病歷書寫重要意義

1、病歷書寫規(guī)范的重要意義,,第一章 病歷概述,一、病歷的含義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療轉(zhuǎn)歸，以文字、符號(hào)、圖表、影像，切片等資料系統(tǒng)記錄的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 ,二、病歷的來(lái)源是臨床醫(yī)師根據(jù)提供病史者問(wèn)診、查體（望、觸、叩、聽）輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)以及對(duì)病情詳細(xì)觀察所獲得的資料。經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理、書寫

2、而成的醫(yī)療活動(dòng)真實(shí)檔案資料。,三、病歷的分類病歷一般分為：門（急）診病歷、住院病歷兩大類。住院病歷又包括完整住院病歷、住院志、病程記錄及會(huì)診、轉(zhuǎn)科或手術(shù)記錄等。,四、病歷的性質(zhì)1、是對(duì)患者生命質(zhì)量、健康質(zhì)量資料真實(shí)記載評(píng)估資料。2、是患者的醫(yī)療法律文書，是法律采信效力的第一手資料。3、是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療法律文書，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)法律法規(guī)部門規(guī)章、各項(xiàng)制度，在醫(yī)療活動(dòng)中執(zhí)行過(guò)程記載的基礎(chǔ)資料。4、是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療糾紛、醫(yī)

3、療事故判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。,五、病歷的內(nèi)容1、70%客觀資料：主訴、病史、癥狀、體征、輔助檢查、放射、檢驗(yàn)、心電圖、B超、腦電圖、CT、磁共振、數(shù)字減影成像等。2、30%主觀資料：是對(duì)客觀資料收集歸納、整理、綜合分析。3、生命質(zhì)量綜合分析判定意見，如癌癥患者診斷愈后轉(zhuǎn)歸的判定。,4、健康質(zhì)量：綜合分析的判定意見，如乙肝、丙肝、亞健康狀態(tài)、診斷愈后轉(zhuǎn)歸的判定。5、道德、隱私。如愛滋病、吸毒、早孕、性病。6、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

4、、醫(yī)療費(fèi)用的綜合分析的判定意見。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、法律、醫(yī)院管理等都有重要的作用。,六、病歷的作用（一）醫(yī)療1、病歷既是確定診斷、進(jìn)行治療、落實(shí)預(yù)防措施的資料，又是醫(yī)務(wù)人員診治疾病水平評(píng)估的依據(jù)，也是患者再次患病時(shí)診斷與治療的重要參考資料。通過(guò)臨床病歷系統(tǒng)回顧可以從中汲取經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，改進(jìn)診療護(hù)理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量。,2、是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，技術(shù)，學(xué)術(shù)水平、管理水平的直接反映。3、是醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵紀(jì)守法、依法行醫(yī)、

5、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的真實(shí)記錄。4、是處理醫(yī)療糾紛、判定醫(yī)療事故責(zé)任的重要法律依據(jù)。5、是醫(yī)療、科研、教學(xué)的基礎(chǔ)資料。,6、是提供醫(yī)院管理、醫(yī)療信息、社會(huì)資源信息、醫(yī)療保險(xiǎn)制度，社會(huì)制度改革的重要科學(xué)依據(jù)。（GDP增長(zhǎng)與醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)比例、人均醫(yī)療消費(fèi)增長(zhǎng)比例、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)與藥品比例）7、是患者醫(yī)療法律文書、醫(yī)患合同、舉證倒置、醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)及法律依據(jù)。8、是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是考核檢驗(yàn)臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力客觀標(biāo)準(zhǔn)之一。,（二

6、）教學(xué)病歷是教學(xué)的寶貴資料，是最生動(dòng)的教材。通過(guò)病歷的書寫與閱讀，可以使所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療實(shí)踐密切結(jié)合起來(lái)，鞏固所學(xué)知識(shí)，開闊視野，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)生的邏輯思維能力及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療作風(fēng)。是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是考核檢驗(yàn)臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力客觀標(biāo)準(zhǔn)之一。,（三）科研病歷是臨床研究的主要素材。通過(guò)臨床病歷總結(jié)分析，尋求疾病發(fā)生、發(fā)展、治療轉(zhuǎn)歸的客觀規(guī)律及內(nèi)在聯(lián)系，研究臨床治療、預(yù)防措施與疾病、康復(fù)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)篩選新的醫(yī)療

7、技術(shù)和藥物，推動(dòng)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展。 ,（四）醫(yī)院管理大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫(yī)院工作狀況、技術(shù)素質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量、管理措施、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等醫(yī)院管理水平。病歷中的許多素材是國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的重要指標(biāo)。因此，檢查病歷、分析病歷，從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，是了解醫(yī)院工作狀態(tài)、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段之一，也是加強(qiáng)醫(yī)院管理，考核醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平的

8、重要措施。,（五）防病通過(guò)對(duì)病歷的分類統(tǒng)計(jì)和分析，可以了解臨床醫(yī)務(wù)人員貫徹“三級(jí)預(yù)防”原則，防病防殘措施的落實(shí)情況及各種常見病、多發(fā)病的發(fā)生與發(fā)展情況，為制定和落實(shí)預(yù)防措施、貫徹預(yù)防為主方針提供依據(jù)。,（六）法律病歷是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，病歷是最直接、最方便、最有效、最可采信的重要法律文書，同時(shí)又是保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的重要文書。,（七）意義1、病歷是直接反映一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量重要保障的基礎(chǔ)資料

