傅健醫(yī)生講述重癥肌無(wú)力與周期性癱瘓區(qū)別

1、重癥肌無(wú)力與周期性癱瘓區(qū)別,,肌 肉 疾 病,通常是指骨骼肌(橫紋肌)疾病.骨骼肌由肌纖維(肌細(xì)胞)組成.肌纖維內(nèi)含肌漿,肌漿內(nèi)有肌原纖維等.肌原纖維由含收縮蛋白和調(diào)節(jié)蛋白的粗、 細(xì)肌絲組成,粗肌絲含肌球蛋白,細(xì)肌絲含肌動(dòng)蛋白,均為收縮蛋白.調(diào)節(jié)蛋白包括原肌球蛋白 肌鈣蛋白和伴肌動(dòng)蛋白.在鈣離子作用下,收縮蛋白與調(diào)節(jié)蛋白完成肌肉收縮和舒張,所需能量來(lái)自ATP,由線粒體氧化代謝提供.,周 期 性 癱 瘓,是以反復(fù)弛緩性肌無(wú)力或麻痹

2、發(fā)作為特點(diǎn)的一組疾病,發(fā)病時(shí)可伴血鉀水平異常.臨床分三型,低鉀型(最多見) 、 高鉀型 、正常血鉀型.,病 因 及 發(fā) 病 機(jī) 制,低鉀型周期性癱瘓(Hopp)是常染色體顯性遺傳鈣通道病,可為家族性,部分Hopp病例與甲狀腺功能亢進(jìn)有關(guān),稱為甲亢性周期性癱瘓.離子通道病是離子通道功能異常導(dǎo)致的疾病,主要侵及神經(jīng)和肌肉系統(tǒng),心臟和腎臟也可受累. Hopp是骨骼肌鈣通道病,高血鉀型和正常血鉀型周期性癱瘓屬于骨骼肌鈉通道病.,臨 床 表

3、 現(xiàn),多在20~40歲發(fā)病,男性較多,隨年齡增長(zhǎng)發(fā)作次數(shù)減少.多在夜晚或晨性時(shí)發(fā)作,四肢對(duì)稱性軟癱,近端較重,肌張力減低,肌反射減弱或消失.發(fā)作期可伴心率緩慢 室性期前收縮等.發(fā)作持續(xù)6~24小時(shí)或者1~2天,發(fā)作間期正常,發(fā)作頻率不等.,臨 床 表 現(xiàn),飽餐(尤其過量碳水化合物) 酗灑 、過勞和創(chuàng)傷,注射胰島素、 皮質(zhì)類固醇、 大量輸入葡萄糖等可為誘因.,臨 床 表 現(xiàn),甲亢性周期性癱瘓?jiān)谖覈?guó)多見,本病發(fā)作與甲亢的嚴(yán)重程

4、度無(wú)關(guān),心律失常較多,檢查甲狀腺功能可確診.,臨 床 表 現(xiàn),散發(fā)性病例發(fā)作期血清鉀一般降至3.5mmol/l以下,尿鉀也減少,血鈉可升高;ECG可呈低鉀改變.EMG電位幅度降低或消失,嚴(yán)重者電刺激無(wú)反應(yīng),診 斷 及 鑒 別 診 斷,,診 斷,概括反復(fù)發(fā)作 突發(fā)弛緩性癱瘓病史及體征,血清鉀降低,補(bǔ)鉀治療有效等可確診.,鑒 別 診 斷,需排除其它疾病如原發(fā)性醛固酮增多癥 、腎小管酸中毒、 應(yīng)用噻嗪類利尿劑和皮質(zhì)類固醇等引起的反

5、復(fù)低鉀血癥,以及需與胃腸道疾病引起鉀離子大量喪失 、格林-巴利綜合征、 癔癥性癱瘓等鑒別.,鑒 別 診 斷,高血鉀型周期性癱瘓(Hypp):罕見,常染色體顯性遺傳,10歲前發(fā)病,發(fā)作持續(xù)時(shí)間短,程度輕,發(fā)作時(shí)血鉀高于正常水平.,鑒 別 診 斷,正常血鉀型周期性癱瘓:常染色體顯性遺傳或遺傳方式未定,罕見.多在10歲前發(fā)病,主要表現(xiàn)發(fā)作性肌無(wú)力,發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)(10天以上),血清鉀正常,大量生理鹽水靜脈滴注可使癱瘓恢復(fù).,多發(fā)性肌炎,四肢近

