病歷書寫要點(diǎn)解析

1、病 歷 書 寫 要 點(diǎn) 解 析,,一、主訴,1.書寫格式：(1)癥狀、體征+持續(xù)時間； (2)“診斷”+時間：用于腫瘤、經(jīng)檢 查明確而無明顯癥狀或體征者； 舉例：“白血病1年，入院第四次化療” “發(fā)現(xiàn)血糖升高1周”2.字?jǐn)?shù)要求：不超過20個字3.內(nèi)容：能導(dǎo)出第一診斷,二、現(xiàn)病史,1.現(xiàn)病史描寫內(nèi)容要與主訴一致2.內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展

2、變化 情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠 和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān) 的陽性或陰性資料等。3.與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾 病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,三、既往史,內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。,四、體格檢查,1.與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目要重點(diǎn)描述，且 與鑒別診斷有關(guān)的應(yīng)充分記錄。

3、2.記錄準(zhǔn)確，用詞不能模棱兩可。如不可描述為“心音可”。,五、初步診斷,1.病名要規(guī)范，書寫要標(biāo)準(zhǔn)。2.如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。3.對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷，原則上寫 疾病，不寫“心源性”、“腎源性”等。 如“發(fā)熱原因待查：(1)肺結(jié)核；(2)肺癌”4.住院過程中應(yīng)及時補(bǔ)充診斷。,六、再入院或多次入院記錄,1.再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再 次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。2.

4、現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診 療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。,七、24小時內(nèi)入出院、入院死亡記錄,1.24小時內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、 職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷 、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名 等。2.24小時內(nèi)入院死亡記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡 、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診 斷、診療經(jīng)

5、過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師 簽名等。3.是否需要寫首次病程記錄：入院超過8小時者需完成。4.是否需要寫上級醫(yī)師查房記錄：入院超過上級醫(yī)師應(yīng)查房 時間需完成。,八、擬診討論………………………………(1),1.診斷依據(jù)：應(yīng)分條歸納，簡明扼要提出。2、鑒別診斷： (1)診斷明確的C、D型病例，可參考以下： 舉例1：對于腦出血的患者，進(jìn)行了CT等檢查，明確了腦出血，鑒別診斷可將腦出血病因作為鑒別診斷內(nèi)

6、容，如高血壓性腦出血、動脈瘤破裂腦出血等病因作為鑒別診斷內(nèi)容。 舉例2：反復(fù)住院的2型糖尿病患者，本次考慮并發(fā)糖尿病腎病，應(yīng)與高血壓腎病、慢性腎炎鑒別。 舉例3：明確為外傷所致骨折，可對治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論。,八、擬診討論………………………………(2),(2)診斷未明確的C、D型病例： 分析擬診疾病的特點(diǎn),九、病例分型,1.寧愿重，不愿輕。2.同時患幾種疾病，且互有關(guān)聯(lián)著，雖目前病情尚穩(wěn)定，需 下C型。如同時

7、患有“2型糖尿病”、“冠心病 穩(wěn)定性心 絞痛”、“糖尿病腎病”。3.腫瘤病人如病情穩(wěn)定，可下A型。長期規(guī)范血透病人？4.修改分型只在病志中記錄。,十、診療計(jì)劃,1.提出具體的檢查及治療措施安排。2.目前幾乎所有病人都缺專科護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、 飲食等。3.不能寫“請上級醫(yī)師指導(dǎo)”。,十一、日常病程記錄………………………(1),1.間隔時間依據(jù)患者的病情而定。2.內(nèi)容：(1)患者一般狀態(tài)；(2)病情變化：尤其是新的

8、癥狀體征的出現(xiàn)并分析原 因；對原診斷的修改或新診斷的確定并記錄其診 斷依據(jù)。(3)重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義：一定要進(jìn)行結(jié) 果分析，并記錄針對檢查結(jié)果所采取的的相應(yīng) 處理措施。,十一、日常病程記錄………………………(2),(4)采取的診療措施及效果：?對重要醫(yī)囑的更改及其理由；?會診意見及執(zhí)行情況；?尤其是抗生素的使用：要寫抗生素的名稱、具體 使用方法，并且調(diào)換、停用均要有記錄。強(qiáng)調(diào)標(biāo)

