病歷書寫重要意義

1、病歷書寫規(guī)范的重要意義,,第一章 病歷概述,一、病歷的含義病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中對疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療轉歸，以文字、符號、圖表、影像，切片等資料系統(tǒng)記錄的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 ,二、病歷的來源是臨床醫(yī)師根據(jù)提供病史者問診、查體（望、觸、叩、聽）輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動以及對病情詳細觀察所獲得的資料。經(jīng)過歸納、分析、整理、書寫

2、而成的醫(yī)療活動真實檔案資料。,三、病歷的分類病歷一般分為：門（急）診病歷、住院病歷兩大類。住院病歷又包括完整住院病歷、住院志、病程記錄及會診、轉科或手術記錄等。,四、病歷的性質1、是對患者生命質量、健康質量資料真實記載評估資料。2、是患者的醫(yī)療法律文書，是法律采信效力的第一手資料。3、是醫(yī)療機構的醫(yī)療法律文書，是醫(yī)療機構醫(yī)務人員對法律法規(guī)部門規(guī)章、各項制度，在醫(yī)療活動中執(zhí)行過程記載的基礎資料。4、是醫(yī)療機構對醫(yī)療糾紛、醫(yī)

3、療事故判定法律責任的重要依據(jù)。,五、病歷的內(nèi)容1、70%客觀資料：主訴、病史、癥狀、體征、輔助檢查、放射、檢驗、心電圖、B超、腦電圖、CT、磁共振、數(shù)字減影成像等。2、30%主觀資料：是對客觀資料收集歸納、整理、綜合分析。3、生命質量綜合分析判定意見，如癌癥患者診斷愈后轉歸的判定。,4、健康質量：綜合分析的判定意見，如乙肝、丙肝、亞健康狀態(tài)、診斷愈后轉歸的判定。5、道德、隱私。如愛滋病、吸毒、早孕、性病。6、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險

4、、醫(yī)療費用的綜合分析的判定意見。病歷對醫(yī)療、預防、教學、科研、法律、醫(yī)院管理等都有重要的作用。,六、病歷的作用（一）醫(yī)療1、病歷既是確定診斷、進行治療、落實預防措施的資料，又是醫(yī)務人員診治疾病水平評估的依據(jù)，也是患者再次患病時診斷與治療的重要參考資料。通過臨床病歷系統(tǒng)回顧可以從中汲取經(jīng)驗、教訓，改進診療護理工作，提高醫(yī)療質量。,2、是醫(yī)療機構對醫(yī)療服務質量，技術，學術水平、管理水平的直接反映。3、是醫(yī)療機構遵紀守法、依法行醫(yī)、

5、醫(yī)德醫(yī)風的真實記錄。4、是處理醫(yī)療糾紛、判定醫(yī)療事故責任的重要法律依據(jù)。5、是醫(yī)療、科研、教學的基礎資料。,6、是提供醫(yī)院管理、醫(yī)療信息、社會資源信息、醫(yī)療保險制度，社會制度改革的重要科學依據(jù)。（GDP增長與醫(yī)療費用增長比例、人均醫(yī)療消費增長比例、醫(yī)療費用增長與藥品比例）7、是患者醫(yī)療法律文書、醫(yī)患合同、舉證倒置、醫(yī)療付費的憑據(jù)及法律依據(jù)。8、是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是考核檢驗臨床醫(yī)師實際工作能力客觀標準之一。,（二

6、）教學病歷是教學的寶貴資料，是最生動的教材。通過病歷的書寫與閱讀，可以使所學的醫(yī)學理論和醫(yī)療實踐密切結合起來，鞏固所學知識，開闊視野，培養(yǎng)醫(yī)務人員和醫(yī)學生的邏輯思維能力及嚴謹?shù)尼t(yī)療作風。是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是考核檢驗臨床醫(yī)師實際工作能力客觀標準之一。,（三）科研病歷是臨床研究的主要素材。通過臨床病歷總結分析，尋求疾病發(fā)生、發(fā)展、治療轉歸的客觀規(guī)律及內(nèi)在聯(lián)系，研究臨床治療、預防措施與疾病、康復的關系，發(fā)現(xiàn)篩選新的醫(yī)療

7、技術和藥物，推動醫(yī)學不斷發(fā)展。 ,（四）醫(yī)院管理大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫(yī)院工作狀況、技術素質、醫(yī)療質量、管理措施、醫(yī)德醫(yī)風等醫(yī)院管理水平。病歷中的許多素材是國家衛(wèi)生統(tǒng)計的重要指標。因此，檢查病歷、分析病歷，從中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，是了解醫(yī)院工作狀態(tài)、提高醫(yī)療質量的重要手段之一，也是加強醫(yī)院管理，考核醫(yī)療質量，提高醫(yī)院管理水平的

