中老人合理用藥

1、中老年人合理用藥,老年人隨著年齡的不斷增長各器官功能逐漸衰退，對藥物的吸收、分布、代謝、排泄及其作用與青壯年有很大差異；尤其老年人又往往一人多病，用藥種類較多，藥物不良反應(yīng)（ADR）及藥源性疾病亦隨之增加，,據(jù)調(diào)查，住院老年人ADR發(fā)生率為27.3%，是成年人的4~8倍；老年人住院病因分析，ADR占15%~30%，而成年人只占3%。因此，老年人用藥的品種及劑量方面須格外小心謹(jǐn)慎。,調(diào)查顯示，北京23家三級特等及甲等醫(yī)院調(diào)查門診處方中，6

2、0歲以上老年人占就診處方總數(shù)的26.1%（而老年人只占人口的10.1%），平均每人用藥2~5 種，注射劑占14.8%，注意注射藥不經(jīng)肝臟首關(guān)效應(yīng)，容易產(chǎn)生中毒反應(yīng)。,抗感染藥占全部藥費(fèi)的31%，占第1位（國外一般為第3~4位﹚，白蛋白占第3位，這是很不合理的，不僅造成成很大的浪費(fèi)，延誤了診治，還導(dǎo)致血源性傳染病及藥源性疾病的流行，誤導(dǎo)了市場生產(chǎn)流通領(lǐng)域，影響了國家及醫(yī)藥衛(wèi)生界的聲譽(yù)。,醫(yī)院及醫(yī)生不能靠賣藥賺錢養(yǎng)活自已（現(xiàn)占我們醫(yī)院收入的

3、50%以上），應(yīng)靠科學(xué)管理，節(jié)約開支，高效率，高質(zhì)量的熱情周到及人性化服務(wù),贏得患者的任,就會(huì)茯得雙贏效果。,● 據(jù)衛(wèi)生部藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心報(bào)告：在我國各級醫(yī)院住院病人中，每年約有19.2萬人死于藥源性疾病，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳染病的死亡人數(shù)。每年因藥物不良反應(yīng)住院的人數(shù)為250萬，其中有1/5為嚴(yán)重反應(yīng)（輕者致殘，重者致死）。急癥患者中約有1％~4％是由于用藥不當(dāng)所致。,● 1990年全國調(diào)查聾啞兒童為182萬，其中用抗生素致殘逾百萬（鏈霉

4、素、慶大、卡那、小諾、妥布、萬古、新霉素），還有水楊酸類阿司匹林，利尿劑利尿酸、速尿等，且以每年2~4萬人的速度遞增?！?據(jù)美國報(bào)道，每年有10.6萬人死于藥源性疾病，占死因的第4位，僅次于心血管病，中風(fēng)及腫瘤。● 據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，在各國住院病人中發(fā)生藥物不良反應(yīng)約占15％。,,中老年人各器官功能特性 老年人用藥常見的幾個(gè) 誤區(qū) 老 年 人 用 藥 原 則 老年人的用藥護(hù)理,一,二,,三,四,中老年

5、人各器官功能的衰退，對藥物吸收、代謝、排泄及其作用的影響,一,生理學(xué)研究資料顯示： 人體的重要器官的結(jié)構(gòu)和生理功能，自成年（20~25歲）之后，就以每年 1％的速度衰減。,中老年人各器官生理功能變化,中老年人消化器官的生理衰退對藥物吸收的影響,影響胃腸對藥物的吸收，易使胃腸功能障礙,藥物代謝↓ 半衰期延長,藥物不良反應(yīng)發(fā)生率 ↑,,中老年人肝臟功能衰退對藥物代謝的影響,中老年人腎臟功能衰退對藥物排泄的影響,藥 物 排 泄 緩 慢

6、 半 衰 期 延 長,藥 物 易 蓄 積 中 毒,,中老年人對藥物反應(yīng)差異很大,藥物反應(yīng)差異↑,老年人用藥 常見的幾個(gè) 誤區(qū),二,市場上所謂的“ 新藥”全是新的嗎？ 新藥名≠新成分 一種上市的新藥一般需要3～5年四期臨床驗(yàn)證，才能給予比較正確的評價(jià)。,求 新,治病用藥不能跟著廣告走，應(yīng)用經(jīng)過長久考驗(yàn)的老藥療效更確實(shí)、更安全。,老年人應(yīng)用新藥要慎重,我國是一個(gè)藥品原料生產(chǎn)大國， 謹(jǐn)防假洋藥。