9、。2、是反映一名醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、業(yè)務(wù)水平、工作態(tài)度、綜合素質(zhì)能力的客觀指標(biāo)。3、是記錄醫(yī)療行為是否規(guī)范的重要法律依據(jù)。4、是醫(yī)療維權(quán)自我保護(hù)的重要法律依據(jù)及途徑。 ,（七）意義1、病歷是直接反映一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量重要保障的基礎(chǔ)資料。2、是反映一名醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、業(yè)務(wù)水平、工作態(tài)度、綜合素質(zhì)能力的客觀指標(biāo)。3、是記錄醫(yī)療行為是否規(guī)范的重要法律依據(jù)。4、是醫(yī)療維權(quán)自我保護(hù)的重要法律依

10、據(jù)及途徑。,總之，病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國(guó)家的寶貴財(cái)富。為此，醫(yī)護(hù)人員在書寫病歷時(shí)一定要實(shí)事求是、嚴(yán)肅認(rèn)真、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、一絲不茍。,第二章 病歷書寫的基本要求,1、病歷用藍(lán)黑墨水鋼筆或碳素墨水筆書寫，需復(fù)寫的資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。過(guò)敏藥物、食物名稱、上級(jí)醫(yī)師審閱時(shí)的批、注用紅墨水鋼筆書寫，簽名用藍(lán)黑墨水鋼筆或碳素墨水筆書寫。,2、病案中各項(xiàng)記錄必須按規(guī)定內(nèi)容和要求及時(shí)完

11、成。做到格式規(guī)范、內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、系統(tǒng)客觀、富有邏輯性和科學(xué)性。3、除藥品、外籍病人“出院證明書”、通用的外文縮寫可用英文書寫外，其余書面記錄一律使用中文，漢字書寫（簡(jiǎn)化字必須按國(guó)家語(yǔ)言文字工作委員會(huì)新近發(fā)表的簡(jiǎn)體字為準(zhǔn)），不應(yīng)出現(xiàn)錯(cuò)、別字。,同一詞句不得中英文混寫，以外國(guó)人人名命名的癥狀體征或病名其姓名部分一律以漢字書寫也可用外文書寫（不可縮寫），字體不拘，字跡清楚，不得涂改、刮除、粘貼，書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)應(yīng)當(dāng)用雙斜線劃在錯(cuò)字上

12、，保持原字清晰可辯，每頁(yè)不得超過(guò)五個(gè)字，書面整潔，頁(yè)碼有序。,4、眉欄各項(xiàng)填寫準(zhǔn)確，不得空項(xiàng)。記錄語(yǔ)言流暢；術(shù)語(yǔ)規(guī)范；文字精煉；用詞恰當(dāng)；段落分明；內(nèi)涵豐富；標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。5、所用計(jì)量單位必須以國(guó)際計(jì)量單位或國(guó)家法定計(jì)量單位為準(zhǔn)。,6、凡在縮略詞字典中可查見的縮略詞或在國(guó)內(nèi)外專業(yè)會(huì)議規(guī)定的縮略詞可在病案中使用，其它未被公認(rèn)的縮略詞不得濫用，尤其是疾病的診斷名稱不得使用縮略詞。7、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)

13、療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。,進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定其資格后書寫病歷。8、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。,9、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。10、 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療

14、、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。 ,患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。,因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者委托人簽署同意書。

15、,第三章 門（急）診病歷書寫要求及格式,一、普通門（急）診病歷書寫要求及格式：1、病歷封面一般項(xiàng)目包括病人姓名、性別、年齡、族別、職業(yè)、婚姻、住址、單位、藥物過(guò)敏史等。由醫(yī)師填寫。,門診病歷內(nèi)涵,2、就診時(shí)應(yīng)記錄就診科別，時(shí)間（應(yīng)記錄年、月、日），急診病人、搶救病人應(yīng)同時(shí)記錄到時(shí)、分（如2002－2－4－3：20）3、初診病人主訴與現(xiàn)病史分別記錄，必須抓住重點(diǎn)，客觀、確切，簡(jiǎn)明扼要，不得遺漏重要病史。,4、既往史主要記錄既

16、往所患疾病的病史，個(gè)人史、家族史應(yīng)重點(diǎn)記錄有助于本次所患疾病診斷的相關(guān)疾病。5、體格檢查應(yīng)有重點(diǎn)地進(jìn)行，對(duì)可能有病變的臟器、部位應(yīng)詳查，確切記錄陽(yáng)性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。,急、危、重病人必須記錄體溫、脈搏、血壓、意識(shí)狀態(tài)等。6、記錄已完成的實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查的結(jié)果。7、診斷：對(duì)所得的病史及檢查結(jié)果等經(jīng)綜合分析，力求作出準(zhǔn)確診斷（診斷寫在右下方）。若暫不能確診可作初步診斷，或作癥狀待診，進(jìn)一步檢查后確診。,8、處理措施：

17、①處方及治療方法記錄應(yīng)分行列出。藥品應(yīng)記錄藥名、劑量、總量、用法；②進(jìn)一步檢查措施或建議；③休息方式及期限。危重?fù)尵炔∪巳珥毩⒓催M(jìn)行搶救者應(yīng)記錄搶救時(shí)間，搶救措施及經(jīng)過(guò)。若搶救無(wú)效而死亡的病人應(yīng)記錄死亡時(shí)間、診斷、死亡原因，同時(shí)填寫死亡通知書。,9、醫(yī)師簽名在診斷右下方。10、復(fù)診記錄：患同一種疾病者經(jīng)首診后再次前來(lái)就診的病人為復(fù)診。復(fù)診記錄與初診不同，應(yīng)重點(diǎn)記錄前次診療后的病情變化，治療效果，體征變化，有無(wú)新的陽(yáng)性體征，輔助檢查結(jié)

