腸，由腹壁戳口穿出體外，接引流袋,放置T管引流的目的：,①引流膽汁：②支撐膽道：③引流殘余結(jié)石：④經(jīng)T管進(jìn)行造影,T管引流護(hù)理,.1.保持通暢，妥善固定防止打折、扭曲、受壓，避免脫落。每次換藥后應(yīng)用膠布重新固定；T管不宜太短，盡可能不固定在床上，嚴(yán)防因翻身搬動、起床活動時，牽拉而脫落。,T

8、管引流護(hù)理,.2.保持T管有效引流 ① 定時擠壓引流管，保持通暢。定期消毒連接管及 更換引流袋。 ② 引流袋放置的位置：病人平臥時，不能高于腋 線；下床活動，應(yīng)低于腹部切口高度，防止膽汁 反流逆行感染 。③ 引流袋放置也不宜太低，以免膽汁流失法過度。,,.3.觀察并準(zhǔn)確記錄T管引流液顏色、形狀及量① 觀察有無鮮血或渾濁、碎石、蛔蟲及沉淀物必 要時送檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。② 術(shù)后24小時內(nèi)引流量約300～50

9、0m1，色清亮， 呈黃或黃綠色。以后漸減少至200m1／d左右。③ 若量多，示有膽道梗阻或損傷可能。,T管引流護(hù)理,T管引流護(hù)理,.4. 觀察黃疽消退情況及觀察大小便顏色 必要時監(jiān)測膽色素。（膽汁是否引流入十二指腸內(nèi)）.5. 觀察病人是否有發(fā)熱和嚴(yán)重腹痛及時與醫(yī)生聯(lián)系。 （可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎）,六拔管后的護(hù)理,.6.拔管的護(hù)理拔管（1）拔管指征： 術(shù)后2周左右；無腹痛、腹脹、發(fā)熱；黃疸消退，血象

10、、血清黃疸指數(shù)正常；引流量逐漸減少至200ml以下；顏色為金黃色，清亮透明，無膿液、結(jié)石或絮狀物。經(jīng)T管造影證明膽管無狹窄、結(jié)石、異物，膽總管通暢。,LCBDE的術(shù)后護(hù)理,.6.拔管的護(hù)理（2）夾管：術(shù)后10天左右，T管引流出的膽汁色澤正常，量逐漸減少，試夾管；先在餐前夾管，每日2－3次，每次一小時，如無不適3天后可給予全天夾管。在X線下經(jīng)T管行膽道造影，了解膽道下端是否通暢。若膽道通暢，須開放T管24小時持續(xù)引流造影劑，

11、以減輕造影劑反應(yīng)和繼發(fā)感染。夾管2～3天，若無發(fā)熱、腹痛、黃疸， 即可拔除T管。,LCBDE的術(shù)后護(hù)理,（六）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 1、出血（1）原因：術(shù)中結(jié)扎血管線脫落、肝斷面滲血、凝血功能障礙等。（2）護(hù)理：臥床休息：臥床3～5天，以防過早活動致肝斷面出血。改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑維生素k110mgBid肌內(nèi)注射。加強(qiáng)病情觀察：腹腔內(nèi)出血情況引流增多>100ml/h，持續(xù)3小時以上；腹脹、腹圍增大、伴血壓下降；

12、,LCBDE的術(shù)后護(hù)理,（六）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理2、膽瘺（1）原因：膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管脫出或引流不暢。（2）護(hù)理：加強(qiáng)觀察腹腔引流情況：黃綠色膽汁樣引流物；腹膜炎表現(xiàn)。妥善固定引流管：縫線或者膠布固定于腹壁。保持引流通暢：避免扭曲、受壓；定期擠壓。觀察引流情況：觀察記錄引流液的量、色及性狀。,LCBDE的術(shù)后護(hù)理,（六）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 3、感染（1）采取合適的體位：半坐或斜坡臥位；平臥：引流管遠(yuǎn)端不

13、可高于腋中線；坐位、站立、行走：不可高于腹部切口（2）加強(qiáng)皮膚護(hù)理：清潔、換藥（3）加強(qiáng)引流管護(hù)理：無菌操作；避免扭曲受壓、脫出；保持通暢。,LCBDE的術(shù)后護(hù)理,（七）健康教育1、低脂飲食，少量多餐，多飲水，高維生素，少油膩飲食，烹飪方式以蒸煮為宜，少吃油炸類的食物。2、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，提高機(jī)體抵抗力。3、指導(dǎo)病人對異常情況的觀察。若存在或有腹痛、惡心、嘔吐、黃疸、白陶土大便、茶色尿液等不適，或傷口紅腫熱痛應(yīng)及時就診。,,