7、有些藥品的作用與劑量存在著 較大的種族差異。國人用洋藥劑量必須重新摸索。,求 洋,求 多,品種越多，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率越高,藥品的療效不依價(jià)格而定， 須看是否對癥下藥。市場經(jīng)濟(jì)條件下， 華麗包裝≠高質(zhì)量合理用藥＝高效＋無毒＋方便＋價(jià)廉,求 貴,濫 用 保 健 藥,補(bǔ)藥不可濫用，藥補(bǔ)不如食 補(bǔ)，應(yīng)本著缺什么補(bǔ)什么，氣虛 補(bǔ)氣，血虛補(bǔ)血，脾虛補(bǔ)脾， 腎虛補(bǔ)腎，不可濫補(bǔ)、過補(bǔ)。 “ 一日

8、過補(bǔ)，十日不復(fù)”。,最近，芬蘭政府出資4300萬美元做一項(xiàng)大型維生素試驗(yàn)，參加人數(shù)2.9萬人，觀察5-8年。結(jié)果：服用維生素A和E組與安慰劑對照組比，死于癌癥，維生素組比對照組高18%，死于心臟病，維生素組比對照組高50%。,,進(jìn)一步研究證明，維生素C存在于天然桔子內(nèi)，是很好的抗氧化劑，可以防止心臟病和癌癥，但離開整體桔子后，單純的維生素C，若每日超過500mg，則變?yōu)榇傺趸瘎?，則可制造上億個(gè)自由基，損傷細(xì)胞，從而引發(fā)心臟病和癌癥。所以

9、天然的和化學(xué)合成的是兩種截然不同的產(chǎn)品，不能等同并論。,最近幾項(xiàng)大型研究證明，血中維生素A高的容易罹患骨質(zhì)疏松癥，增加2倍骨折的風(fēng)險(xiǎn)。維生素A吸收入體內(nèi)，儲(chǔ)存于脂肪內(nèi)，不易排泄，容易蓄積中毒。成人每日生理需求為3000微克以下，但許多復(fù)合維生素丸往往含量為4500微克，超過了上限，長期服用，既可中毒。,中藥應(yīng)用有幾千年的歷史，對中華民族繁衍昌盛做出了重大貢獻(xiàn)。但人們對中醫(yī)藥有一種誤解，認(rèn)為長期服用中藥有益無害。,中藥無毒嗎？,請人們牢記

10、，是藥三分毒！,近年來，國內(nèi)外均有報(bào)道,有些中藥可致腎臟損害,甚至急性腎衰，其中有雷公藤、馬兜鈴、山茲姑、木通、牽牛子、蒼耳子、大麻、使君子、益母草、云南白藥、胖大海，一般服藥一天至數(shù)周，初始明顯胃腸反應(yīng)，很快出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、少尿、無尿、尿毒癥，重者死亡。,2004 年5月北京市140 位受害者，集體訴訟北京同仁堂有限責(zé)任公司，受害者服用了該公司生產(chǎn)的龍膽瀉肝丸導(dǎo)致腎功能損害或腎功能衰竭。該藥含關(guān)木通內(nèi)含馬兜鈴酸有較強(qiáng)的腎毒性作用。,馬兜

11、鈴酸腎病，已成為近年來臨床上常見的一類腎病，病理特征：腎間質(zhì)纖維化，腎小管壞死。臨床特征：惡心、食欲不振、少尿、無尿、皮膚瘙癢、蛋白尿、血肌酐上升、腎小球滬過率下降、貧血、高血壓、腎功能衰竭?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)臨床上常用的有40余種中草藥及中成藥，含有馬兜鈴酸。如馬兜鈴、關(guān)木通、天仙藤、漢防己、尋骨風(fēng)、龍膽瀉肝丸等,,據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國制造龍膽瀉肝丸中藥廠，約有200余家，由此而引發(fā)腎臟損害的患者約為10萬人以上。2003年4月國家藥監(jiān)局已規(guī)定停止使用

12、關(guān)木通做為藥材原料，2005年《中國藥典》已將關(guān)木通刪除。由這一典型案例足可以引起我們對濫用中成藥的警覺。,近年來研究發(fā)現(xiàn)，對心臟有毒性的中草藥：附子、烏頭、萬年青、八角楓、雪上一枝蒿等含有強(qiáng)心甙；羅布麻、夾竹桃等可致心律失常；洋金花、番木鱉、甜瓜蒂、砒石、藜蘆、蟾酥、六神丸等對心肌細(xì)胞有毒害作用。,水解后可析出氫氰酸抑制呼吸中樞，重者可立即致死。如白果、銀杏、苦杏仁、桃仁、木薯、瓜蒂等。雄黃、代赭石含有砷類；密陀僧含鉛;輕粉、朱砂含汞