9、本送檢。必要時請臨床藥學(xué)會診。(5)關(guān)于復(fù)制黏貼、記流水賬、書寫“今日查房”等 問題,,十二、上級醫(yī)師查房記錄…………………(1),1.記錄時間2.內(nèi)容：包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，補(bǔ) 充的病史和體征，對患者病情、診斷、鑒別診斷、 當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的 記錄。(1)二級醫(yī)師***主任醫(yī)師(2)二級醫(yī)師親自主管并書寫病歷，應(yīng)有責(zé)任主治醫(yī) 師或副主任醫(yī)師職稱以上者的查房記錄

10、，執(zhí)行三 級醫(yī)師查房制度。不能由同一人兼二、三級醫(yī)師。,十二、上級醫(yī)師查房記錄…………………(2),(3)查房分析，尤其是首次查房，一定要詳細(xì)記錄， 避免使用“同意目前處理”等。(4)三級醫(yī)師查房應(yīng)有教學(xué)意識內(nèi)容查房，應(yīng)能體現(xiàn) 出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新水平。(5)關(guān)于二、三級醫(yī)師查房內(nèi)容有可能相同的問題。(6)同一病志中不能有多個醫(yī)師查房。,十二、上級醫(yī)師查房記錄…………………(3),2010年7月20日9:0

11、0 科主任查房記錄 李**科主任聽取病情匯報，閱病歷，詢問并查看病人后：1.補(bǔ)充病史及體征。2.陳述或核實(shí)入院診斷。3.補(bǔ)充并闡明確定診斷。4.陳述診斷依據(jù)及鑒別診斷。5.提出診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑。6.需特殊觀察內(nèi)容及注意事項(xiàng)。7.對診斷不清、治療不順利或危重疑難病例應(yīng)協(xié)助解決有關(guān)問題。8.評估及預(yù)后。9.應(yīng)有教學(xué)意識內(nèi)容查房。10.應(yīng)能體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新水平。

12、 查房上級醫(yī)師/住院醫(yī)師,十三、介入治療病痣,1.介入治療按手術(shù)病人管理。2.如果僅為造影可不寫手術(shù)記錄，僅寫有創(chuàng)操作記 錄。3.關(guān)于急診手術(shù)：楣欄“主任醫(yī)師查房+術(shù)前小 結(jié)”？,十四、疑難病例討論記錄,1.按要求組織病例討論，包括長時間住院患者、組 織合理性會診。2.內(nèi)容包括討論時間、地點(diǎn)、主持人、參加人員姓 名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病例報告人姓名、簡要病歷、 具體討論意見及主持人總結(jié)意見等。3.要記錄每位發(fā)

13、言人的具體發(fā)言內(nèi)容。4.對討論記錄在病志中進(jìn)行總結(jié)性記錄。,十五、死亡病例討論記錄,1.按要求組織病例討論。2.內(nèi)容包括討論時間、主持人、參加人員姓名及專 業(yè)技術(shù)職務(wù)、病例報告人姓名、簡要病歷、具體 討論意見及主持人總結(jié)意見等。3.要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，重點(diǎn)討論診 斷意見、搶救措施意見、死亡原因分析、經(jīng)驗(yàn)教 訓(xùn)及本病國內(nèi)外診治進(jìn)展等。,十六、死亡記錄,1.每份死亡病歷必有死亡時心電圖，死亡時間以心 電

14、圖上時間為準(zhǔn)，各種記錄單時間必須統(tǒng)一。2.內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院 診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng) 過）、死亡原因（致患者死亡的直接原因）、死 亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。3.心肺復(fù)蘇搶救按2010年美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及 心血管急救指南進(jìn)行及記錄。,十七、轉(zhuǎn)科記錄……………………………(1),1.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫 完成（緊急情況除外）。2.轉(zhuǎn)科記