8、重要措施。,（五）防病通過對病歷的分類統(tǒng)計和分析，可以了解臨床醫(yī)務人員貫徹“三級預防”原則，防病防殘措施的落實情況及各種常見病、多發(fā)病的發(fā)生與發(fā)展情況，為制定和落實預防措施、貫徹預防為主方針提供依據(jù)。,（六）法律病歷是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，病歷是最直接、最方便、最有效、最可采信的重要法律文書，同時又是保護患者和醫(yī)務人員合法權益的重要文書。,（七）意義1、病歷是直接反映一個醫(yī)院醫(yī)療服務質量重要保障的基礎資料

9、。2、是反映一名醫(yī)務工作者醫(yī)德醫(yī)風、業(yè)務水平、工作態(tài)度、綜合素質能力的客觀指標。3、是記錄醫(yī)療行為是否規(guī)范的重要法律依據(jù)。4、是醫(yī)療維權自我保護的重要法律依據(jù)及途徑。 ,（七）意義1、病歷是直接反映一個醫(yī)院醫(yī)療服務質量重要保障的基礎資料。2、是反映一名醫(yī)務工作者醫(yī)德醫(yī)風、業(yè)務水平、工作態(tài)度、綜合素質能力的客觀指標。3、是記錄醫(yī)療行為是否規(guī)范的重要法律依據(jù)。4、是醫(yī)療維權自我保護的重要法律依

10、據(jù)及途徑。,總之，病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財富。為此，醫(yī)護人員在書寫病歷時一定要實事求是、嚴肅認真、科學嚴謹、一絲不茍。,第二章 病歷書寫的基本要求,1、病歷用藍黑墨水鋼筆或碳素墨水筆書寫，需復寫的資料可用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。過敏藥物、食物名稱、上級醫(yī)師審閱時的批、注用紅墨水鋼筆書寫，簽名用藍黑墨水鋼筆或碳素墨水筆書寫。,2、病案中各項記錄必須按規(guī)定內(nèi)容和要求及時完

11、成。做到格式規(guī)范、內(nèi)容真實、準確、系統(tǒng)客觀、富有邏輯性和科學性。3、除藥品、外籍病人“出院證明書”、通用的外文縮寫可用英文書寫外，其余書面記錄一律使用中文，漢字書寫（簡化字必須按國家語言文字工作委員會新近發(fā)表的簡體字為準），不應出現(xiàn)錯、別字。,同一詞句不得中英文混寫，以外國人人名命名的癥狀體征或病名其姓名部分一律以漢字書寫也可用外文書寫（不可縮寫），字體不拘，字跡清楚，不得涂改、刮除、粘貼，書寫過程中出現(xiàn)錯字時應當用雙斜線劃在錯字上

12、，保持原字清晰可辯，每頁不得超過五個字，書面整潔，頁碼有序。,4、眉欄各項填寫準確，不得空項。記錄語言流暢；術語規(guī)范；文字精煉；用詞恰當；段落分明；內(nèi)涵豐富；標點符號正確。5、所用計量單位必須以國際計量單位或國家法定計量單位為準。,6、凡在縮略詞字典中可查見的縮略詞或在國內(nèi)外專業(yè)會議規(guī)定的縮略詞可在病案中使用，其它未被公認的縮略詞不得濫用，尤其是疾病的診斷名稱不得使用縮略詞。7、實習、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)

13、療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。,進修醫(yī)務人員應當在接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定其資格后書寫病歷。8、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。,9、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。10、 對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療

14、、手術、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書。 ,患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。,因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者委托人簽署同意書。

15、,第三章 門（急）診病歷書寫要求及格式,一、普通門（急）診病歷書寫要求及格式：1、病歷封面一般項目包括病人姓名、性別、年齡、族別、職業(yè)、婚姻、住址、單位、藥物過敏史等。由醫(yī)師填寫。,門診病歷內(nèi)涵,2、就診時應記錄就診科別，時間（應記錄年、月、日），急診病人、搶救病人應同時記錄到時、分（如2002－2－4－3：20）3、初診病人主訴與現(xiàn)病史分別記錄，必須抓住重點，客觀、確切，簡明扼要，不得遺漏重要病史。,4、既往史主要記錄既

16、往所患疾病的病史，個人史、家族史應重點記錄有助于本次所患疾病診斷的相關疾病。5、體格檢查應有重點地進行，對可能有病變的臟器、部位應詳查，確切記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。,急、危、重病人必須記錄體溫、脈搏、血壓、意識狀態(tài)等。6、記錄已完成的實驗室及特殊檢查的結果。7、診斷：對所得的病史及檢查結果等經(jīng)綜合分析，力求作出準確診斷（診斷寫在右下方）。若暫不能確診可作初步診斷，或作癥狀待診，進一步檢查后確診。,8、處理措施：