13、類；經(jīng)常服用含上述成分的中成藥，即可重金屬中毒。,活絡(luò)丹、補(bǔ)心丹、朱砂安神丸、冠心蘇合丸、安宮牛黃丸、蘇合香丸、至寶丹、冰硼散、磁朱丸、玉樞丹、牛黃清心丸等，均含有硃砂成分，含汞量超過食用標(biāo)準(zhǔn)，對心臟、腎臟有一定毒性，不能長期服用。,近年來報(bào)道中藥不良反應(yīng),藥品 不良反應(yīng) 例數(shù) 死亡數(shù),,,,老 年 人 用 藥 原 則,三,合理用藥四要素：安全 有效

14、 經(jīng)濟(jì) 適當(dāng),安全是合理用藥的前提，風(fēng)險(xiǎn)越小越好,有效是合理用藥的目的，以病人遠(yuǎn)期預(yù)后為中心,經(jīng)濟(jì)是病人依從性良好的基礎(chǔ)，否則不能堅(jiān)持,適當(dāng)是合理用藥的基本要求，要貫徹用藥的始終。包含選藥適當(dāng)、劑量適當(dāng)、時(shí)間適當(dāng)、途徑適當(dāng)、患者適當(dāng)、價(jià)位適當(dāng)、達(dá)標(biāo)適當(dāng)，,⒈ 嚴(yán)格掌握用藥指征，用藥要少而精,執(zhí)行5種用藥原則（不超過5種藥品）;有相互干擾作用的藥慎用; 可用可不用的藥不用; 不濫用藥；如抗生素、激素、

15、解熱鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及未經(jīng)論證的保健藥。,⒉ 掌握好最佳的用藥劑量,最小劑量始，先用成人1/10，1/5。 注意微調(diào) 逐漸加量 病情穩(wěn)定 逐漸減量高危藥物（洋地黃、抗心律失常藥、抗高血壓藥、抗糖尿病藥、抗腫瘤藥、抗凝藥、抗生素、消炎鎮(zhèn)痛藥、睡眠藥、抗抑郁及抗精神失常藥、麻醉藥等）治療劑量接近中毒劑量。,⒊ 遵循“時(shí)間治療學(xué)”的新概念， 掌握好用藥最佳時(shí)間,按照生理、病理、藥理節(jié)律合理用藥。按

16、照吸收、作用最佳時(shí)間給藥： 洋地黃、胰島素晨6時(shí)給藥， 皮質(zhì)激素6~8時(shí)給藥， 抗高血壓藥要峰前給藥。對胃腸刺激性較大的藥飯后服：抗生素、抗腫瘤、鐵劑、氯化鉀、阿斯匹林。,⒊ 掌握好用藥最佳時(shí)間,飯前服的藥： 助消化胃蛋白酶合劑； 抗酸藥樂得胃； 抗糖尿病藥胰島素、磺脲類、雙胍類（拜糖平須與食品同服）；利膽藥（利膽靈、利膽片）,⒊ 掌握好用藥最佳時(shí)間,睡前服的藥：

17、睡眠藥、驅(qū)蟲藥、抗腫瘤藥、抗?jié)儾∷帲ǚ娑?、洛賽克）、鈣劑。按時(shí)（根據(jù)半衰期）給藥如抗生素、抗腫瘤、癌癥止痛藥等。,⒋ 加強(qiáng)對藥物作用的監(jiān)護(hù),有條件單位應(yīng)積極開展血藥濃度監(jiān)測。近年來，認(rèn)為血藥濃度只是反映人群平均有效濃度，僅是一個(gè)可信限范圍，仍不夠個(gè)體化。因?yàn)槊總€(gè)人藥物作用靶器官位點(diǎn)-受體位點(diǎn)可能發(fā)生變異，基因可能發(fā)生突變，因而對藥物反應(yīng)不一。應(yīng)監(jiān)測每個(gè)人基因水平的目標(biāo)濃度,指導(dǎo)用藥更為精確。,抗心律失常藥： 注意經(jīng)常