18、果，修正診斷，進(jìn)一步處理意見。,11、經(jīng)復(fù)診二次仍不能確診的病人應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治或請(qǐng)相關(guān)科室主治醫(yī)師以上職稱者會(huì)診，同時(shí)由會(huì)診醫(yī)師記錄會(huì)診意見。12、若屬非同一種疾病再次來(lái)院就診者應(yīng)按初診病人書寫病歷。,二、急診觀察病歷內(nèi)容及書寫要求　　急診病人病情較重，一般不允許離院服藥、休息者或需住院治療但暫無(wú)床位收住的病人須留住在觀察病室（一般不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)），同時(shí)應(yīng)建立觀察病歷（由急診觀察病歷、體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單組成

19、）?？捎?4內(nèi)出入院病歷（參見41頁(yè)）,其中“急診觀察病歷”內(nèi)容包括：1、一般項(xiàng)目；2、主訴；3、現(xiàn)病史；4、既往史；5、個(gè)人史；,6、家族史；7、體格檢查；8、輔助檢查結(jié)果；9、診斷（以上內(nèi)容與入院記錄的書寫要求相同）。10、處理意見（應(yīng)將處理措施一一記錄）。,在觀察期間若病情變化較大，診療經(jīng)過(guò)較復(fù)雜時(shí)應(yīng)及時(shí)續(xù)記病程記錄。經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)為門診隨訪或病情未能控制轉(zhuǎn)為住院診治者應(yīng)分別記錄清楚。,第四章 住院病歷

20、書寫要求及格式,住院病歷是指病人因診治需要而住院后，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行的檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)展的記錄，也是對(duì)病人的各種病史、醫(yī)療資料加以歸納、整理、綜合分析后，按規(guī)定的格式和要求書寫的病人醫(yī)療健康檔案。住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院病歷（完整病歷）,或住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄

21、、轉(zhuǎn)院、出院記錄或死亡記錄、病程記錄（含搶救記錄）、交接班記錄、病例討論記錄、會(huì)診記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。,住院病歷或住院志應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診入院的病人可先書寫首次病程記錄和搶救記錄，隨后亦應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷或住院志的書寫。住院病歷或住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。,住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記

22、錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，應(yīng)在患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。住院醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師書寫住院志。,由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師或無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問(wèn)病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，住院病歷或住院志必須由上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。 ,修改住院病歷或住院志應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用藍(lán)黑墨水簽名。每頁(yè)被修改五字以上者應(yīng)重新抄寫。

23、,住院病歷(大病歷）書寫要求、內(nèi)容及格式,（一）一般項(xiàng)目:姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、入院日期、記錄日期、病史敘述者、可靠程度。必須實(shí)名制。,（二）主訴:主訴是指患者本次就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)的時(shí)間，性質(zhì)、部位。要求重點(diǎn)突出，要有高度概括性，文字要簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)14個(gè)字，有并發(fā)病或是兩種以上疾病時(shí)一般不超過(guò)20個(gè)字。,不能用診斷或檢查結(jié)果來(lái)代替主訴。起病短者，應(yīng)以小時(shí)記

24、述；主訴多于一項(xiàng)者，應(yīng)按發(fā)生的先后次序分別列出，如：上腹間歇性脹痛10年，便血1年，嘔吐4小時(shí)。,（三）現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是從發(fā)病到就診前的詳細(xì)過(guò)程，應(yīng)和主訴結(jié)合在一起，共同反映疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化的詳細(xì)情況，其內(nèi)容應(yīng)根據(jù)對(duì)主訴的初步分析、推理，沿著不同的線索進(jìn)行詢問(wèn)，要求內(nèi)容具體、精確，對(duì)具有鑒別診斷意義的陰性癥狀亦應(yīng)列入。 ,癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，如系急性病，常以住院日期前推算，如住院前

25、第X日（或X小時(shí)）。如癥狀已若干年月，記述應(yīng)從發(fā)病時(shí)開始，對(duì)其發(fā)生發(fā)展的過(guò)程要按時(shí)間先后順序，由遠(yuǎn)及近，一直敘述到就診前。,應(yīng)耐心地聽患者及家屬敘述病史，詢問(wèn)時(shí)用通俗語(yǔ)言，但記錄時(shí)應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。應(yīng)避免用主觀暗示法提示患者或其家屬回答病情，以免失真。特別注意男性科、婦產(chǎn)科、性病科在采集病史及檢查時(shí)應(yīng)1對(duì)1進(jìn)行，提高病人的信任度。見病歷規(guī)范第21頁(yè)>,現(xiàn)病史主要內(nèi)容應(yīng)包括下列幾方面:1、起病情況：發(fā)病時(shí)間、病起緩急、前驅(qū)癥狀