17、①處方及治療方法記錄應分行列出。藥品應記錄藥名、劑量、總量、用法；②進一步檢查措施或建議；③休息方式及期限。危重搶救病人如須立即進行搶救者應記錄搶救時間，搶救措施及經(jīng)過。若搶救無效而死亡的病人應記錄死亡時間、診斷、死亡原因，同時填寫死亡通知書。,9、醫(yī)師簽名在診斷右下方。10、復診記錄：患同一種疾病者經(jīng)首診后再次前來就診的病人為復診。復診記錄與初診不同，應重點記錄前次診療后的病情變化，治療效果，體征變化，有無新的陽性體征，輔助檢查結

18、果，修正診斷，進一步處理意見。,11、經(jīng)復診二次仍不能確診的病人應請上級醫(yī)師診治或請相關科室主治醫(yī)師以上職稱者會診，同時由會診醫(yī)師記錄會診意見。12、若屬非同一種疾病再次來院就診者應按初診病人書寫病歷。,二、急診觀察病歷內(nèi)容及書寫要求　　急診病人病情較重，一般不允許離院服藥、休息者或需住院治療但暫無床位收住的病人須留住在觀察病室（一般不應超過24小時），同時應建立觀察病歷（由急診觀察病歷、體溫單、臨時醫(yī)囑單、檢驗報告粘貼單組成

19、）?？捎?4內(nèi)出入院病歷（參見41頁）,其中“急診觀察病歷”內(nèi)容包括：1、一般項目；2、主訴；3、現(xiàn)病史；4、既往史；5、個人史；,6、家族史；7、體格檢查；8、輔助檢查結果；9、診斷（以上內(nèi)容與入院記錄的書寫要求相同）。10、處理意見（應將處理措施一一記錄）。,在觀察期間若病情變化較大，診療經(jīng)過較復雜時應及時續(xù)記病程記錄。經(jīng)治療后病情好轉、轉為門診隨訪或病情未能控制轉為住院診治者應分別記錄清楚。,第四章 住院病歷

20、書寫要求及格式,住院病歷是指病人因診治需要而住院后，醫(yī)務人員對患者的疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉歸進行的檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動進展的記錄，也是對病人的各種病史、醫(yī)療資料加以歸納、整理、綜合分析后，按規(guī)定的格式和要求書寫的病人醫(yī)療健康檔案。住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院病歷（完整病歷）,或住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄

21、、轉院、出院記錄或死亡記錄、病程記錄（含搶救記錄）、交接班記錄、病例討論記錄、會診記錄、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。,住院病歷或住院志應在病人入院后24小時內(nèi)完成，急診入院的病人可先書寫首次病程記錄和搶救記錄，隨后亦應于24小時內(nèi)完成住院病歷或住院志的書寫。住院病歷或住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。,住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記

22、錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄，應在患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成。住院醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師書寫住院志。,由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師或無處方權的進修醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫(yī)師指導下進行，住院病歷或住院志必須由上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。 ,修改住院病歷或住院志應用紅墨水。修改后，修改者用藍黑墨水簽名。每頁被修改五字以上者應重新抄寫。

23、,住院病歷(大病歷）書寫要求、內(nèi)容及格式,（一）一般項目:姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、入院日期、記錄日期、病史敘述者、可靠程度。必須實名制。,（二）主訴:主訴是指患者本次就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)的時間，性質、部位。要求重點突出，要有高度概括性，文字要簡明扼要，一般不超過14個字，有并發(fā)病或是兩種以上疾病時一般不超過20個字。,不能用診斷或檢查結果來代替主訴。起病短者，應以小時記

24、述；主訴多于一項者，應按發(fā)生的先后次序分別列出，如：上腹間歇性脹痛10年，便血1年，嘔吐4小時。,（三）現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是從發(fā)病到就診前的詳細過程，應和主訴結合在一起，共同反映疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化的詳細情況，其內(nèi)容應根據(jù)對主訴的初步分析、推理，沿著不同的線索進行詢問，要求內(nèi)容具體、精確，對具有鑒別診斷意義的陰性癥狀亦應列入。 ,癥狀出現(xiàn)的時間，如系急性病，常以住院日期前推算，如住院前

25、第X日（或X小時）。如癥狀已若干年月，記述應從發(fā)病時開始，對其發(fā)生發(fā)展的過程要按時間先后順序，由遠及近，一直敘述到就診前。,應耐心地聽患者及家屬敘述病史，詢問時用通俗語言，但記錄時應用醫(yī)學術語。應避免用主觀暗示法提示患者或其家屬回答病情，以免失真。特別注意男性科、婦產(chǎn)科、性病科在采集病史及檢查時應1對1進行，提高病人的信任度。見病歷規(guī)范第21頁>,現(xiàn)病史主要內(nèi)容應包括下列幾方面:1、起病情況：發(fā)病時間、病起緩急、前驅癥狀

