肘部骨折脫位康復(fù)

1、2012-4-5,肘部骨折脫位-----康復(fù),四川大學(xué) 華西醫(yī)院 丁明甫TEL：138 8192 5691 189 8060 1619 Email：dingbrett@163.com,2012-4-5,解剖概述,肘關(guān)節(jié)：肱骨遠(yuǎn)端、尺骨鷹嘴、橈骨小頭。三個(gè)關(guān)節(jié)：肱尺、肱橈、尺橈近側(cè)關(guān)節(jié)（復(fù)合關(guān)節(jié)）關(guān)節(jié)囊：薄弱，對損傷反應(yīng)極度敏感。橈骨小頭與內(nèi)側(cè)和外側(cè)韌帶對肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起重要作用，防止其脫位。因?yàn)橹怅P(guān)節(jié)和諧

2、性高（限制多）、關(guān)節(jié)聯(lián)結(jié)多、關(guān)節(jié)囊與韌帶肌肉的關(guān)系密切，肘部特別容易攣縮和僵硬。,2012-4-5,肘關(guān)節(jié)囊,,2012-4-5,肘關(guān)節(jié)側(cè)面觀剖面圖,,2012-4-5,,（二）后群肱三頭?。荷熘怅P(guān)節(jié)，長頭尚可使上臂后伸和內(nèi)收。,二、臂肌,2012-4-5,尺橈骨,,2012-4-5,,2012-4-5,,2012-4-5,,2012-4-5,,2012-4-5,,2012-4-5,,2012-4-5,,2012-4-5,,2012-

3、4-5,,2012-4-5,,2012-4-5,,2012-4-5,,2012-4-5,臨床概述,單一骨的單純骨折、多發(fā)的骨折和脫位。常合并軟組織損傷、包括韌帶、肌肉、神經(jīng)。肘部骨折占全部骨折的7%，肱骨遠(yuǎn)端骨折占肘部骨折的1/3。橈骨小頭骨折或橈骨頸骨折占肘部骨折的33%。橈骨小頭或橈骨頸骨折：發(fā)生在前臂旋前，肘部屈曲大于20度時(shí)，軸向負(fù)荷所致。橈骨小頭骨折常合并韌帶損傷。,2012-4-5,臨床概述,當(dāng)橈骨小頭骨折合并骨間膜

4、斷裂時(shí)，造成下尺橈關(guān)節(jié)脫位，稱為Essex-Lopresti損傷。尺骨鷹嘴骨折占肘部骨折的20%，是由局部的直接撞擊或肘部過伸造成的。橈骨小頭脫位合并尺骨骨折時(shí)，稱為Monteggia骨折。尺骨近端其他常見的骨折部位是尺骨冠突骨折。,2012-4-5,康復(fù)概述,總目標(biāo)：恢復(fù)運(yùn)動和力量，實(shí)現(xiàn)最佳功能，同時(shí)保護(hù)受損和修復(fù)的結(jié)構(gòu)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。最大的挑戰(zhàn)：如何平衡關(guān)節(jié)的活動和骨折的穩(wěn)定。在安全的范圍內(nèi)ROM的鍛煉宜盡早開始。,201

5、2-4-5,術(shù)后第一階段 炎癥/保護(hù)（0-7天）,夾板固定在第一階段，治療的重點(diǎn)是保護(hù)修復(fù)后或受損的結(jié)構(gòu)。愈合中的結(jié)構(gòu)用支架、管型或特制的熱塑夾板固定，以保持對位和預(yù)防畸形發(fā)生。術(shù)后需要使用夾板2-8周，根據(jù)穩(wěn)定性和損傷的嚴(yán)重程度。,2012-4-5,術(shù)后第一階段 炎癥/保護(hù)（0-7天）,夾板固定位置和角度：根據(jù)骨折的類型。肱骨遠(yuǎn)端骨折固定在屈肘90度，前臂中立位；尺骨鷹嘴骨折和尺骨近端骨折固定在屈肘60-75度，前