6、端較重,持續(xù)性肌無(wú)力 肌痛 肌萎縮.血清酶 血沉 血清蛋白 肌電圖 肌活檢.,甲狀腺中毒性肌病,四肢近端較重,持續(xù)性肌無(wú)力 肌萎縮 體重減輕 多汗甲狀腺功能 肌電圖 肌活檢,重癥肌無(wú)力,顏面(尤其眼肌) 四肢和軀干肌無(wú)力,反復(fù)運(yùn)動(dòng)加重,易疲勞抗膽堿酯酶劑試驗(yàn) 誘發(fā)試驗(yàn) 誘發(fā)肌電圖,糖尿病性神經(jīng)病,感覺障礙 持續(xù)性肌無(wú)力尿糖 血糖 葡萄糖耐量試驗(yàn) 肌電圖,癲癇,突然的一過性活動(dòng)停止 瞬間的意識(shí)喪失 發(fā)作時(shí)間短(2~30秒)腦電圖

7、,手足搐搦癥,有抽搐性強(qiáng)直性肌痙攣 輕癥時(shí)肌無(wú)力和疲勞感血清鈣 鎂 血液PH,發(fā)作性睡病,睡眠發(fā)作與全身無(wú)力,癔病性癱瘓,四肢癱瘓,特別是下肢,多為兩側(cè)或一側(cè),低血鉀性壞死性肌病,一過性四肢癱瘓,持續(xù)時(shí)間為7~8周,血清酶上升血清酶(CPK等) 肌活檢,治 療,Hopp發(fā)作時(shí)可口服10%氯化鉀或10%枸櫞酸鉀20~50ml,24小時(shí)內(nèi)分次口服,總量為10克,病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量;重癥病例靜脈滴注10%氯化鉀,并口服補(bǔ)鉀.,治

8、 療,預(yù)防可采用高鉀低鈉飲食和口服補(bǔ)鉀,平時(shí)少量多餐,避免過飽,受寒,酗酒及過勞等.甲亢性周期性癱瘓積極治療甲亢可預(yù)防發(fā)作.,神經(jīng)-肌肉接頭疾病,是一組神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙疾病。運(yùn)動(dòng)單位是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及其支配纖維合稱。突觸組成：突觸前膜（神經(jīng)末梢）、突觸間隙、突觸后膜（肌膜）。,神經(jīng)-肌肉接頭疾病,電沖動(dòng)→神經(jīng)軸突→突觸前膜→鈣離子內(nèi)流→Ach釋放入突觸間隙→與AchR結(jié)合（突觸后膜）→肌肉的收縮。障礙時(shí)出現(xiàn)波動(dòng)性肌無(wú)力

9、和易疲勞，活動(dòng)后明顯加重。,重 癥 肌 無(wú) 力,是AchR-Ab介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴及補(bǔ)體參與的神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病。特點(diǎn)：部分性或全身性骨骼肌易疲勞，呈波動(dòng)性肌無(wú)力，具有活動(dòng)后加重、休息后減輕和晨輕暮重等特點(diǎn)。,病 因 及 病 理,AchR抗原加福氏完全佐劑免疫Lewis大鼠可制成實(shí)驗(yàn)性自身免疫性重癥肌無(wú)力(EAMG)動(dòng)物模型.,病 因 及 病 理,10%~15%的MG患者合并胸腺瘤,約70%胸腺增生.胸腺是T細(xì)胞

10、成熟場(chǎng)所,T細(xì)胞可介導(dǎo)自身免疫反應(yīng).胸腺中肌樣細(xì)胞具有橫紋及AchR,推出在特異性遺傳素質(zhì)個(gè)體,病毒感染胸腺使肌樣細(xì)胞表面AchR構(gòu)型發(fā)生變化,刺激機(jī)體T細(xì)胞及B細(xì)胞免疫應(yīng)答,產(chǎn)生AchR-Ab.MG患者常合并甲亢,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫病.,病 因 及 病 理,HLA-B8,-DR3,-DQB1基因頻率較高,提示可能與遺傳因素有關(guān),病 因 及 病 理,肌肉可見小壞死灶和淋巴細(xì)胞聚集,神經(jīng)-肌肉接頭(NMJ)病變明顯,

11、突觸后膜皺褶喪失或減少,突觸間隙加寬.,臨 床 表 現(xiàn),本病特征表現(xiàn)是部分或全身骨骼肌易疲勞,波動(dòng)性肌無(wú)力,活動(dòng)后加重,休息后減輕.女性多40歲前發(fā)病,常有胸腺增生,男性多中年后發(fā)病,易患胸腺瘤,10歲前發(fā)病約占10%,誘因?yàn)楦腥?疲勞和妊娠等.,臨 床 表 現(xiàn),起病隱襲,首發(fā)癥狀為眼外肌麻痹,常見上瞼下垂及復(fù)視,瞳孔正常.常局限某組肌肉受累,延髓肌受累飲水嗆,連續(xù)咀嚼和吞咽困難,頸肌受累抬頭困難,肌無(wú)力上肢重于下肢,近端重