26、及可能的病因或誘因。2、主要癥狀的系統(tǒng)描寫：發(fā)生的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解方式。例如疼痛，應詢問疼痛發(fā)生的時間、部位、性質、程度、有無放射？與飲食有無關系？陣發(fā)性疼痛還是持續(xù)性疼痛？疼痛時伴隨哪,些癥狀？例如：右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩放射；伴發(fā)熱、惡心；疼痛因進油膩食物而誘發(fā)或加重等，應考慮膽道疾患（如膽囊炎、膽結石）。如為慢性病，應有前后比較。3、伴隨癥狀：詢問了解伴隨癥狀的情況有助于判斷疾病發(fā)生的部位和性質。例如發(fā)熱3

27、天，伴咳嗽、胸痛，應考慮胸部疾病。 ,4、病情的發(fā)展演變、治療經(jīng)過及效果：發(fā)病后的主要癥狀是持續(xù)進行，還是間斷發(fā)作？是時輕時重，還是反復發(fā)作逐漸加重？如入院前經(jīng)過治療，要按時間順序將所知道的檢驗、檢查結果及所接受過的主要藥物治療（注明藥名、用量、用法）及效果重點簡要地敘述（如認為患者所述的診斷及藥名不夠確切，需用引號標出）。關于院外治療情況，力求重點簡要地敘述。 ,5、與鑒別診斷有關的陽性或陰性病史。6、發(fā)病以來的精神狀態(tài)、食欲食

28、量、排便、體重變化及睡眠等情況。7、如患者屬于意外事件與本病有關者，必須力求客觀、如實地反應，不得加以主觀推斷、評論或猜測。8、與本科無關的其他疾病尚未治療者，或尚有本科另一種疾病與此次疾病無關但尚未治療者，不論入院時有無發(fā)作，均須另起一段扼要地敘述。,（四）既往史：指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、營養(yǎng)發(fā)育情況、疾病史、傳染病史、職業(yè)病史、預防接種史、手術、外傷史、中毒史、輸血史、藥物過敏史及系統(tǒng)回顧等。這

29、一點對初做臨床的醫(yī)生很有必要，應自幼年詳細詢問，為了防止遺漏，要引導患者進行回憶，內(nèi)容應包括下列各項：,1、既往健康狀況：健康還是虛弱？患過哪些主要疾?。?、急性傳染病、地方病、職業(yè)病史“按年代順序記述當時的主要癥狀，可能的診斷，持續(xù)的時間，治療情況、有無并發(fā)病或后遺癥。接受過何種預防注射、接種次數(shù)、日期及最后一次接種的時間。 ,3、手術、外傷、中毒及輸血史等：對做過手術者應寫明術后的病名，手術名稱、日期及預后情況。4、過敏史：

30、無過敏史者用藍黑墨水筆書寫，有過敏史者應用紅墨水筆寫明致敏原（含藥物）、發(fā)生時間、反應類型及程度。 ,5、系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、發(fā)熱、盜汗史。循環(huán)系統(tǒng)：有無心慌、氣短、紫紺、心前區(qū)痛、下肢水腫及高血壓史、風濕熱、動脈硬化。是否用過洋地黃、利尿劑等。,消化系統(tǒng)：有無食欲不振、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、黃疸、吞咽困難、便血及黑便史、腹脹、黃疸。泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、血尿

31、、膿尿、排尿困難、尿量增多或減少、夜尿增多以及浮腫史。外生殖器有無潰爛、生瘡等。生育能力、計劃生育，女病人應問白帶、月經(jīng)量及性質。 ,造血系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、蒼白、皮下淤血及出血點、鼻出血、齒齦出血史及骨骼疼痛。有無淋巴結及肝脾腫大，有無放射物（線）接觸史，有無特殊藥物服用史等。內(nèi)分泌及代謝：有無發(fā)育畸形，性功能改變，第二性征變化及性格的改變，有無閉經(jīng)、泌乳、肥胖等改變；有無營養(yǎng)障礙、多飲、多食、 ,視野

32、障礙等史；有無皮膚色素沉著、毛發(fā)分布異常等。肌肉骨骼系統(tǒng)：有無紅、腫、熱、痛和活動障礙史、骨折。神經(jīng)精神系統(tǒng)：有無頭痛、頭暈、眩暈、失眠、抽搐、精神障礙、肢體痙攣及癱瘓史。,（五）個人史：個人史應包括下列各項內(nèi)容：1、出生地及居留地，有無血吸蟲病疫水、包蟲病接觸史，是否到過其它地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。2、生活習慣及嗜好：有無嗜好（煙、酒、常用藥品、麻醉毒品）及其用量和年限。 ,3、職業(yè)和工作條件：有無工業(yè)毒物、粉