15、錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)出、 轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院 情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診 斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。(1)目前診斷：骨科轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科，第一診斷為呼吸內(nèi) 科疾病。(2)轉(zhuǎn)科后尚需繼續(xù)進(jìn)行的本科治療也應(yīng)詳細(xì)交代。,十七、轉(zhuǎn)科記錄……………………………(2),1.轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi) 完成。2.轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)

16、出、 轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院 情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診 斷、轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。(1)重點(diǎn)放在轉(zhuǎn)入所屬專科的病史和體查上，并制定 轉(zhuǎn)入后的具體診療計(jì)劃。不能簡單抄襲轉(zhuǎn)出記錄。,十七、轉(zhuǎn)科記錄……………………………(3),(2)轉(zhuǎn)入記錄另立專頁，相當(dāng)于入院記錄。(3)轉(zhuǎn)入當(dāng)天應(yīng)有病志，相當(dāng)于首次病志，緊接在轉(zhuǎn) 出記錄后書寫。(4)轉(zhuǎn)入病例根據(jù)病情書寫查房記錄

17、。(5)轉(zhuǎn)入后連寫3天病志。,十八、搶救記錄,1.有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ) 記，并加以注明。楣欄要標(biāo)清。2.內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及具體措施、 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記 錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。3.搶救醫(yī)囑與搶救記錄要一致。4.要分析病情變化的原因。5.必要時第二天上級醫(yī)師查房。,十九、危急值記錄,1.按要求記錄。2.內(nèi)容：分析原因、具體措施。3.必要時第二天上級醫(yī)

18、師查房。,二十、有創(chuàng)診療操作記錄,1.應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。2.內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果 及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良 反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī) 師簽名。楣欄要標(biāo)清。,二十一、會診記錄,1.申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、 申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。2.會診意見記錄內(nèi)容包括會診意見（可能的診斷、 下一步具體的診療措施、預(yù)后等）、會診

19、醫(yī)師所 在的科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師 簽名等。3.申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄申請會診理 由，會診意見執(zhí)行情況。,二十二、輸血記錄,1.輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血 種類、輸血量、有無輸血反應(yīng)。2.在接下來的病志中要記載輸血后效果。,二十三、住院病案首頁…………………(1),1.病案首頁是病案中信息最集中、最重要、最核心 的部分，要求填寫準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。2.出院診斷中主要診斷問題

20、(1)總則：選擇對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力 最多，住院時間最長的診斷。(2)如治療結(jié)束仍未能確診，可以癥狀、體征或異常 檢查結(jié)果作為主要診斷。如發(fā)熱等。,二十三、住院病案首頁…………………(2),(3)對于復(fù)雜診斷，選擇疾病發(fā)展的某個階段為主要 診斷，但不選疾病的終末情況如呼吸循環(huán)衰竭作 為主要診斷。例1：冠心病 急性前壁心梗 Killip 2期 主要診斷

21、選澤：急性前壁心梗例2：妊娠39周 臍帶繞頸 主要診斷選澤：臍帶繞頸,二十三、住院病案首頁…………………(3),3.實(shí)施臨床路徑管理的填寫：首頁背面倒數(shù)第三行 □1未進(jìn)入 2變異退出 3完成,二十四、門診病歷,1.初診格式 **科 年 月 日 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史、個人史、家族史等（簡要記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史或其他有意義的病史

22、） 體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征） 輔助檢查結(jié)果： 初步診斷： 處理與建議： 簽名,二十四、門診病歷,2.復(fù)診格式 **科

23、 年 月 日 病史：⑴上次診治后的情況 ⑵上次建議檢查的結(jié)果 體格檢查：（主要記錄陽性體征變化和新的陽性體征發(fā)現(xiàn)） 輔助檢查結(jié)果： 初步診斷： 處理與建議：