6、臂中立位，腕關(guān)節(jié)輕度背伸；復(fù)雜的橈骨小頭骨折/脫位和橈骨小頭移植可固定在屈肘120度，以穩(wěn)定橈骨小頭。,2012-4-5,術(shù)后第一階段 炎癥/保護(hù)（0-7天）,運(yùn)動主動活動和輔助主動活動的ROM鍛煉在骨折穩(wěn)定或通過內(nèi)固定達(dá)到骨質(zhì)愈合后即刻開始；夾板可以取下，每天活動3-4次；如果內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，術(shù)后12天內(nèi)指導(dǎo)患者在安全和可以忍受的情況下進(jìn)行肘關(guān)節(jié)ROM功能鍛煉；如果認(rèn)為內(nèi)固定或關(guān)節(jié)穩(wěn)定，可以開始早期的保護(hù)性運(yùn)動（仰臥頭上位：

7、仰臥，肩前屈90度，前臂保持旋前，前臂放在額頭，進(jìn)行輕柔的輔助主動旋前旋后活動。第二項(xiàng)：仰臥頭上位，肩前屈90度，屈肘90或更多。進(jìn)行可耐受的輕柔、主動和輔助主動肘關(guān)節(jié)充分屈曲練習(xí)和不超過30度位的伸肘練習(xí)）內(nèi)固定和關(guān)節(jié)不夠穩(wěn)定，這個(gè)過程要推遲。,2012-4-5,術(shù)后第一階段 炎癥/保護(hù)（0-7天）,運(yùn)動將毛巾墊在肩部靠在墻上進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的伸屈活動。如果可能，在肘關(guān)節(jié)屈曲90度的狀態(tài)下，進(jìn)行前臂的ROM功能鍛煉（旋前旋后）。

8、進(jìn)行肩、腕和前臂的ROM鍛煉，同時(shí)主動或被動牽拉活動前臂的伸屈肌肉，防止肌肉攣縮。進(jìn)行肌腱滑動練習(xí)，防止肌腱攣縮和關(guān)節(jié)僵硬。,2012-4-5,術(shù)后第一階段 炎癥/保護(hù)（0-7天）,注意事項(xiàng)橈骨小頭骨折脫位在伸肘、前臂旋后位最不穩(wěn)定。伸肘至75度時(shí)進(jìn)展緩慢，因?yàn)榇藭r(shí)肘關(guān)節(jié)是最穩(wěn)定的。尺骨鷹嘴骨折是不穩(wěn)定的，屈肘不能超過90度，直至骨折愈合。骨折合并三頭肌斷裂或撕脫要遵循肌腱愈合的原則。前三周避免牽拉修復(fù)的肌腱，主動伸肘、主

9、動屈肘超過90度、被動屈肘超過90度都是不恰當(dāng)?shù)摹Ｊ中g(shù)的并發(fā)癥有再脫位和內(nèi)固定失敗。,2012-4-5,術(shù)后第二階段 纖維形成/骨折穩(wěn)定（2-56天）,如果骨折和關(guān)節(jié)達(dá)到穩(wěn)定，第二階段的治療可以盡早開始，甚至在第一天開始。,2012-4-5,術(shù)后第二階段 纖維形成/骨折穩(wěn)定（2-56天）,夾板這一階段的早期，在進(jìn)行鍛煉和輕度功能性活動時(shí)，保護(hù)性夾板經(jīng)常要取下。到本階段的最后，逐漸脫離夾板，只在睡覺時(shí)保護(hù)性使用。夾板通常在術(shù)