26、及可能的病因或誘因。2、主要癥狀的系統(tǒng)描寫：發(fā)生的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解方式。例如疼痛，應(yīng)詢問(wèn)疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、有無(wú)放射？與飲食有無(wú)關(guān)系？陣發(fā)性疼痛還是持續(xù)性疼痛？疼痛時(shí)伴隨哪,些癥狀？例如：右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩放射；伴發(fā)熱、惡心；疼痛因進(jìn)油膩食物而誘發(fā)或加重等，應(yīng)考慮膽道疾患（如膽囊炎、膽結(jié)石）。如為慢性病，應(yīng)有前后比較。3、伴隨癥狀：詢問(wèn)了解伴隨癥狀的情況有助于判斷疾病發(fā)生的部位和性質(zhì)。例如發(fā)熱3

27、天，伴咳嗽、胸痛，應(yīng)考慮胸部疾病。 ,4、病情的發(fā)展演變、治療經(jīng)過(guò)及效果：發(fā)病后的主要癥狀是持續(xù)進(jìn)行，還是間斷發(fā)作？是時(shí)輕時(shí)重，還是反復(fù)發(fā)作逐漸加重？如入院前經(jīng)過(guò)治療，要按時(shí)間順序?qū)⑺赖臋z驗(yàn)、檢查結(jié)果及所接受過(guò)的主要藥物治療（注明藥名、用量、用法）及效果重點(diǎn)簡(jiǎn)要地?cái)⑹觯ㄈ缯J(rèn)為患者所述的診斷及藥名不夠確切，需用引號(hào)標(biāo)出）。關(guān)于院外治療情況，力求重點(diǎn)簡(jiǎn)要地?cái)⑹觥?,5、與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性病史。6、發(fā)病以來(lái)的精神狀態(tài)、食欲食

28、量、排便、體重變化及睡眠等情況。7、如患者屬于意外事件與本病有關(guān)者，必須力求客觀、如實(shí)地反應(yīng)，不得加以主觀推斷、評(píng)論或猜測(cè)。8、與本科無(wú)關(guān)的其他疾病尚未治療者，或尚有本科另一種疾病與此次疾病無(wú)關(guān)但尚未治療者，不論入院時(shí)有無(wú)發(fā)作，均須另起一段扼要地?cái)⑹觥?（四）既往史：指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、營(yíng)養(yǎng)發(fā)育情況、疾病史、傳染病史、職業(yè)病史、預(yù)防接種史、手術(shù)、外傷史、中毒史、輸血史、藥物過(guò)敏史及系統(tǒng)回顧等。這

29、一點(diǎn)對(duì)初做臨床的醫(yī)生很有必要，應(yīng)自幼年詳細(xì)詢問(wèn)，為了防止遺漏，要引導(dǎo)患者進(jìn)行回憶，內(nèi)容應(yīng)包括下列各項(xiàng)：,1、既往健康狀況：健康還是虛弱？患過(guò)哪些主要疾病？2、急性傳染病、地方病、職業(yè)病史“按年代順序記述當(dāng)時(shí)的主要癥狀，可能的診斷，持續(xù)的時(shí)間，治療情況、有無(wú)并發(fā)病或后遺癥。接受過(guò)何種預(yù)防注射、接種次數(shù)、日期及最后一次接種的時(shí)間。 ,3、手術(shù)、外傷、中毒及輸血史等：對(duì)做過(guò)手術(shù)者應(yīng)寫明術(shù)后的病名，手術(shù)名稱、日期及預(yù)后情況。4、過(guò)敏史：

30、無(wú)過(guò)敏史者用藍(lán)黑墨水筆書寫，有過(guò)敏史者應(yīng)用紅墨水筆寫明致敏原（含藥物）、發(fā)生時(shí)間、反應(yīng)類型及程度。 ,5、系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、發(fā)熱、盜汗史。循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心慌、氣短、紫紺、心前區(qū)痛、下肢水腫及高血壓史、風(fēng)濕熱、動(dòng)脈硬化。是否用過(guò)洋地黃、利尿劑等。,消化系統(tǒng)：有無(wú)食欲不振、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、黃疸、吞咽困難、便血及黑便史、腹脹、黃疸。泌尿生殖系統(tǒng)：有無(wú)尿急、尿頻、尿痛、血尿

31、、膿尿、排尿困難、尿量增多或減少、夜尿增多以及浮腫史。外生殖器有無(wú)潰爛、生瘡等。生育能力、計(jì)劃生育，女病人應(yīng)問(wèn)白帶、月經(jīng)量及性質(zhì)。 ,造血系統(tǒng)：有無(wú)乏力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、蒼白、皮下淤血及出血點(diǎn)、鼻出血、齒齦出血史及骨骼疼痛。有無(wú)淋巴結(jié)及肝脾腫大，有無(wú)放射物（線）接觸史，有無(wú)特殊藥物服用史等。內(nèi)分泌及代謝：有無(wú)發(fā)育畸形，性功能改變，第二性征變化及性格的改變，有無(wú)閉經(jīng)、泌乳、肥胖等改變；有無(wú)營(yíng)養(yǎng)障礙、多飲、多食、 ,視野

32、障礙等史；有無(wú)皮膚色素沉著、毛發(fā)分布異常等。肌肉骨骼系統(tǒng)：有無(wú)紅、腫、熱、痛和活動(dòng)障礙史、骨折。神經(jīng)精神系統(tǒng)：有無(wú)頭痛、頭暈、眩暈、失眠、抽搐、精神障礙、肢體痙攣及癱瘓史。,（五）個(gè)人史：個(gè)人史應(yīng)包括下列各項(xiàng)內(nèi)容：1、出生地及居留地，有無(wú)血吸蟲病疫水、包蟲病接觸史，是否到過(guò)其它地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。2、生活習(xí)慣及嗜好：有無(wú)嗜好（煙、酒、常用藥品、麻醉毒品）及其用量和年限。 ,3、職業(yè)和工作條件：有無(wú)工業(yè)毒物、粉