33、塵、放射性物質接觸史。4、冶游史：有無婚外性行為、有無患過下疳、淋病、梅毒史等。,（六）、婚姻史：結婚年月（或年齡），配偶健康情況，夫妻感情，如已離婚或喪偶，說明原因及時間。（七）、月經(jīng)及生育史：自月經(jīng)初潮至現(xiàn)在的情況：月經(jīng)初潮年齡，行經(jīng)期、月經(jīng)周期、末次月經(jīng)或閉經(jīng)年齡月經(jīng)量，顏色。有無痛經(jīng)，白帶量、性狀。對已婚婦,女應詢問妊娠及生育次數(shù)，生育胎數(shù)（記錄方式：孕×產(chǎn)×），生產(chǎn)是否正常，有無早產(chǎn)或流

34、產(chǎn)，畸形，手術產(chǎn)史，節(jié)育手段、有無服避孕藥史及絕育史。記錄方式：,（八）家族史父母、兄弟姐妹及子女的健康情況，病故者應說明年齡及其原因。如家族中有腫瘤、高血壓、糖尿病、精神障礙及抽搐發(fā)作等病時，也應進行詳細詢問。家族中有無先天性、遺傳性疾病。 ,（九）體格檢查一般狀況：T：℃，P：次/分，R：次/分，BP：mmHg。必要時記載身高、體重。,發(fā)育、營養(yǎng)、體型、體位（自動、被動、強迫體位）、步態(tài)，面容與表情（急性、

35、慢性或特殊病容，表情安靜、痛苦、憂慮、恐懼），意識（清晰、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、譫妄），檢查能否合作。,皮膚、粘膜：顏色（潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，水腫，出血淤斑，皮疹，脫屑，皮下結節(jié)或腫塊，蜘蛛痣，潰瘍或瘢痕（部位、大小及形態(tài)），毛發(fā)，皮下脂肪，指甲。,表淺淋巴結：全身或局部淋巴結有無腫大，若腫大應描寫其部位（按耳前后、枕后、頜下、頸部、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩順序記載），大小、數(shù)

36、目、硬度、壓痛、活動度、瘢痕、潰爛、有無相互融合現(xiàn)象及表面皮膚情況。 ,頭部及其器官：頭顱：大小、形態(tài)、腫塊、瘢痕、壓痛及不自主運動、頭發(fā)（疏密、色澤、分布）。眼：眉毛（脫落），眼瞼（水腫，閉合障礙、下垂、內(nèi)翻、外翻），睫毛（倒睫）、眼球（凸出、凹陷，運動，震顫，輻輳反射、眼壓、斜視），眼裂（大小、雙側對稱否）， ,結膜（充血、水腫、蒼白、出血、顆粒、濾泡、分泌物、畢脫氏斑、翼狀胬肉、皰疹、淤點），鞏膜

37、（黃染），角膜（混濁、瘢痕、反射、潰瘍、軟化），瞳孔（大小、形態(tài)、對稱、對光及調節(jié)反射）。視力、視野及眼底。耳：聽力，外形，外耳道分泌物（色、味、量、粘稠等），乳突（壓痛、紅腫）。,鼻：外形，鼻翼煽動，鼻孔通氣，分泌物，出血，鼻旁竇壓痛，鼻唇溝是否對稱?？冢簹馕?、流涎、張口呼吸。唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角糜爛、色素沉著），粘膜（顏色、出血點、麻疹粘膜斑、潰瘍、腫物、腮腺導管口有無紅腫、溢膿），

38、 ,牙齒（齲齒、殘根、缺齒、松動、義齒等）應按記錄格式分別標出：,,牙齦（顏色、腫脹、壓痛、潰瘍、溢膿、出血、鉛線），舌（位置、大小、形態(tài)、顏色、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫），咽（充血、水腫、濾泡分泌物、反射、軟腭運動、懸雍垂位置），扁桃體（大小、充血、分泌物、假膜），喉（聲嘶、喘鳴、發(fā)音）。腮腺：（大小、硬度、壓痛）。,頸部：是否對稱，有無強直、活動度、腫塊、壓痛，頸靜脈怒張及搏動，肝頸靜脈回流征，頸動脈異常搏動及雜音，氣管

39、位置，甲狀腺（大小、形狀、位置、硬度、壓痛、結節(jié)、震顫、雜音）。,胸部：胸廓：形狀（對稱、畸形、局部隆起或凹陷、肋間隙的大小、腫塊、壓痛、皮下捻發(fā)感），胸壁靜脈曲張，胸骨壓痛，乳房（對稱，大小，包塊，紅腫，壓痛）。,肺部：視診：呼吸運動（呼吸型、頻率、節(jié)律、深度、對稱、有無呼吸性凹陷），肋間隙。觸診：語顫，胸膜摩擦感。叩診：叩診音（清音、過清音、濁音、實音、鼓音），肺上界，肺下界，肺下界移動度。 ,聽診：呼吸音（性質、強