10、后第6周時(shí)拆除。,2012-4-5,術(shù)后第二階段 纖維形成/骨折穩(wěn)定（2-56天）,運(yùn)動在纖維形成期，對愈合中的組織在控制下施壓最有效。其目的是達(dá)到肘關(guān)節(jié)最大的主被動活動范圍。當(dāng)早期出現(xiàn)明顯的僵硬時(shí)，經(jīng)醫(yī)生許可考慮采用靜態(tài)進(jìn)展型夾板。關(guān)節(jié)僵硬的早期可用系列靜態(tài)或進(jìn)展型靜態(tài)肘部可動夾板進(jìn)行治療。這一階段進(jìn)行夾板固定時(shí)，將關(guān)節(jié)固定在主動活動的最大范圍，以便長時(shí)間拉伸。,2012-4-5,術(shù)后第二階段 纖維形成/骨折穩(wěn)定（2-

11、56天）,運(yùn)動被動最大范圍拉伸推遲到第3期以避免炎癥反應(yīng)。開始治療時(shí)先對前臂濕熱敷一段時(shí)間，隨后對肘關(guān)節(jié)的屈肌、伸肌和前臂肌間室進(jìn)行牽拉。用力要穩(wěn)定且時(shí)間要長，以恢復(fù)組織的長度。對不適部位進(jìn)行被動牽拉。在多次重復(fù)中強(qiáng)調(diào)達(dá)到最后活動范圍所需的時(shí)間。任何時(shí)候都不要強(qiáng)迫活動。強(qiáng)迫活動會損傷組織或引發(fā)炎癥反應(yīng)。,2012-4-5,術(shù)后第二階段 纖維形成/骨折穩(wěn)定（2-56天）,預(yù)防措施橈骨小頭骨折/脫位應(yīng)避免同時(shí)的伸肘和旋后。關(guān)

12、節(jié)變得更加穩(wěn)定時(shí)可逐漸加大伸肘。在外出副韌帶受累的病例進(jìn)行肘關(guān)節(jié)ROM鍛煉時(shí)，肩關(guān)節(jié)應(yīng)輕度旋后，以避免對愈合韌帶施加應(yīng)力。對于尺骨鷹嘴骨折同時(shí)行三頭肌修復(fù)的病例，應(yīng)避免過度屈肘。,2012-4-5,術(shù)后第二階段 纖維形成/骨折穩(wěn)定（2-56天）,注意事項(xiàng)在最大活動范圍劇烈疼痛感到難以達(dá)到最終位置，提示異位骨形成，應(yīng)由外科醫(yī)生重新評估。遵守和承諾家庭康復(fù)計(jì)劃至關(guān)重要。有時(shí)損傷嚴(yán)重，僵硬不可避免。告知可手術(shù)改善，告知功能還會

13、降低到什么程度。,2012-4-5,術(shù)后第三階段 瘢痕成熟/骨折愈合（57-180天）,本階段的首要目標(biāo)是：達(dá)到最大的ROM，增加肌力和耐力，恢復(fù)正常的活動。不再需要限制活動。如果關(guān)節(jié)持續(xù)僵硬，可使用靜態(tài)可調(diào)夾板牽拉關(guān)節(jié)囊、活動軟組織和關(guān)節(jié)，同時(shí)增加牽引負(fù)荷。,2012-4-5,術(shù)后第三階段 瘢痕成熟/骨折愈合（57-180天）,當(dāng)骨折愈合穩(wěn)定且軟組織復(fù)原后，可開始分等級肌力練習(xí)。等長訓(xùn)練可逐步過渡到抗阻力練習(xí)。本期完

14、成功能再訓(xùn)練和工作適應(yīng)訓(xùn)練。,2012-4-5,術(shù)后第三階段 瘢痕成熟/骨折愈合（57-180天）,注意事項(xiàng)肘部骨折的并發(fā)癥：反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良、異位骨化、骨連接不正、骨不連，神經(jīng)壓迫，屈曲或伸直攣縮和關(guān)節(jié)僵硬。,2012-4-5,肱骨外髁骨折,5-10歲兒童。不穩(wěn)定。手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定，夾板外固定。術(shù)后第一天：握拳、伸指、分合指、對指、對掌。術(shù)后第二天：增加腕屈伸。術(shù)后第五天：增加聳肩；站立位主動肩前后、左右擺動；肱二