33、塵、放射性物質(zhì)接觸史。4、冶游史：有無(wú)婚外性行為、有無(wú)患過(guò)下疳、淋病、梅毒史等。,（六）、婚姻史：結(jié)婚年月（或年齡），配偶健康情況，夫妻感情，如已離婚或喪偶，說(shuō)明原因及時(shí)間。（七）、月經(jīng)及生育史：自月經(jīng)初潮至現(xiàn)在的情況：月經(jīng)初潮年齡，行經(jīng)期、月經(jīng)周期、末次月經(jīng)或閉經(jīng)年齡月經(jīng)量，顏色。有無(wú)痛經(jīng)，白帶量、性狀。對(duì)已婚婦,女應(yīng)詢問(wèn)妊娠及生育次數(shù)，生育胎數(shù)（記錄方式：孕×產(chǎn)×），生產(chǎn)是否正常，有無(wú)早產(chǎn)或流

34、產(chǎn)，畸形，手術(shù)產(chǎn)史，節(jié)育手段、有無(wú)服避孕藥史及絕育史。記錄方式：,（八）家族史父母、兄弟姐妹及子女的健康情況，病故者應(yīng)說(shuō)明年齡及其原因。如家族中有腫瘤、高血壓、糖尿病、精神障礙及抽搐發(fā)作等病時(shí)，也應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)。家族中有無(wú)先天性、遺傳性疾病。 ,（九）體格檢查一般狀況：T：℃，P：次/分，R：次/分，BP：mmHg。必要時(shí)記載身高、體重。,發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體型、體位（自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫體位）、步態(tài)，面容與表情（急性、

35、慢性或特殊病容，表情安靜、痛苦、憂慮、恐懼），意識(shí)（清晰、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、譫妄），檢查能否合作。,皮膚、粘膜：顏色（潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，水腫，出血淤斑，皮疹，脫屑，皮下結(jié)節(jié)或腫塊，蜘蛛痣，潰瘍或瘢痕（部位、大小及形態(tài)），毛發(fā)，皮下脂肪，指甲。,表淺淋巴結(jié)：全身或局部淋巴結(jié)有無(wú)腫大，若腫大應(yīng)描寫其部位（按耳前后、枕后、頜下、頸部、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩順序記載），大小、數(shù)

36、目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、瘢痕、潰爛、有無(wú)相互融合現(xiàn)象及表面皮膚情況。 ,頭部及其器官：頭顱：大小、形態(tài)、腫塊、瘢痕、壓痛及不自主運(yùn)動(dòng)、頭發(fā)（疏密、色澤、分布）。眼：眉毛（脫落），眼瞼（水腫，閉合障礙、下垂、內(nèi)翻、外翻），睫毛（倒睫）、眼球（凸出、凹陷，運(yùn)動(dòng)，震顫，輻輳反射、眼壓、斜視），眼裂（大小、雙側(cè)對(duì)稱否）， ,結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、顆粒、濾泡、分泌物、畢脫氏斑、翼狀胬肉、皰疹、淤點(diǎn)），鞏膜

37、（黃染），角膜（混濁、瘢痕、反射、潰瘍、軟化），瞳孔（大小、形態(tài)、對(duì)稱、對(duì)光及調(diào)節(jié)反射）。視力、視野及眼底。耳：聽力，外形，外耳道分泌物（色、味、量、粘稠等），乳突（壓痛、紅腫）。,鼻：外形，鼻翼煽動(dòng)，鼻孔通氣，分泌物，出血，鼻旁竇壓痛，鼻唇溝是否對(duì)稱?？冢簹馕?、流涎、張口呼吸。唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角糜爛、色素沉著），粘膜（顏色、出血點(diǎn)、麻疹粘膜斑、潰瘍、腫物、腮腺導(dǎo)管口有無(wú)紅腫、溢膿），

38、 ,牙齒（齲齒、殘根、缺齒、松動(dòng)、義齒等）應(yīng)按記錄格式分別標(biāo)出：,,牙齦（顏色、腫脹、壓痛、潰瘍、溢膿、出血、鉛線），舌（位置、大小、形態(tài)、顏色、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫），咽（充血、水腫、濾泡分泌物、反射、軟腭運(yùn)動(dòng)、懸雍垂位置），扁桃體（大小、充血、分泌物、假膜），喉（聲嘶、喘鳴、發(fā)音）。腮腺：（大小、硬度、壓痛）。,頸部：是否對(duì)稱，有無(wú)強(qiáng)直、活動(dòng)度、腫塊、壓痛，頸靜脈怒張及搏動(dòng)，肝頸靜脈回流征，頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)及雜音，氣管

39、位置，甲狀腺（大小、形狀、位置、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音）。,胸部：胸廓：形狀（對(duì)稱、畸形、局部隆起或凹陷、肋間隙的大小、腫塊、壓痛、皮下捻發(fā)感），胸壁靜脈曲張，胸骨壓痛，乳房（對(duì)稱，大小，包塊，紅腫，壓痛）。,肺部：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)（呼吸型、頻率、節(jié)律、深度、對(duì)稱、有無(wú)呼吸性凹陷），肋間隙。觸診：語(yǔ)顫，胸膜摩擦感。叩診：叩診音（清音、過(guò)清音、濁音、實(shí)音、鼓音），肺上界，肺下界，肺下界移動(dòng)度。 ,聽診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)