40、弱、病理性呼吸音及其部位），干、濕性啰音（性質、數(shù)量、部位），胸膜摩擦音，語音傳導，皮下捻發(fā)音。心臟：視診：心前區(qū)隆起，心尖搏動（位置、范圍、強度），有無上腹部搏動，心前區(qū)有無異常搏動。 ,觸診：心尖搏動（位置、范圍和強度），震顫（部位、時期、強度），心包摩擦感（部位、強度）。叩診：扣出心臟左右的相對濁音界，用左右第二、三、四、五肋間距正中線的距離表示，同時注明鎖骨正中線到前正中線的距離， ,列表記錄心臟相對濁音界如下圖：,注

41、：左鎖骨中線距前正中線 厘米。,,聽診：心率，節(jié)律（是否整齊，如有心律不齊，要詳細記錄其特點），心音（強度、P2與A2的比較、性質、分裂、額外心音），雜音（部位、時期、性質、強度、傳導方向），心包摩擦音。,血管：撓動脈脈率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則，脈搏短絀），強度（兩側對比），奇脈、交替脈，動脈壁的性質及緊張度。周圍血管征：毛細血管搏動征，水沖脈、槍擊音、動脈異常搏動。,腹部：視診：外形（平坦、大小、隆起、凹陷、對稱），腹圍測量

42、（有腹水或腹部包塊時），呼吸運動、皮疹、色素、條紋、瘢痕、臍疝、靜脈曲張（分布、血流方向），上腹部搏動，胃、腸型及蠕動波，腹部體毛等。,觸診：腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、波動感、振水音、震顫、包塊（部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度）。肝臟：大小（記錄右鎖骨中線肋緣下厘米數(shù)及劍突下厘米數(shù)），質地、表面、邊緣、壓痛、搏動、肝頸靜脈回流征。膽囊：大小、形態(tài)、位置、壓痛、硬度、Murphy征是否陽性。,脾臟：大小（可按輕、中、重

43、度腫大或三線記錄法記錄），硬度、壓痛、表面、邊緣（切跡）。腎臟：大小、形狀、位置、硬度、壓痛、移動度。輸尿管：壓痛點。膀胱：膨脹、壓痛點。,叩診：肝濁音界（肝上界、肝下界）。肝區(qū)叩擊痛，高度、濁音，移動性濁音，脾濁音區(qū)、胃泡鼓音區(qū)，腹部移動性濁音。腎區(qū)叩擊痛。膀胱區(qū)扣濁。聽診：腸鳴音（正常、亢進、減弱或消失），振水音、氣過水聲、高調金屬音、血管雜音。,肛門、直腸及外生殖器必要的檢查。肛門與直腸：瘙癢、痔、肛裂、脫肛、肛瘺

44、。直腸指診（狹窄、包塊、壓痛、指套顏色、前列腺腫大與壓痛）。外生殖器：發(fā)育、畸形、包皮、睪丸、附睪、精索、鞘膜積液。女性病人請婦科醫(yī)生協(xié)助檢查。 ,男性：陰毛分布，外生殖器發(fā)育畸形，包皮、陰囊、睪丸、附睪、精索、鞘膜積液。女性：按婦科檢查的內(nèi)容和要求進行（男醫(yī)師檢查時必須有女護士或家屬在場），檢查項目包括發(fā)育情況，陰道分泌物，會陰裂傷，外陰腫物，子宮脫垂等。內(nèi)診包括宮頸情況、子宮（位置，形狀，大小， ,壓痛，腫物），附件（壓痛、

45、腫物）等。脊柱：生理彎曲，側凸、前凸、后凸、局部變形、強制、壓痛、活動度、扣擊痛、腫物、脊柱兩側肌肉（緊張否、壓痛）。 ,四肢：畸形、杵狀指（趾），靜脈曲張、骨折、關節(jié)（紅腫、壓痛、積液、脫臼、活動受限、畸形、強直、骨擦音），水腫、肌肉萎縮，肢體癱瘓，肌張力增強、運動異常（癱瘓、摸空癥、震顫、撲翼樣震顫、舞蹈樣運動、手足徐動、手足搐愵）。 ,神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：腹壁反射，提睪反射，肱二、三頭肌反射，撓骨

46、骨膜反射，膝腱反射，跟腱反射（正常、消失、減弱、亢進）。病理反射：Babinsiki征，Oppenheim征，Hoffmann征，膝陣攣，踝陣攣。 ,腦膜刺激征：kernig征，Brudzinski征。必要時作運動，感覺及神經(jīng)系統(tǒng)的其它檢查。專科情況：如外科、眼科、婦產(chǎn)科、耳鼻咽喉科、口腔科、介入放射科、神經(jīng)精神科等。主要記錄與本專科有關的體征，前面體格檢查中的相應項目不必重復書寫。 ,實驗室及器械檢查：記錄與