18、測量心率（脈 搏）、心律及心電圖?？垢哐獕核帲?注意測量血壓。降血糖藥： 定時(shí)測量血糖、尿糖。 利尿藥： 注意測血鉀、鈉、氯。,老年人用藥不良反應(yīng)雖常見 但多可避免,美國麻省總醫(yī)院一項(xiàng)前瞻性研究，觀察非住院老年人30 397人年（1999.6.-2000.6）藥物不良反應(yīng)，觀察期間共發(fā)生藥物不良反應(yīng)1 523例次，發(fā)生率為50.0/1000人年，其中578例次為嚴(yán)重反

19、應(yīng)（致殘或致死），占不良反應(yīng)的30.8%，其中244例次(42.2%)認(rèn)為是可以避免的。,（1）處方錯(cuò)誤占58.4%；（2)觀察、監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，占60.8%；（3）藥物相互作用58%；（4）病人不遵醫(yī)囑用藥占21.1%?？杀苊獾牟涣挤磻?yīng)中最常見藥物的排列次序?yàn)樾难芩幬镎?4.5%，利尿藥22.1%，降糖藥占10.9%，抗凝藥10.2%。最常見不良反應(yīng)為：電解質(zhì)紊亂/腎毒性占26.6%，胃腸反應(yīng)21.1%，出血15.9%，代謝/內(nèi)分

20、泌障礙13.8%，神經(jīng)精神問題8.6%。,進(jìn)一步分析發(fā)生藥物不良反應(yīng)的原因,作者認(rèn)為,非住院老年人藥物不良反應(yīng)很常見，而且后果嚴(yán)重。因此，老年科醫(yī)生處方須慎之又慎；必須向病人提供充足的與用藥有關(guān)的信息服務(wù)，如詳細(xì)交待藥物作用及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)和應(yīng)對措施；加強(qiáng)對患者的隨訪、監(jiān)護(hù)和監(jiān)測也是很重要的。（JAMA 2003，289：1107）,⒍ 重視非藥物治療,老年病60％以上屬心－身疾病。 ① 精神愉快，心理平衡。 ②

21、平衡膳食營養(yǎng) 低鹽、低膽 固醇、低糖、高維生素、高 纖維素。 ③ 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（體力＋腦力）持 之以恒。,④ 不吸煙，少飲酒，適當(dāng)控制體重。⑤ 規(guī)律、科學(xué)、衛(wèi)生、充實(shí)的生活。⑥ 注意醫(yī)患之間的溝通，加強(qiáng)健康指導(dǎo)和健康管理。,,6. 重視非藥物治療,⒎ 嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)原則 選擇最佳的保健治療措施,來決策各個(gè)患者的保健措施,循證醫(yī)學(xué)的定義,通過系統(tǒng)研究,自覺,明

22、確,明智地運(yùn)用目前最佳證據(jù),結(jié)合各個(gè)臨床專家可利用的最佳外部臨床證據(jù),,（1）強(qiáng)調(diào)醫(yī)療決策者必須不遺余力地去發(fā)掘、研究和實(shí)用最佳的“證據(jù)”（新知識、新技術(shù)、新的科研成果），即“求證”和“循證”。這是循證醫(yī)學(xué)的核心。,該定義包含了三層意思：,（2）臨床醫(yī)生在實(shí)際工作中，必須重視不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并密切結(jié)合臨床病例具體情況，做出科學(xué)的分析判斷，這是循證醫(yī)學(xué)的重要保證。,（3）從病人的最高利益（重視遠(yuǎn)期預(yù)后、提高生活質(zhì)量、康復(fù)最好、療效最高、副作用

23、最小、 價(jià)格最低）出發(fā)，尊重病人的自身價(jià)值和愿望（知情權(quán) 、選擇權(quán)和隱私權(quán)），與患者及其家屬密切協(xié)商，明智地選擇最佳的診治及保健方案，這是循證醫(yī)學(xué)的重要原則，也是循證醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo)。,循 證 醫(yī) 學(xué),強(qiáng)調(diào),觀察終點(diǎn),科學(xué)性更高可信度更強(qiáng),與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)相比,老年人的用藥護(hù)理,一、護(hù)理評估二、指導(dǎo)老年人安全用藥三、老年人安全用藥對策,回章目錄,,1.用藥史評估 2.各系統(tǒng)老化程度評估 3.服藥能力評估4.心理-社會(huì)狀況評估,