40、弱、病理性呼吸音及其部位），干、濕性啰音（性質(zhì)、數(shù)量、部位），胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)，皮下捻發(fā)音。心臟：視診：心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)（位置、范圍、強(qiáng)度），有無(wú)上腹部搏動(dòng)，心前區(qū)有無(wú)異常搏動(dòng)。 ,觸診：心尖搏動(dòng)（位置、范圍和強(qiáng)度），震顫（部位、時(shí)期、強(qiáng)度），心包摩擦感（部位、強(qiáng)度）。叩診：扣出心臟左右的相對(duì)濁音界，用左右第二、三、四、五肋間距正中線的距離表示，同時(shí)注明鎖骨正中線到前正中線的距離， ,列表記錄心臟相對(duì)濁音界如下圖：,注

41、：左鎖骨中線距前正中線 厘米。,,聽診：心率，節(jié)律（是否整齊，如有心律不齊，要詳細(xì)記錄其特點(diǎn)），心音（強(qiáng)度、P2與A2的比較、性質(zhì)、分裂、額外心音），雜音（部位、時(shí)期、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向），心包摩擦音。,血管：撓動(dòng)脈脈率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則，脈搏短絀），強(qiáng)度（兩側(cè)對(duì)比），奇脈、交替脈，動(dòng)脈壁的性質(zhì)及緊張度。周圍血管征：毛細(xì)血管搏動(dòng)征，水沖脈、槍擊音、動(dòng)脈異常搏動(dòng)。,腹部：視診：外形（平坦、大小、隆起、凹陷、對(duì)稱），腹圍測(cè)量

42、（有腹水或腹部包塊時(shí)），呼吸運(yùn)動(dòng)、皮疹、色素、條紋、瘢痕、臍疝、靜脈曲張（分布、血流方向），上腹部搏動(dòng)，胃、腸型及蠕動(dòng)波，腹部體毛等。,觸診：腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、波動(dòng)感、振水音、震顫、包塊（部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度）。肝臟：大小（記錄右鎖骨中線肋緣下厘米數(shù)及劍突下厘米數(shù)），質(zhì)地、表面、邊緣、壓痛、搏動(dòng)、肝頸靜脈回流征。膽囊：大小、形態(tài)、位置、壓痛、硬度、Murphy征是否陽(yáng)性。,脾臟：大?。砂摧p、中、重

43、度腫大或三線記錄法記錄），硬度、壓痛、表面、邊緣（切跡）。腎臟：大小、形狀、位置、硬度、壓痛、移動(dòng)度。輸尿管：壓痛點(diǎn)。膀胱：膨脹、壓痛點(diǎn)。,叩診：肝濁音界（肝上界、肝下界）。肝區(qū)叩擊痛，高度、濁音，移動(dòng)性濁音，脾濁音區(qū)、胃泡鼓音區(qū)，腹部移動(dòng)性濁音。腎區(qū)叩擊痛。膀胱區(qū)扣濁。聽診：腸鳴音（正常、亢進(jìn)、減弱或消失），振水音、氣過(guò)水聲、高調(diào)金屬音、血管雜音。,肛門、直腸及外生殖器必要的檢查。肛門與直腸：瘙癢、痔、肛裂、脫肛、肛瘺

44、。直腸指診（狹窄、包塊、壓痛、指套顏色、前列腺腫大與壓痛）。外生殖器：發(fā)育、畸形、包皮、睪丸、附睪、精索、鞘膜積液。女性病人請(qǐng)婦科醫(yī)生協(xié)助檢查。 ,男性：陰毛分布，外生殖器發(fā)育畸形，包皮、陰囊、睪丸、附睪、精索、鞘膜積液。女性：按婦科檢查的內(nèi)容和要求進(jìn)行（男醫(yī)師檢查時(shí)必須有女護(hù)士或家屬在場(chǎng)），檢查項(xiàng)目包括發(fā)育情況，陰道分泌物，會(huì)陰裂傷，外陰腫物，子宮脫垂等。內(nèi)診包括宮頸情況、子宮（位置，形狀，大小， ,壓痛，腫物），附件（壓痛、

45、腫物）等。脊柱：生理彎曲，側(cè)凸、前凸、后凸、局部變形、強(qiáng)制、壓痛、活動(dòng)度、扣擊痛、腫物、脊柱兩側(cè)肌肉（緊張否、壓痛）。 ,四肢：畸形、杵狀指（趾），靜脈曲張、骨折、關(guān)節(jié)（紅腫、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)受限、畸形、強(qiáng)直、骨擦音），水腫、肌肉萎縮，肢體癱瘓，肌張力增強(qiáng)、運(yùn)動(dòng)異常（癱瘓、摸空癥、震顫、撲翼樣震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng)、手足搐愵）。 ,神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：腹壁反射，提睪反射，肱二、三頭肌反射，撓骨