15、頭肌靜力性收縮。,2012-4-5,肱骨外髁骨折,術(shù)后第二周：增加肩主動屈伸、內(nèi)收、外展，并逐日增加主動運(yùn)動的幅度，做肱三頭肌靜力性收縮。術(shù)后第三周：去除外固定，若尚需繼續(xù)外固定的要每日定時(shí)取下外固定，做肘關(guān)節(jié)不負(fù)重的屈伸練習(xí)。去除石膏托后應(yīng)增加下列練習(xí)：主動肘屈伸練習(xí)、助力肘屈伸練習(xí)，肱二頭肌抗阻力訓(xùn)練，肘屈曲牽引。,2012-4-5,肱骨外髁骨折,1周后增加：主動和加助力的前臂內(nèi)旋、外旋練習(xí)。肱三頭肌抗阻練習(xí)。肘關(guān)節(jié)伸展?fàn)?/p>

16、引。第3周增加：前臂內(nèi)旋與外旋的抗阻力練習(xí)。前臂有內(nèi)外旋障礙時(shí)可做前臂內(nèi)旋和外旋牽引。,2012-4-5,肱骨髁間骨折,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。同肱骨髁上骨折康復(fù)類似。術(shù)后第3周應(yīng)每天定時(shí)取下外固定，用手托住肘與前臂，使運(yùn)動時(shí)患肢不承受重力負(fù)荷，小心地進(jìn)行肘屈伸主動練習(xí)，動作幅度和重復(fù)次數(shù)要逐日增加，以不引起移位與疼痛為前提。每次練習(xí)后再做固定。,2012-4-5,肱骨內(nèi)上髁骨折,同肱骨髁上骨折康復(fù)類似。肌力練習(xí)先著重肱三頭肌，早起肱二

17、頭肌肌力練習(xí)要慎重。,2012-4-5,肘關(guān)節(jié)脫位,術(shù)后第二天開始手與肩的主動運(yùn)動。第二周增加指與肩的抗阻力練習(xí)，腕屈伸的靜力性收縮練習(xí)，肱二頭肌靜力性收縮練習(xí)。去除外固定后增加：肘屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)的主動運(yùn)動。腕屈伸抗阻。肱二頭肌抗阻。去除固定后開始做：前臂旋轉(zhuǎn)抗阻，開始做肱三頭肌抗阻，肘屈伸和旋轉(zhuǎn)的自助練習(xí)。肘屈伸和旋轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)活動范圍牽引。快速用力的強(qiáng)力活動和引起疼痛的被動運(yùn)動是不適用于肘關(guān)節(jié)脫位的，因可能增加關(guān)節(jié)僵硬，產(chǎn)生骨化

18、性肌炎的惡果。,2012-4-5,尺骨鷹嘴骨折和尺骨冠突骨折,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常伴肘關(guān)節(jié)脫位。參照肱骨髁間骨折。,2012-4-5,橈骨頭骨折,防治前臂旋轉(zhuǎn)障礙和肘屈伸障礙。經(jīng)骨科處理后第二天開始肩部擺動運(yùn)動。第四天開始，增加肩部主動運(yùn)動和主動握伸拳，肱三頭肌等長收縮?；謴?fù)期做肘關(guān)節(jié)屈伸和腕關(guān)節(jié)的主動運(yùn)動，肱三頭肌抗阻?；謴?fù)期第四天開始增加前臂旋轉(zhuǎn)主動練習(xí)，肱二頭肌抗阻，屈伸肘的關(guān)節(jié)牽引。第八天增加前臂旋轉(zhuǎn)的抗阻和前臂旋轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)牽