12、于遠(yuǎn)端,重癥出現(xiàn)呼吸肌麻痹(肌無(wú)力危象),可因呼吸衰竭或繼發(fā)感染死亡.心肌偶可受累,平滑肌,膀胱括約肌不受累;疲勞試驗(yàn)可見受累肌肉重復(fù)活動(dòng)后肌無(wú)力明顯加重.,臨 床 表 現(xiàn),輔助檢查: ⑴胸部CT可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤,40歲以上患者常見;⑵約80%的MG患者出現(xiàn)特異性EMG異常,如尺神經(jīng)(小指展肌),腋神經(jīng)(三角肌)或面神經(jīng)(眼輪匝肌)低頻神經(jīng)重復(fù)電刺激(2～3Hz和5Hz)為陽(yáng)性反應(yīng)(動(dòng)作電位波幅遞減10%以上);單纖維肌電圖顯示顫抖增

13、寬或阻滯;,臨 床 表 現(xiàn),⑶85%-90%的全身型患者AchR-Ab陽(yáng)性,Ab滴度可與臨床不一致;⑷抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn):新斯的明試驗(yàn):1-2mg肌注,20分鐘后肌力改善,持續(xù)2小時(shí)為陽(yáng)性;騰喜龍?jiān)囼?yàn):10mg用注射用水稀釋至1ml,先靜脈注射2mg,用15秒靜注3mg,再用15秒靜注5mg;30秒內(nèi)肌力改善,持續(xù)數(shù)分鐘為陽(yáng)性;⑸疲勞試驗(yàn):受累肌肉重復(fù)活動(dòng)后肌無(wú)力明顯加重.,Osserman臨床分型,Ⅰ型:眼肌型(15%-20%)

14、,僅眼肌受累.ⅡA型:輕度全身型(30%),進(jìn)展緩慢,無(wú)危象,可合并眼肌受累,對(duì)藥物敏感.ⅡB型:中度全身型(25%),骨骼肌和延髓肌嚴(yán)重受累,無(wú)危象,藥物敏感性欠佳,Osserman臨床分型,Ⅲ:重癥急進(jìn)型(15%),癥狀危重,進(jìn)展聲速,數(shù)周至數(shù)月內(nèi)達(dá)到高峰,胸腺瘤高發(fā).可發(fā)生危象,藥效差,常需氣管切開或輔助呼吸,死亡率高.Ⅳ型:遲發(fā)重癥型(10%),癥狀同Ⅲ型,從Ⅰ類發(fā)展為ⅡA ⅡB型,經(jīng)過二年以上的進(jìn)展逐漸發(fā)展而來(lái).,診斷及

15、鑒別診斷,診斷 根據(jù)病變侵犯骨骼肌、 癥狀波動(dòng)性及晨輕暮重臨床特點(diǎn),疲勞試驗(yàn)、 藥物試驗(yàn) 、AchR-Ab滴度增高及神經(jīng)重復(fù)電刺激檢查等.鑒別診斷 主要與Lambert-Eaton綜合征鑒別,見下表,,MG Lambert-Eaton綜合征鑒別病變性質(zhì)及部位 自身免疫病，突觸后膜AChR病變導(dǎo) 自身免疫病，累及膽堿能突

16、 致NMJ傳遞障礙 觸前膜電壓依賴性鈣通道患者性別 女性居多 男性居多伴發(fā)疾病 其他自身免疫病 癌癥，如肺癌臨床特點(diǎn) 眼外肌 、延髓肌受累，全身骨骼肌波 四肢肌無(wú)力為主，下肢癥狀

17、 動(dòng)性肌無(wú)力，活動(dòng)后加重、休息后減輕 重，腦神經(jīng)支配肌不受累 晨輕暮重。 或輕疲勞試 （+） 短暫用力后肌力增強(qiáng)、持續(xù)

18、 收縮后 又呈病態(tài) 疲勞是特 征性表現(xiàn)Tensilon試驗(yàn) （+）

19、 可呈（+），但不明顯低頻、高頻重 波幅均降低，低頻更明顯 低頻使波幅度降低，高頻可使波復(fù)電刺激 幅增高血清 AChR-Ab 增高 不增高水平,治 療,

20、對(duì)癥治療可用抗膽堿酯酶藥:吡啶斯的明.注意不良反應(yīng).病因治療 :皮質(zhì)類因醇,免疫抑制劑,血漿置換,免疫球蛋白,胸腺切除.,重癥肌無(wú)力危象,危象是MG患者急驟發(fā)生呼吸肌和延髓肌嚴(yán)重?zé)o力,以致不能維持換氣功能,不及時(shí)搶救可危及生命,是MG常見死因.,臨床類型及鑒別,肌無(wú)力危象:最常見(發(fā)生率約1%),MG病情加重,抗膽堿酯酶藥量不足或各種誘因所致.膽堿能危象:抗膽堿酯酶藥過量導(dǎo)致肌無(wú)力加重,出現(xiàn)肌束震顫等.反拗現(xiàn)象:患者對(duì)抗膽堿酯酶藥