47、診斷有關的實驗室及器械檢查結果。包括病人入院24小時內(nèi)完成的檢查結果。如系入院前所做的檢查，應注明檢查地點及日期。,病歷摘要,包括病史、體格檢查、實驗室及器械檢查的主要陽性發(fā)現(xiàn)和有重要鑒別診斷意義的陰性資料，應簡明扼要，能反映疾病的基本特點和診斷的依據(jù)。字數(shù)以不超過300字為宜。,確定診斷： 初步診斷：根據(jù)主次按主病、1、×××× 并發(fā)病、

48、伴發(fā)病順序排列。2、×××× 1.主要疾病 并發(fā)癥確定診斷日期 2.次要疾病 年 月 日 3.伴發(fā)病

49、 醫(yī)師簽名： 醫(yī)師簽名： 注： 如入院時診斷為初步診斷或為疑診者必須寫確定診斷。,肌肉骨骼系統(tǒng)：××××××××××××××&#

50、215;××××××××。個人史：×××××××××××××××××××××××?；橐鍪罚?#215;××

51、××××××××××××××××××月經(jīng)生育史：×××××××××××××××××

52、15;××××××家 族 史：×××××××××××××××××××××××。已閱，以上病史記載屬實。患者/代理人簽全名。簽字的意義（冒名頂替，

53、假名住院）1、法律文書的嚴肅性；2、真實性、可靠程度；3、社保醫(yī)保病人真實性 ,注意：1、凡檢查包塊：部位、大小、有無紅腫、壓痛、質地表面光滑度，邊緣是否整齊，有無活動度。2、嘔吐物記錄：次、量、色、質。3、腹瀉物記錄：次、量、色、質。 如：水樣便、血性樣便、膿性樣便。10次/日。,入院記錄陽性病歷書寫要求、內(nèi)容及格式,（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記

54、錄日期、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。,（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情

55、況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。（五）個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。（六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、 ,粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）專科情況應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八）輔助檢

56、查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在,其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 ,注：1、關于診斷問題，一定要準確、寫全。如心衰、心功能分級、化膿性闌尾炎、胃十二指腸穿孔、并發(fā)腹膜炎、化膿性闌尾炎并發(fā)膿毒敗血癥等?？筛嬷宄?，降低醫(yī)療風險

57、，保證醫(yī)療費用，減少糾紛。2、補充診斷，如輔助檢查、化驗檢查的診斷提示，術后補充診斷應及時補充告知患者。,再次或多次入院記錄書寫要求、內(nèi)容及格式,1、再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。2、因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。 ,3、書寫再次入院記錄時，要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的

58、主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應加以補充。4、病人再次入院后，醫(yī)師應去病案室將上次住院病歷或入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。 ,注：書寫大病歷人員要求：1、實習人員每科書寫4--6份。2、進修人員2--4份。3、聘用調入考試人員1—2份。4、本院統(tǒng)一使用的表格病歷必須是大病歷。,表格病

59、歷優(yōu)點：易系統(tǒng)回顧，項目全，不漏項。表格病歷缺點：填寫不認真。住院志、入院記錄醫(yī)院在未使用表格病歷的，一定要按要求格式內(nèi)容書寫。,24小時內(nèi)入出院記錄書寫要求、內(nèi)容及格式,24小時內(nèi)入出院記錄是指患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。,24小時內(nèi)入院死亡記錄書寫要求、內(nèi)容及

60、格式,24小時內(nèi)入院死亡記錄是指患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 ,病程記錄書寫要求及內(nèi)容,病程記錄主要是對患者在住院期間的病情發(fā)展變化和診治經(jīng)過所進行的連續(xù)性記錄，用病歷續(xù)頁書寫。記錄要及時，內(nèi)容確切、詳盡，要求重點突出，避免繁瑣。要有分析、有判斷、有計劃、有總

61、結。,能如實反映病情變化，不能記成流水帳。一旦發(fā)現(xiàn)對疾病的認識和診斷有錯誤或遺漏，應立即改正或補充。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、病人的情緒心理、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、 ,術后切口愈合情況、置管引流物的質與量、醫(yī)囑更改及理由、各種操作、補充或修正診斷、向患者及其近親屬告知的重要事項等。（一）書寫規(guī)定病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師記錄。由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)

62、師或無處方權的進修醫(yī)師記錄時，必須由住院醫(yī)師校閱后用藍筆簽名。特殊病程記錄，住院醫(yī)師書寫后應由主,治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師用藍筆簽名，如查房記錄、會診記錄、搶救記錄、手術記錄等。（二）時間規(guī)定首次病程記錄于入院后8小時內(nèi)完成。新入院患者和手術后患者應連續(xù)記錄3天。對病情危重患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。 ,建議：1、對危重病人不論本班有否病情變化，是否