46、骨膜反射，膝腱反射，跟腱反射（正常、消失、減弱、亢進(jìn)）。病理反射：Babinsiki征，Oppenheim征，Hoffmann征，膝陣攣，踝陣攣。 ,腦膜刺激征：kernig征，Brudzinski征。必要時(shí)作運(yùn)動(dòng)，感覺及神經(jīng)系統(tǒng)的其它檢查。?？魄闆r：如外科、眼科、婦產(chǎn)科、耳鼻咽喉科、口腔科、介入放射科、神經(jīng)精神科等。主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，前面體格檢查中的相應(yīng)項(xiàng)目不必重復(fù)書寫。 ,實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：記錄與

47、診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果。包括病人入院24小時(shí)內(nèi)完成的檢查結(jié)果。如系入院前所做的檢查，應(yīng)注明檢查地點(diǎn)及日期。,病歷摘要,包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的主要陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和有重要鑒別診斷意義的陰性資料，應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，能反映疾病的基本特點(diǎn)和診斷的依據(jù)。字?jǐn)?shù)以不超過(guò)300字為宜。,確定診斷： 初步診斷：根據(jù)主次按主病、1、×××× 并發(fā)病、

48、伴發(fā)病順序排列。2、×××× 1.主要疾病 并發(fā)癥確定診斷日期 2.次要疾病 年 月 日 3.伴發(fā)病

49、 醫(yī)師簽名： 醫(yī)師簽名： 注： 如入院時(shí)診斷為初步診斷或?yàn)橐稍\者必須寫確定診斷。,肌肉骨骼系統(tǒng)：××××××××××××××&#

50、215;××××××××。個(gè)人史：×××××××××××××××××××××××?；橐鍪罚?#215;××

51、××××××××××××××××××月經(jīng)生育史：×××××××××××××××××

52、15;××××××家 族 史：×××××××××××××××××××××××。已閱，以上病史記載屬實(shí)?；颊?代理人簽全名。簽字的意義（冒名頂替，

53、假名住院）1、法律文書的嚴(yán)肅性；2、真實(shí)性、可靠程度；3、社保醫(yī)保病人真實(shí)性 ,注意：1、凡檢查包塊：部位、大小、有無(wú)紅腫、壓痛、質(zhì)地表面光滑度，邊緣是否整齊，有無(wú)活動(dòng)度。2、嘔吐物記錄：次、量、色、質(zhì)。3、腹瀉物記錄：次、量、色、質(zhì)。 如：水樣便、血性樣便、膿性樣便。10次/日。,入院記錄陽(yáng)性病歷書寫要求、內(nèi)容及格式,（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記

54、錄日期、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。,（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情

55、況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。（五）個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、 ,粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八）輔助檢

56、查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在,其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 ,注：1、關(guān)于診斷問(wèn)題，一定要準(zhǔn)確、寫全。如心衰、心功能分級(jí)、化膿性闌尾炎、胃十二指腸穿孔、并發(fā)腹膜炎、化膿性闌尾炎并發(fā)膿毒敗血癥等?？筛嬷宄档歪t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

57、，保證醫(yī)療費(fèi)用，減少糾紛。2、補(bǔ)充診斷，如輔助檢查、化驗(yàn)檢查的診斷提示，術(shù)后補(bǔ)充診斷應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充告知患者。,再次或多次入院記錄書寫要求、內(nèi)容及格式,1、再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。2、因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。 ,3、書寫再次入院記錄時(shí)，要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的

58、主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。對(duì)既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。4、病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次住院病歷或入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。 ,注：書寫大病歷人員要求：1、實(shí)習(xí)人員每科書寫4--6份。2、進(jìn)修人員2--4份。3、聘用調(diào)入考試人員1—2份。4、本院統(tǒng)一使用的表格病歷必須是大病歷。,表格病

59、歷優(yōu)點(diǎn)：易系統(tǒng)回顧，項(xiàng)目全，不漏項(xiàng)。表格病歷缺點(diǎn)：填寫不認(rèn)真。住院志、入院記錄醫(yī)院在未使用表格病歷的，一定要按要求格式內(nèi)容書寫。,24小時(shí)內(nèi)入出院記錄書寫要求、內(nèi)容及格式,24小時(shí)內(nèi)入出院記錄是指患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。,24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書寫要求、內(nèi)容及

60、格式,24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄是指患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 ,病程記錄書寫要求及內(nèi)容,病程記錄主要是對(duì)患者在住院期間的病情發(fā)展變化和診治經(jīng)過(guò)所進(jìn)行的連續(xù)性記錄，用病歷續(xù)頁(yè)書寫。記錄要及時(shí)，內(nèi)容確切、詳盡，要求重點(diǎn)突出，避免繁瑣。要有分析、有判斷、有計(jì)劃、有總

61、結(jié)。,能如實(shí)反映病情變化，不能記成流水帳。一旦發(fā)現(xiàn)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和診斷有錯(cuò)誤或遺漏，應(yīng)立即改正或補(bǔ)充。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、病人的情緒心理、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、 ,術(shù)后切口愈合情況、置管引流物的質(zhì)與量、醫(yī)囑更改及理由、各種操作、補(bǔ)充或修正診斷、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。（一）書寫規(guī)定病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師記錄。由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)

62、師或無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師記錄時(shí)，必須由住院醫(yī)師校閱后用藍(lán)筆簽名。特殊病程記錄，住院醫(yī)師書寫后應(yīng)由主,治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師用藍(lán)筆簽名，如查房記錄、會(huì)診記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄等。（二）時(shí)間規(guī)定首次病程記錄于入院后8小時(shí)內(nèi)完成。新入院患者和手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄3天。對(duì)病情危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 ,建議：1、對(duì)危重病人不論本班有否病情變化，是否