24、一、護(hù)理評估,1,2,3,4,,,,1.用藥史評估,詳細(xì)評估老年人的用藥史，建立完整的用藥記錄，包括既往和現(xiàn)在的用藥記錄、藥物的過敏史、引起副作用的藥物，以及老年人對藥物的了解情況。,2.各系統(tǒng)老化程度評估,仔細(xì)評估老年各臟器的功能情況，如肝、腎功能的生化指標(biāo)。 老人患病情況,3.服藥能力評估,①視力。藥品形狀相似、顏色相似和藥瓶標(biāo)簽與內(nèi)容不符合以及服用過期藥物等。②聽力與理解能力：多服藥或少服藥,或者將服藥時(shí)間混淆。③記憶力：由

25、于老年人近期記憶減退，易導(dǎo)致漏服藥或重復(fù)服藥現(xiàn)象。④閱讀能力。⑤其他，如獲取藥物的能力、打開藥瓶的能力、吞咽能力、發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的能力,,4.心理-社會(huì)狀況評估,了解老年人的文化程度、飲食習(xí)慣、家庭經(jīng)濟(jì)狀況，對當(dāng)前治療方案和護(hù)理計(jì)劃的了解、認(rèn)識程度和滿意度，家庭的支持情況，對藥物有無依賴、期望、恐懼等心理。,二、指導(dǎo)老年人安全用藥,（一）密切觀察藥物副作用與護(hù)理（二）口服用藥指導(dǎo),密切觀察藥物副作用,嚴(yán)格遵循醫(yī)囑用藥，留心觀察療效、

26、全身變化，有無皮膚搔癢、紅斑、頭暈、發(fā)冷、顫抖、無力、黃疸、惡心、嘔吐、血紅蛋白尿、少尿、無尿等，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，應(yīng)立即停藥就醫(yī)。,服藥時(shí)間指導(dǎo),需空腹、飯時(shí)、飯前、飯后、睡前服用的藥物需按要求服用。胃腸解痙藥如阿托品等需飯前服；消化藥鹽酸、胃蛋白酶等需飯時(shí)服用；阿卡波糖飯時(shí)服，能降低餐后血糖升高；硝酸甘油片，心絞痛發(fā)作頻繁的病人，大便前吞服，可預(yù)防發(fā)作；對胃有刺激性藥物需飯后服；催眠藥如巴比妥類需睡前服。,服藥的用水,內(nèi)服

27、藥片或膠囊時(shí)，約用250ml溫開水送服，水量過少藥易粘在食管壁上補(bǔ)鐵劑不要用茶送膠體次枸櫞酸鉍不能用牛奶來送磺胺類藥物易在尿道析出結(jié)晶，引起結(jié)晶尿、血尿、尿痛等，故服用時(shí)需大量喝水，或同服等量的碳酸氫鈉,服藥的體位,用藥的姿勢以站立最佳，坐直身體也行，臥著時(shí)盡可能抬高頭部，吞下藥后約1分鐘再躺下。,特殊用藥方式,舌下含服硝酸甘油者不可吞服；控釋片、緩釋片以及腸溶片不宜掰碎后服；復(fù)方爐甘石洗劑屬于混懸劑，用時(shí)必須搖勻,用藥配伍,

28、維生素B12不宜與制酸劑如氫氧化鋁、胃舒平等同服，若需要可間隔4-5h紅霉素與普魯苯辛不可同用，若需要可在服紅霉素2h后再服普魯苯辛；鏈霉素與慶大霉素等氨基甙類避免任何兩種合用，并提示病人用藥期間注意聽覺反應(yīng)，必要時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。,根據(jù)需要定期復(fù)查,血常規(guī)肝功能腎功能監(jiān)測血藥濃度,用藥后特殊反應(yīng),應(yīng)了解為正常的藥物的顏色，不必疑慮，應(yīng)正常堅(jiān)持服藥如服用維生素B2使尿呈黃綠色利福平服后尿、唾液、汗液等排泄物呈桔紅色鉍鹽可使糞

29、便呈黑色等,注射用藥指導(dǎo),1．避免在癱瘓肢體注射，避免在血液透析造瘺血管靜脈注射。2．避免擅自調(diào)節(jié)輸液速度。3．嚴(yán)密觀察輸液局部有無滲漏壞死。,三、老年人安全用藥對策,1．開展醫(yī)護(hù)人員對老人用藥安全的再培訓(xùn)，充分認(rèn)識老人用藥的特殊性、復(fù)雜性。2．對住院、公寓老人，護(hù)士應(yīng)按時(shí)將藥物送到老人手上，協(xié)助其服下；對居家老人交代家屬照顧老人服藥；獨(dú)居老人服藥自理存在問題者社區(qū)護(hù)士上門服務(wù)。3．開展多形式安全用藥健康教育 4．建立完善全