63、做過進一步的診治處理，均應每班記錄一次。如沒有病情變化也應記錄患者本班病情穩(wěn)定的癥狀體征。以便明確責任，并在醫(yī)生交班本上做出記錄，將自己洗刷干凈！2、對于做出相應處理的病人應詳細記錄如血氣、血糖、血常規(guī)的監(jiān)測、心電圖、B超監(jiān)測，均應記錄。,對一級護理患者，至少每天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的二級護理患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的三級護理的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄，產(chǎn)科待產(chǎn)的孕婦應每天記錄一次病程記錄。新入院

64、患者48小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師查房記錄，一般患者每周主治醫(yī)師有2次查房記錄，副主任、主任醫(yī)師1次查房記錄。 ,具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職稱、對病情的分析和診療意見等。（三）內(nèi)容規(guī)定：1、首次病程錄內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項目，主訴、主要臨床癥狀、有診斷和鑒別診斷意義的既往史、個人史、家族史及體征，有診斷依據(jù)的陽性體征及簽別診斷的陰

65、性體征，實驗室檢查和器械檢查。,初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷，初步的診療計劃（包括檢查項目、治療護理措施等）。 注：首次病程錄的書寫很重要，特別是對使用表格病歷的一種補充。如體檢要與表格病歷前后內(nèi)容一致。 有利于對殘次品的確認。,首次病程錄格式××××年××月××日××時姓名××

66、;× 性別 × 年齡 × 族別× 入院時間××××××本例特點：（包括病人的主訴、主要癥狀、體征、有鑒別意義的陰性癥狀體征、?？茩z查及輔助檢查結果）1、（主訴）××××××××××。2、（病史）××

67、15;×××××××××××××××××××××××××××。3、（查體）××××××××

68、;××××××××××××××××××××××。4、（專科檢查）×××××××××××××

69、;×××××××××××××××××。5、（輔助檢查）××××××××××××××××××

70、;××。診斷依據(jù)：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××鑒別診斷：1、

71、5;×××××××××2、××××××××××初步診斷：1、××××××××××2、×××××

72、×××××診療計劃：1、××××××××××2、××××××××××3、×××××××××&#

73、215;（包括治療方案及具體用藥）醫(yī)師簽字（全名）：×××,2、一般病程錄病程記錄應重點突出，簡明扼要，有分析、判斷、病情預見、診療計劃等，切忌流水帳。記錄上級醫(yī)師查房或家屬、單位意見和要求時，應寫明上述人員的全名。內(nèi)容包括如下： （1）根據(jù)病情需要有針對性地記錄病人四測、自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便情況； ,（2）病情變化、癥狀、體征的改變或有新的發(fā)現(xiàn)；（3）各種診療操作的記錄

74、：如胸腔、腹腔、骨髓、腰椎、后穹隆穿刺等；（4）各項輔助檢查結果，以及對這些結果的綜合分析，判斷并結合臨床進行評價；注：特殊治療、手術穿刺、如腹腔或關節(jié)內(nèi)、鞘內(nèi)注射藥物、化療藥物的用法、用量、各項監(jiān)測應特別記錄。,（5）對臨床診斷的補充或修正臨床診斷的依據(jù)；（6）上級醫(yī)師對病情的分析和診治意見；（7）用藥理由及反應，治療情況及效果，醫(yī)囑變更及其理由；（8）?？茣\意見；（9）家屬及有關人員向醫(yī)師反映病人的情況及提出的希望和意見，醫(yī)師

75、向患者或家屬介紹有關病人病情的診療建議及談話記錄等，并由患者或患者委托代理人簽名。 對于沒有另頁表格要求的就簽在病歷上。,注：有人說，病程記錄沒有什么可記的，有的就記精神、飲食、睡眠流水帳，其實我們很多的輔助檢查、化驗檢查復查結果、手術后切口情況、胃腸功能恢復情況均未記錄，即便有記錄，也不作療效分析、化驗診斷分析、治療用藥的副作用等等。,3、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷當前治療措施療

76、效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診,斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房原則上每日一次，記錄間隔時間視病情和診療情況確定。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務，對病人近日病情的分析，對診療方案更改意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務的醫(yī)師每周查房1-2次。記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病

77、情的全面分析、對疑難病例作出確診及提出合理的治療方案。,注：本次規(guī)范了上級醫(yī)師查房的時間、次數(shù)均做出明確的要求。下級醫(yī)師記錄的上級醫(yī)師查房錄上級醫(yī)師應修改簽名。督導下級醫(yī)師完成上級醫(yī)師的診療計劃。未盡到督導責任出現(xiàn)問題應負連帶責任。,4、疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)