63、做過(guò)進(jìn)一步的診治處理，均應(yīng)每班記錄一次。如沒有病情變化也應(yīng)記錄患者本班病情穩(wěn)定的癥狀體征。以便明確責(zé)任，并在醫(yī)生交班本上做出記錄，將自己洗刷干凈！2、對(duì)于做出相應(yīng)處理的病人應(yīng)詳細(xì)記錄如血?dú)?、血糖、血常?guī)的監(jiān)測(cè)、心電圖、B超監(jiān)測(cè)，均應(yīng)記錄。,對(duì)一級(jí)護(hù)理患者，至少每天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的二級(jí)護(hù)理患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的三級(jí)護(hù)理的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄，產(chǎn)科待產(chǎn)的孕婦應(yīng)每天記錄一次病程記錄。新入院

64、患者48小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師查房記錄，一般患者每周主治醫(yī)師有2次查房記錄，副主任、主任醫(yī)師1次查房記錄。 ,具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、對(duì)病情的分析和診療意見等。（三）內(nèi)容規(guī)定：1、首次病程錄內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項(xiàng)目，主訴、主要臨床癥狀、有診斷和鑒別診斷意義的既往史、個(gè)人史、家族史及體征，有診斷依據(jù)的陽(yáng)性體征及簽別診斷的陰

65、性體征，實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查。,初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷，初步的診療計(jì)劃（包括檢查項(xiàng)目、治療護(hù)理措施等）。 注：首次病程錄的書寫很重要，特別是對(duì)使用表格病歷的一種補(bǔ)充。如體檢要與表格病歷前后內(nèi)容一致。 有利于對(duì)殘次品的確認(rèn)。,首次病程錄格式××××年××月××日××時(shí)姓名××

66、;× 性別 × 年齡 × 族別× 入院時(shí)間××××××本例特點(diǎn)：（包括病人的主訴、主要癥狀、體征、有鑒別意義的陰性癥狀體征、?？茩z查及輔助檢查結(jié)果）1、（主訴）××××××××××。2、（病史）××

67、15;×××××××××××××××××××××××××××。3、（查體）××××××××

68、;××××××××××××××××××××××。4、（專科檢查）×××××××××××××

69、;×××××××××××××××××。5、（輔助檢查）××××××××××××××××××

70、;××。診斷依據(jù)：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××鑒別診斷：1、

71、5;×××××××××2、××××××××××初步診斷：1、××××××××××2、×××××

72、×××××診療計(jì)劃：1、××××××××××2、××××××××××3、×××××××××&#

73、215;（包括治療方案及具體用藥）醫(yī)師簽字（全名）：×××,2、一般病程錄病程記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要，有分析、判斷、病情預(yù)見、診療計(jì)劃等，切忌流水帳。記錄上級(jí)醫(yī)師查房或家屬、單位意見和要求時(shí)，應(yīng)寫明上述人員的全名。內(nèi)容包括如下： （1）根據(jù)病情需要有針對(duì)性地記錄病人四測(cè)、自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便情況； ,（2）病情變化、癥狀、體征的改變或有新的發(fā)現(xiàn)；（3）各種診療操作的記錄

74、：如胸腔、腹腔、骨髓、腰椎、后穹隆穿刺等；（4）各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，以及對(duì)這些結(jié)果的綜合分析，判斷并結(jié)合臨床進(jìn)行評(píng)價(jià)；注：特殊治療、手術(shù)穿刺、如腹腔或關(guān)節(jié)內(nèi)、鞘內(nèi)注射藥物、化療藥物的用法、用量、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)應(yīng)特別記錄。,（5）對(duì)臨床診斷的補(bǔ)充或修正臨床診斷的依據(jù)；（6）上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析和診治意見；（7）用藥理由及反應(yīng)，治療情況及效果，醫(yī)囑變更及其理由；（8）?？茣?huì)診意見；（9）家屬及有關(guān)人員向醫(yī)師反映病人的情況及提出的希望和意見，醫(yī)師

75、向患者或家屬介紹有關(guān)病人病情的診療建議及談話記錄等，并由患者或患者委托代理人簽名。 對(duì)于沒有另頁(yè)表格要求的就簽在病歷上。,注：有人說(shuō)，病程記錄沒有什么可記的，有的就記精神、飲食、睡眠流水帳，其實(shí)我們很多的輔助檢查、化驗(yàn)檢查復(fù)查結(jié)果、手術(shù)后切口情況、胃腸功能恢復(fù)情況均未記錄，即便有記錄，也不作療效分析、化驗(yàn)診斷分析、治療用藥的副作用等等。,3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷當(dāng)前治療措施療

76、效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診,斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房原則上每日一次，記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對(duì)病人近日病情的分析，對(duì)診療方案更改意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師每周查房1-2次。記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病

77、情的全面分析、對(duì)疑難病例作出確診及提出合理的治療方案。,注：本次規(guī)范了上級(jí)醫(yī)師查房的時(shí)間、次數(shù)均做出明確的要求。下級(jí)醫(yī)師記錄的上級(jí)醫(yī)師查房錄上級(jí)醫(yī)師應(yīng)修改簽名。督導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師的診療計(jì)劃。未盡到督導(dǎo)責(zé)任出現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)負(fù)連帶責(zé)任。,4、疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)